ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ (лекция N 24)
1. Классификация недостаточности кровообращения.
2. Показатели нарушения гемодинамики.
3. Нарушения ритмической деятельности сердца.
4. Аритмии с патологическим повышением возбудимости миокарда.
5. Нарушения проводимости миокарда - блокады.
6. Виды острой сердечной недостаточности.
7. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
8. Формы приспособления сердца при ХСН.
Важнейшим типовым понятием является недостаточность кровообращения - неспособность системы кровообращения обеспечить потребность органов и тканей кислородом и субстратами метаболизма.
Понятие патофизиология кровообращения включает в себя понятия сердечной и сосудистой недостаточности.
Недостаточность кровообращения.
/ \
сердечная недостаточность сосудистая недостаточность
/ \ / \
правожелу- левожелу- гипертензии гипотензии
дочковая дочковая / \ / \
/ \ / \ / \ / \
ост- хрони- ост- хрони- ост- хрони- ост- хрони-
рая ческая рая ческая рые ческие рые ческие
Сердечная недостаточность - патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей кровью, т.е. неспособностью перекачать всю поступающую к сердцу венозную кровь (в отличие от сосудистой недостаточности, которая проявляется недостатком притока к сердцу венозной крови).
Классификация сердечной недостаточности с учетом этиологического фактора:
1) миокардиально-обменная форма сердечной недостаточности при повреждении сердца токсическими продуктами, инфекционными и аллергическими факторами;
2) недостаточность сердечной деятельности от перегрузки, переутомления и развивающихся вторичных изменений;
3) смешанная - при сочетании факторов повреждения и перегрузки.
Сердечная недостаточность (СН) по остроте течения может быть острой и хронической, по месту развития - лево- и правожелудочковой. При левожелудочковой сердечной недостаточности возникает застой крови в малом круге кровообращения и может развиться отек легких, а при правожелудочковой недостаточности - застой крови в большом круге и может быть отек печени.
I. Показатели нарушения гемодинамики:
1) понижение МОС (особенно при острой СН);
2) понижение АД (МО х периферическое сопротивление);
3) уменьшение линейной или объемной скорости кровотока;
4) изменение ОЦК (при острой СН чаще уменьшение, при хронической - чаще увеличение);
5) для сердечной недостаточности специфично - повышение центрального венозного давления при правожелудочковой недостаточности.
П. Нарушение ритмической деятельности сердца.
Формы и механизмы аритмии.
Аритмии - (отсутствие ритма, неритмичность)- различные изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда, ведущие к нарушению нормальной координации сокращений различных участков миокарда или отделов сердца с резким учащением или урежением сердечных сокращений.
I. Аритмии, связанные с нарушением ритма сердечных сокращений:
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) атрио-вентрикулярная (АВ) аритмия.
1. Синусовая тахикардия- увеличение частоты сердечных сокра-щений более 90 в минуту у взрослых.
Различают физиологическую и патологическую тахикардию. Причиной патологической тахикардии могут быть экстракардиальные заболевания, различные поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) и другие заболевания организма: интоксикации, пороки сердца, инфаркт миокарда (ИМ), ревматизм.
2. Синусовая брадикардия(ваготония - меньше 60 в минуту) часто бывает следствием первичной слабости синусового узла, раздражения системы блуждающего нерва при травмах ЦНС, патологических процессов в средостении, раздражения блуждающего нерва при язвенной и желчно-каменной болезни, при действии ряда лекарственных препаратов, при патологических процессах в миокарде.
3. Синусовая аритмия- непостоянство ритма сердечных сокращений, связанное с колебаниями активности синусового узла - чередование тахи- и брадикардии - неблагоприятный показатель при тяжелом состоянии сердца - показатель истощения сердца.
4. Атриовентрикулярная аритмия (синдром слабости синусового узла) - вследствие тяжелых поражений миокарда функцию узла-производителя ритма берет АВУ (редкий ритм 30-40 мин, но с синхронизацией сокращения отделов сердца).
II.Аритмии, связанные с патологическим повышением возбудимости миокарда:
1) экстрасистолии;
2) пароксизмальная тахикардия;
3) мерцание предсердий и желудочков.
1. Экстрасистолия- нарушение ритма сердца с возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда не из физиологического источника сердечного ритма - предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые. Экстрасистолия может быть при всех болезнях сердца, интоксикациях, отравлениях, гипертиреозе, аллергии, гипертензии в малом круге кровообращения.
2. Пароксизмальная тахикардия- приступообразное учащение ЧСС, обусловленное патологической циркуляцией экстрасистолического возбуждения или патологически высокой активностью очага гетеротопного автоматизма в сердце. Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких дней, иногда недель, причем ЧСС во время приступа не меняется. По месту расположения эктопического очага автоматизма выделяют также 3 формы: предсердную, антриовентрикулярную и желудочковую.
3. Самая тяжелая форма - мерцание предсердий и желудочков- беспорядочные несинхронизированные сокращения миокардиоцитов до 800/мин - сердце не способно перекачивать кровь - падает А/Д, что приводит к потере сознания. Предсердная мерцательная аритмия - нет ни систолы, ни диастолы, жизнь сохраняется за счет сокращения желудочков, но если и в них мерцание - то наступает смерть.
III. Нарушение проводимости- блокада сердца - замедление или полное прекращение распространения по проводящей системе сердца импульса возбуждения. Различают:
а) сино-аурикулярную;
б) внутрипредсердную;
в) предсердо-желудочковую;
г) внутрижелудочковую блокады.
Если происходит прекращение проведение импульса на каком-то уровне - наступает полная блокада. При частичной (неполной) блокаде отмечается замедление проведение импульса возбуждения.
IV. Нарушение сократимости миокарда.
V. Нарушение ферментативного спектра миокарда.
Острая сердечная недостаточность- ее виды, причины и патогенез, некоторые принципы диагностики и патогенетической терапии.
Выделяют 5 форм острой сердечной недостаточности: острая тампонада сердца, полная атрио-вентрикулярная блокада, мерцание и фибрилляция желудочков, инфаркт миокарда и острая закупорка легочной артерии.
Тампонада сердца- синдром острой сердечной недостаточности, вызванный внутриперикардиальным сдавлением сердца жидкостью (гемотампонада, острый экссудативный перикардит) или газом. Патогенез нарушений:
1) механическое сдавление тонкостенных отделов сердца и крупных вен - уменьшение наполнения его полостей. Развивается синдром низкого сердечного выброса (резкое уменьшение ударного объема и МОС), уменьшение тканевого кровотока, олигоурия, повышение потребления кислорода и содержания в крови молочной и пировиноградной кислот;
2) патологический вагусный рефлекс возникает из-за растяжения перикарда и раздражения н. Vagus.
При наличии большого выпота резко ограничивается диастола и сильно затруднена работа сердца, возникает кислородное голодание мозга: беспокойство, чувство тревоги, нарастает бледность кожи.
Полная атрио-вентрикулярная блокада- различают 4 степени:
1 степень - удлинение времени предсердно-желудочкового проведения. При 2-й степени - выпадение некоторых желудочковых комплексов после постепенного удлинения интервала Р-Q. После выпадения желудочкового сокращения проводимость на непродолжительное время улучшается, а затем вновь наступают периоды Венкебаха - Самойлова. При блокаде 3 степени из предсердий в желудочки проводятся лишь каждый 2, 3, 4 импульс и 4 степень блокады - полная поперечная блокада.
Причины атрио-вентрикулярной блокады: гипоксия, тяжелая патология миокарда с нарушением метаболизма, ИМ, интоксикация, рубцы, ревматизм.
Мерцание желудочков- форма мерцательной аритмии - нарушение ритма сердца с частыми и нерегулярными возбуждениям миокарда и полнойразнородностью сердечных сокращений по частоте, силе, причем длительность сердечных циклов значительно колеблется и носит случайный характер. При мерцании частота волн на ЭКГ более 300/ мин (обычно 500-800/ мин), а при трепетании - менее 300/мин.
Фибрилляция - наличие сокращений миокардиальных волокон при отсутствии сокращения всего миокарда как целого. Сердечные волокна сокращаются разрозненно и разновременно, не выполняя насосную функцию: УО и МО=0, человек не может жить, смерть наступает через 5 мин. Причины: тяжелая гипоксия, ишемия миокарда, интоксикация, нарушение электролитного баланса, механическое повреждение и электротравма, низкая температура, нервно-психическое возбуждение, применение симпатомиметических средств при наркозе.
Инфаркт миокарда (ИМ)- острое заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов некроза в сердечной мышце, проявляющееся различными нарушениями сердечной деятельности и клиническими синдромами, связанными с развитием острой ишемии и некроза миокарда. Наиболее частой причиной ИМ является прекращение притока крови к участку миокарда в измененных атеросклерозом коронарных артериях. Эмболия коронарных артерий встречается крайне редко. Чаще всего ИМ развивается при ишемической болезни сердца и может проявляться в форме острой сосудистой недостаточности (кардиогенный шок) и острой сердечной недостаточности (право- или левожелудочковой) или в сочетании того и другого.
Большое значение в развитии ИМ придают нарушениям микроциркуляции, гиперкоагуляции и гиперагрегации, повышению адгезивных свойств тромбоцитов.
Диагностика: ЭКГ и лабораторное определение ферментов поврежденных клеток.
Патогенетическая терапия: поддержание сократительной функции:
а) стимуляторы деятельности сердца;
б) его разгрузка - мочегонные средства, жгуты на конечности;
в) снятие болевого синдрома;
д) борьба с тромбозом: назначают гепарин, фибринолизин в ранние сроки. Однако может возникнуть реинфузионный синдром, при котором продукты распада тканей вызывают вторичное нарушение миокарда и системы кровообращения.
5 вид ОСН - острая закупорка легочной артерии- тромбоз или эмболия ее. Правые отделы сердца моментально переполняются кровью, происходит рефлекторная остановка сердца (рефлекс Китаева) и наступает смерть.
Хроническая сердечная недостаточность часто развивается при недостаточности кровообращения, сопровождается стенокардией:
1) повышается метаболизм миокарда при неспособности обеспечить адекватный кровоток при физических или эмоциональных нагрузках - стенокардия напряжения;
2) при нормальной метаболической активности миокарда сужен просвет коронарных артерий - стенокардия покоя.
Хроническая сердечная недостаточность имеет 3 стадии:
1) начальная, скрытая, которая проявляется только при физической нагрузке, а в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;
2) выраженная, длительная недостаточность кровообращения с застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения, с нарушениями функций органов и обмена веществ в покое:
Период А- незначительные расстройства гемодинамики и нарушения функции сердца или только какого-либо его отдела.
Период Б- конец длительной стадии с глубокими нарушениями гемодинамики.
3) терминальная, дистрофическая стадия недостаточности.
Причины хронической сердечной недостаточности:
1) хроническая коронарная недостаточность, коронаросклероз, ИБС;
2) пороки сердца;
3) патологические процессы в миокарде;
4) экстракардиальные причины:
а) гипертоническая болезнь;
б) увеличение ОЦК;
в) болезни легких;
г) гипертиреоз.
Формы приспособления сердца при ХСН: