Прогноз.

 

Прогноз для жизни – благоприятный, при адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.

Прогноз для выздоровления – не благоприятный.

Прогноз для трудоспособности – не благоприятный, трудоспособность утрачена.

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

 

Эпикриз.

 

Больная Распопова Зинаида Михайловна, 65 лет, 21.04.2009 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение УОКГВВ в плановом порядке.

Жалобы, предъявляемые при поступлении:одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психо-эмоциональной нагрузкой,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.

Краткий анамнез: Впервые отметила повышение давления в 2003 году(в 59 лет). Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст.при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.

Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

ЧД - 18. АД – 160/90 мм.рт.ст. Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.

ЧСС – 68/мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.

На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов (данных УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, был поставлен диагноз:

Основной:гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения 3 ф. к.

Осложнения:ХСН2 ФК,2А стадия

Сопутствующий: ГЭРБ 1 ст, недостаточность кардии. Ожирение.

 

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК:сильно повышенная СОЭ, повышение свертываемости крови.

Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная.Признаки гипертрофии левого желудочкаИзменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка

Эхокардиография:

Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.

 

ФГДС:рефлюкс-эзофагит 1 ст,недостаточность кардии.Атрофический гастрит

Консультации специалистов:

Окулист:без патологий

 

В соответствии с поставленным диагнозом назначено:

Лечение:

Медикаментозное (верапамил,эналаприл, аспирин,омепразол).

Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое - ЛФК).

Результаты проведенного лечения:

Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 140/80 мм.рт.ст.

 

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.

Рекомендации:

Эналаприл 10мг по 1таб 2 раза в день.

Аспирин 0,5 г ¼ таб. после обеда

Верапамил 0,08 по 1 тб 3 р. В день

Омепразол 200 мг по 1 тб 1 раз в день перед едой