Гемостаз

Анемии

Анемия- малокровие. Это состояние, при котором снижается содержание гемоглобина, а чаще и числа эритроцитов в единице объема крови, что приводит к снижению доставки кислорода к тканям (гипоксия). Считается, что у мужчин НЬ < 120, у женщин НЬ < 110 — гипоанемическое состояние.

Существует 2 группы анемий:

1 группа связана с нарушением гемоглобинообразования, продукции эритроцитов
и повышенным разрушением эритроцитов.

2 группа анемий возникает при кровопотерях.

Апластическая (гипопластическая) анемия возникает в результате угнетения костномозгового кроветворения (при действии физических, химических, лекарственных и других факторов на костный мозг)

Гемолитическая анемия - в результате укорочения жизни эритроцитов. Наиболее часто встречается наследственный сфероцитоз (дефект структуры мембран эритроцитов)

Мегалобластная(пернициозная) анемия, она же В и - дефицитная, бывшая злокачественная. Возникает в результате дефицита витамина В_1г. . Причины дефицита: чаще атрофия слизистой оболочки желудка и нарушение всасывания витамина (связано с внутренним фактором Касла)

Железодефицитная- недостаточность поступления Fe с пищей, нарушение всасывания Fe после резекции желудка и кишечника, хронический энтерит. Чаще всего причиной является кровопотеря.

Пример: маточные кровотечения - при фибромиомах, ЖКТ кровотечения - при язвенной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, геморрое.

Постгеморрагическая (острая) - возникает при острой массивной кровопотере (травмы, изъязвления кровеносных сосудов, например, маточные кровотечения, разрыв фаллопиевых труб, циррозы печени)

План:

1. общая характеристика гемостаза

2. активация тромбокиназы. Роль факторов свертывания

3. коагуляция и ретракция. Строение фибриногена

4. фибринолиз. Противосвертывающая система

5. нарушение свертывания. Антикоагулянты

Гемостаз - остановка кровотечения после травматического повреждения кровеносных сосудов. Выделяют несколько фаз:

1. первичный гемостаз или тромбоцитарный: происходит сужение кровеносных
сосудов, агрегация тромбоцитов (скучивание тромбоцитов вокруг раны) и адгезия
('прилипание' тромбоцитов к краям раны). Заканчивается образованием белого
тромба (без эритроцитов)

2. гемокоагуляция, или собственно фаза свертывания, включает 3 этапа:

а) активация тромбокиназы (протромбокиназы) и превращение под ее
действием протромбина в тромбин,

б) коагуляция - превращение под действием тромбина фибриногена в фибрин,

в) ретракция - образование красного кровяного тромба путем превращения тромбина в нерастворимую форму.

3. фибринолиз - это растворение красного кровяного тромба, восстановление просвета кровеносных сосудов, восстановление циркуляции крови.

1 фаза: первичный гемостаз.

Кровотечение мелких сосудов останавливается за 1-3 минуты - время первичного гемостаза. Основная роль в этой фазе принадлежит тромбоцитам. Они обладают универсальным свойством, отличающим их от других клеток, способностью к агрегации. Адгезия тромбоцитов осуществляется благодаря фактору Виллебранда. Он способствует образованию мостика между эндотелиальными структурами и специфическими рецепторами на мембране тромбоцитов. В результате прилипший тромбоцит изменяет форму и выделяет АДФ, катехоламины^-агрегация усиливается. Из тромбоцитов выделяется серотонин (биогенный амин), в результате этого кровеносные сосуды еще более сужаются и просвет закупоривается тромбоцитами. Эта агрегация обратима. Необратимая осуществляется за счет производных арахидоновой кислоты, а именно под действием небольших количеств тромбина, который всегда есть в крови, в тромбоцитах активируется выработка вторичного посредника, который вызывает фосфорилирование специфических белков и выход ионов Са^г* из депо. В результате активируется Са-зависимая фосфолипаза А 2, которая катализирует отщепление от фосфолипидов мембран тромбоцитов арахидоновой кислоты. Из нее под действием циклооксигеназы в результате последовательных реакций образуется тромбоксан А 2, который вызывает дальнейшее сужение сосудов и необратимую агрегацию тромбоцитов —> образуется белый тромб или тромбоцитарная пробка. Одновременно при разрушении мембраны тромбоцитов из нее выходят фосфолипиды - это тромбоцитарный фактор N3.

2 фаза: гемокоагуляция

Активация тромбокиназы. Тромбокиназа - это комплекс, включающий в себя Ха ,

V фактор плазменный, ионы кальция и фосфолипиды.

Факторы обозначаются римскими цифрами. Существует 13 факторов + 2

дополнительных: прекаликреин (Флетчера), кининоген (Фитцжеральда).

Почти все синтезированы в виде проферментов, многие в печени, у многих

витамин К - зависимый синтез.

В тромбокиназе ферментативной активностью обладает X фактор —> активация

этого фермента сводится к активации X фактора.

тромбокиназа

 

Фибрина

В зависимости от фосфолипидов мембран различают внутренний и внешний пути активации тромбокиназы, а значит и свертывания.

Если ФЛ из мембран тромбоцитов № 3, то активация идет по внутреннему пути. Внутренний путь инициируется в области замедленного кровотока или аномальной стенки сосуда при отсутствии повреждения тканей. Если ФЛ из клеток поврежденных сосудов, то они будут называться фактором III – тканевой тромбопластин, активация будет идти по внешнему пути, он короче внутреннего. Внешний путь осуществляется VII фактором, Са²⁺ тканевым фактором III, неактивный, синтез в печени, витамин К — зависимый. В присутствии III тканевого фактора активируется, в присутствии ионов Са²⁺ он способен

активировать X фактор. Итог: внутренний и внешний пути одинаковы.

Внутренний путь (контактная фаза, так как фактор активируется при контакте с коллагеном сосудов, в его активации принимает участие каликреин, который образуется из прекаликреина).

На поверхности тромбоцитов есть рецептор к V фактору, в свою очередь этот рецептор + V фактор служат рецептором для Ха. Экспонируются ФЛ и способствуют связыванию Ca²⁺, который в свою очередь связывается с протромбином, а X фактор осуществляет его активацию путем частичного протеолиза.

Фибриноген -> фибрин

Фибриноген синтезируется в печени, состоит из 6 ППЦ (двух Аα, двух Вβ и двух γ - цепей). Тромбин гидролизует в этих цепях пептидные связи между глицином и аргинином с отщеплением фибринопептида А и В, которые обладают сосудосуживающим действием, в результате образуется фибрин мономер.

Под действием фибринопептида А и ионов кальция мономеры фибрина выстраиваются определенным образом и образуют фибрин полимер, он нестоек и может разрушаться => под действием фактора XIII фибринстабилизирующего и ионов Са²⁺ между волокнами фибрина образуются ковалентные сшивки и образуется трехмерная сеть с большим количеством ЭЦ и ТЦ. Образуется красный кровяной тромб, но еще рыхлый => III этап гемокоагуляции - ретракция: происходит сжатие кровяного сгустка под действием фактора №6 -тромбостенина. Удаляется избыток сыворотки, красный кровяной тромб становится плотным и стягивает края раны. Фибринолиз - растворение тромба.

Основная роль принадлежит белку плазмину. В крови циркулирует его неактивный предшественник - плазминоген. Под действием тканевых и других факторов он активируется в плазмин, который взаимодействует с фибрином и разрушает его. Этот белок гидролизует V и VIII факторы. Активаторы плазмина в организме человека находятся во многих тканях (пример: урокиназа -эффективное средство для растворения тромба и предотвращения тромбообразования).