Status presens
Anamnesis vitea
Anamnesis morbi
Жалобы больного при поступлении
I. АНАМНЕЗ
Паспортная часть
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка III курса ПФ,
группы 2109
Кожеурова З.А.
Преподаватель: д.м.н., профессор
Бодрова Т.Н.
Томск – 2013 г.
Фамилия имя отчество больного: Г. Александр Иванович
Пол: мужской
Возраст:59 лет
Профессия и место работы: монтажник на стройке
Семейное положение: вдовец, имеет двух взрослых детей
Дата поступления:18.11.2013г.
Место жительства:пос. Кисловка Томская область
Дата поступления в клинику: 18.11.2013
Дата выписки из клиники:
Дата курации: 22.11.13 – 29.11.13
Диагноз направления: гипертоническая болезнь
Диагноз клинический:
Основной:Гипертоническая болезнь 2 степени, III стадии, рис 4.
Сопутствующие заболевания: нет.
Основные:
· Головная боль:
- тупая, ноющая боль
- преимущественно в левой височной доле
- иррадиировала в левое ухо
- интенсивность одинакова
- возникала боль без каких-либо видимых причин
- продолжалась полдня – день
- пациент для купирования ни каких препаратов не принимал
· Одышка:
- смешанного характера
- возникает при подъеме на 3 лестничных пролета
· Быстрая утомляемость
· «Мушки», черные пятна перед глазами, возникают редко
· Шум в ушах:
- возникает с появлением головной боли
Дополнительные:
· Нарушение сна: спал по 3-5 часов в сутки.
Пациент считает, что у него повышенное АД (160/105). При нагрузках возникает слабость и одышка смешанного характера, ухудшился сон, спал с 23.00 до 02.00 потом просыпался и не спал до утра. Пациент говорит, что эти жалобы возникли в феврале 2013 года на фоне стресса после смерти жены. В больницу не обращался, никакие препараты не принимал. Обратился в клиники СибГМУ 18.11.2013г., по совету дочери.
Было сделано УЗИ сердца, рентген грудной полости и ЭКГ.
Родился 24.01.1954г. в пос. Дзерджинского Томской области, c 1983года проживает в пос. Кисловка Томской области. Родился в полной благополучной семье вторым ребенком по счету. Возраст матери при рождении 37 лет. Разница в возрасте с братом 2 года. Рос и развивался в соответствии с возрастом, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Учился на «удовлетворительно» и «хорошо», посещал занятия физической культурой. Болел ли детскими болезнями пациент не помнит .Питается, как говорит пациент, хорошо. Жилищно-бытовые условия хорошие: отопление, канализация освещение в хорошем состоянии, плесени в доме нет. Одевается по сезону. Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко, примерно 2 раза в год. Прием наркотиков, психотропных веществ отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Профессионально – производственные условия: образование среднее, после школы отслужил в армии 2 года. После армии работал слесарем на заводе, как долго, пациент не помнит, потом на скорой помощи водителем. После работал строителем. Последние 14 лет работает монтажником. Работа связанна с металлом, бетоном. Условия труда: пыль, низкие температуры, сквозняк. Рабочий день нормирован.
Простудными заболеваниями болеет редко. В 1996 году была операция по поводу гайморита.
Семейный анамнез.
Причину смерти своих дедушек и бабушек не помнит. Мать умерла через 6 лет после инсульта, причину смерти не знает, но говорит, что он страдал сердечно – сосудистой патологией, какой именно не знает. Есть 2 ребенка-оба здоровы. Старший брат попадал в реанимацию, по какой причине не знает. Жена умерла в феврале 2013 г. Сифилис, туберкулез, онкологические, нервно – психические заболевания, болезни обмена у себя и ближайших родственников отрицает.
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: пассивное
Сознание: ясное
Поведение: адекватное
Температура тела: на момент осмотра 36.6
Пульс: 70
Давление:
Вес:96кг.
Рост:155 см.
ИМТ:
Тим дыхания:смешанный
Глубина и ритм дыхания:снижены
Соотношение вдоха и выдоха:1/1
Участие вспомогательных мышц: нет
Тип телосложения :гиперстенический.
Выражение лица: спокойное, осмысленное.
Кожа, слизистые оболочки, волосы, ногти: кожа естественной окраски, слегка темноватого оттенка, теплая, сухая. Тургор и эластичность в пределах сохранены в пределах нормы. Слизистые бледно-розового цвета, без сыпи у рубцов, чистые, влажные, блестящие, без изъязвлений. Ногти на кистях овальной формы, не ломкие, не деформированы, ровные, вида часовых стекол нет. Грибковых поражений нет.Волосы тонкие, не густые, их рост не нарушен, без алепеций.
Подкожно-жировой слой: чрезмерно развит. Отеков и уплотнений на момент осмотра не выявлено.
Мышечная система:тонус мышц сохранен, мышцы развиты умеренно, пальпация безболезненна.
Кости: костных деформаций нет, выражен поясничный лордоз, правосторонний сколиоз в грудном отделе.
Суставы:не деформированы, правильной формы, хорошо функционируют.
Лимфатические узлы:все группы лимфоузлов не увеличены, не уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.
Полость рта: язык не увеличен, розовой окраски, достаточно увлажнен, сосочковый слой выражен остаточно, налета нет. Десны розовой окраски, без каких-либо образований. Мягкое и твердое небо розовой окраски без геморрагий. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка: окраска кожных покровов обычная, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка эластична, ключицы находятся на одном уровне, над- и подключичные ямки слабо выражены. Грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол больше 90 градусов, дыхательные движения не в полном объеме.
Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках спереди, сзади и с боковых сторон
Перкуссия лёгких: перкуторный звук легочный, над симметричными участками передних, боковых, задних отделах легких одинаковый, гамма звучности над передними,
задними отделами , справа и с лева сохранена, звук становится – тише, выше и короче.
Топографическая перкуссия легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 cм | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На 1,5 см ниже VII шейного позвонка | На 1,5 см ниже VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренинга | 6 см | 6 см |
Нижнии границы легкого:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | V ребро | - |
| Средне - ключичная(сосковая) | VI ребро | - |
| Передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя аксилярная | VIII ребро | VIII межреберье |
| Задняя аксилярная | IX ребро | IX межреберье |
| Лопаточная | X ребро | X межреберье |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края на вдохе 4 см, на выдохе 4 см.
Аускультация легких:над поверхностью легких везде выслушивается везикулярное дыхание. Свойства везикулярного дыхания: напоминает звук «Ф» , вдох слышится на всей фаза вдоха, выдох на протяжении 1/3 фазы выдоха. Выдох тише чем вдох, выдох ниже чем вдох по тональности. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:при осмотре области сердца видимых патологий не обнаружено ( сердечного горба, видимых пульсаций шейных артерий и вен, расширение кожных вен в области сердца нет).
Пальпация:При пальпации сердцаверхушечный толчок плохо определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, ослаблен, диаметром 1 см. Толчок правого желудочка, дрожание, пульсация в области основания сердца, эпигастральная пульсация не определяются. В области сердца болевых точек не обнаружено.
Перкуссия сердца:
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | В 3 межреберье на 3,5 см вправо от края грудины | Левый край грудины на уровне 4го реберного хряща |
| Верхняя | Нижний край 3го межреберья слева от грудины | 3е межреберье слева от грудины |
| Левая | На 1 см кнаружи от средино - ключичной линии в 5 межреберье слева | Расположена на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости |
| Длинник | 16 см(норма 13,5) | |
| Поперечник | 14 см(норма 12,5) | |
| Ширина сосудистого пучка | 8 см |
Аускультация сердца:
Ритм сердца - не ритмичный
Тоны сердца приглушены. У пациента акцент II тона на аорте, на верхушке ослаблен I тон.
Характеристика I тона:
- оценивается на верхушки сердца,
- совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,
- при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.
Свойства I тона:
- I тон громче, чем II тон,
- I тон продолжительнее II тона,
- I тон ниже по тональности, чем II тон.
Характеристика II тона:
- оценивается на основании сердца,
- не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях,
- выслушивается после короткой паузы,
- в норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.
Свойства тона:
- II тон громче, чем I тон (на основании сердца),
- II тон короче I тона,
- II тон выше по тональности, чем I тон.
Патологических сердечных шумов и расщепление тонов не выявлено.
Исследование сосудов:
· Осмотр:видимой пульсации аорты, сонных артерий в яремной и подключичной ямках нет. Пульсации брюшной аорты, плечевой, локтевой, височной артерий не обнаружено. Расширенных вен нет.
· Пальпация лучевых артерий:пульс на обеих руках симметричен, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения , не ритмичны, частота 80 уд/мин, стенка сосуда эластичная, пульсовая волна правильная.
· Пальпация других артерий:височные, сонные, подключичные, локтевые, бедренные, тыльные артерии стопы. С обеих сторон симметричны, удовлетворительного наполнения, слабого напряжения.
· Аускультация:сонные, позвоночные, мезентериальные, почечные и бедренные артерии не выслушиваются.
· Осмотр вен шеи:в норме, пульс не выражен.
· Артериальное давление:на правой руке: систолическое – 125, диастолическое – 85, на левой руке: систолическое - 122, диастолическое – 80.