ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физические данные

Оценка состояния: средней тяжести.

Оценка сознания: ясное.

Положение в постели: активное.

Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние.

Нарушение речи: нет.

Телосложение: правильное.

Рост 171. Вес 92.

Тип конституции: нормстенический.

Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, лимфатическая система

Состояние кожи:

— цвет: бледные.

—тургор: снижен;

—влажность: сниженная;

—сыпь нет;

—пролежни нет;

—дефекты нет.

Видимые слизистые:

—цвет: бледные с цианотическим оттенком;

—влажность: сухие;

— сыпь нет.

Жировая клетчатка:

—наличие отеков: нет;

Религиозный статус: христианин,

Костно-мышечная система

Скелет:

—деформация: нет;

—деформация позвоночника: нет;

Суставы:

—деформация: нет;

Тонус мышц: нормальный.

Мышечная сила: достаточная.

. Дыхательная система

Дыхание через нос: свободное.

Перкуссия придаточных пазух: безболезненна.

Изменение голоса: нет.

ЧДД 18 в мин.

Характер одышки: смешанная.

Характер дыхания: глубокое.

Окружность грудной клетки:

—В покое 101 см; на вдохе 103 см; на выдохе 97 см;

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система

Наличие видимых извитых височных артерий: нет.

Наличие расширенных вен голени: нет.

Пульс:

—частота: 78 в мин;

—симметричность: ритмичный

наполнение: хорошее.

Артериальное давление на обеих руках: правой 120/80, левой

120/80 мм/рт. ст.

Область сердца: не изменена.

Видимая пульсация: нет.

Аускультация:

—тоны: ясные.

—сердцебиение: ритмичное.

Система пищеварения

Слизистые полости рта: Бледные.

—влажность: сухие.

—высыпания: нет.

Зубы: в санации не нуждается.

Живот:

—участвует в акте дыхания: равномерно;

—симметричный

—наличие расширенных вен передней брюшной стенки: нет;

—увеличение в объеме: нет.

Поверхностная пальпация: болезненна.

Симптомы раздражения брюшины: есть.

Мочевыделительная система

Поколачивание по поясничной области; безболезненно.

Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы: нет.

Экзофтальм: нет.

Нервная система

Менингеальные знаки: нет.

Зрачковые рефлексы;

Нарушение походки: нет.

Чувствительность: сохранена.

Коор­динация движений:

— пальце-носовая проба: выполняет уверенно.

— проба Ромберга: устойчив;

— микроклимат, вызывающий ухудшение самочувствия: холодный.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА

Настроение: ровное.

Поведение: спокойное.

Интерес к познанию окружающего: сохранен.

Способность самостоятельно спланировать, осуществить и проконтро­лировать свой день: сохранена.

Жизненная активность: обычная.

Способность сосредоточить внимание: сохранена.

Легкость переключения внимания: присутствует.

Особенности внимания: нормальное.

Особенности восприятия:

— чувствительность к происходящему: обычная;

—искажение восприятия: отсутствует.

Особенности памяти:

—способность к запоминанию;

—способность к воспроизведению полученной информации:
сохранена.

Особенности мышления:

—вид мышления: конкретное..

Особенности сознания:

—нарушения ориентировки во времени: отсутствуют;

—нарушения в собственной личности: отсутствуют;

—нарушения в пространстве: отсутствуют.

Особенности эмоций:

—преобладание эмоционального настроя: положительного, отрица­тельного;

—неустойчивость эмоционального состояния: отсутствует.

— Особенности эмоционального реагирования: бурное проявление
эмоций, спокойное проявление, скупость эмоционального реагирования.

Волевая активность: сохранена, отсутствует, повышена, понижена. Двигательная активность: повышена, снижена, наличие суетливости, им­пульсивности, заторможенности.

Соблюдение этических социальных норм:

—принятие и выполнение общественно приемлемых норм поведения: да.

—Соблюдение режима отделения: да.

Особенности поведения пациента: уравновешен.

Особенности мотивационно-личностной сферы:

— стремление к выздоровлению: выражено.
Отношения с родственниками: хорошие.

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка

ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:

ОАК:

общий белок – 53

мочевина – 4,9

креатинин – 90

АЛТ – 32

АСТ – 22

Билирубин

Общий - 15,3

Прямой – 4,1

Не прямой – 11, 2

ОАМ:

Количество: 150 мл

цвет мочи: темно - желтая .

прозрачность: мутная

реакция: кислая

белок и гемоглобин: не обнаружены

Эзофагогастродуоденоскопицеское исследование: Аксиальная хиатальная грыжа 3 ст. Язва кордиального отдела в грыжевой полости в стадии рубцевания. Застойная гастропатия. Рубцовая деформация луковицы ДНК.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ:

1. Режим: Лечебно – охранительный

2. Диета: №1а; №1

3. Медикаментозное лечение:

- ранитидин 150мг – 2 р. В д.

- фимотидин 20мг – 2 р. В д.

- омепразол 20 мг – 2р. В д.

- гастростат 108мг – 5 р. В д. с едой

- метронидазол 250мг – 5 р. В д.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА	ЦЕЛИ УХОДА	ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Боли в эпигастрии.	Краткосрочная: пациент отметит стихание боль к концу 7- го дня. Долгосрочная: пациент не предъявит жалоб к моменту выписки.	Обучить пациента правилам приема назначенных лекарств, следить за регулярностью приема препаратов.
Изжога	Краткосрочная: пациент отметит стихание к концу 3- го дня. Долгосрочная: пациент не предъявит жалоб к моменту выписки.	Провести беседу с родственниками и пациентом о необходимости соблюдать диету.
Отрыжка, рвота	Краткосрочная: пациент отметит стихание к концу 3- го дня. Долгосрочная: пациент не предъявит жалоб к моменту выписки.	Обучить правильному уходу за полостью рта, обеспечить смену постельного нательного белья по мере загрязнения.
Общая слабость.	Краткосрочная: пациент отметит улучшение состояния к концу7- го дня. Долгосрочная: пациент не предъявит жалоб к моменту выписки.	Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, ЧСС и т.д.)

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ПАЦИЕНТОМ

ДАТА	ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА	ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА	ОЦЕНКА
	Боли в эпигастрии.	Обучить пациента правилам приема назначенных лекарств, следить за регулярностью приема препаратов.	Больной отмечает исчезновение болей Цель: достигнута.
	Изжога	Провести беседу с родственниками и пациентом о необходимости соблюдать диету.	Больной отмечает исчезновение изжоги, демонстрирует знание назначенной диеты Цель: достигнута.
	Отрыжка, рвота	Обучить правильному уходу за полостью рта, обеспечить смену постельного нательного белья по мере загрязнения.	Больной отмечает исчезновение отрыжки и рвотных позывов, демонстрирует знание по уходу за полостью рта Цель: достигнута
	Общая слабость.	Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, ЧСС и т.д.)	Больной отмечает улучшение состояния, Цель: достигнута

ВЫПИСАН: улучшение, без динамики