Слайд 1) Лекция «Финансирование здравоохранения».
Понятие «финансы» относится к числу широко распространенных обобщающих экономических категорий, характеризующих процессы денежной природы и денежные отношения в мире, стране, обществе, во всех частях хозяйственной системы. Как и ряд других общих экономических терминов, финансы трудно однозначно определить с помощью одного признака. (слайд 2) Тем не менее, термином финансыобозначают денежные средства, а также отношения, возникающие в связи с получением, хранением, накоплением, передачей, распределением, обменом, предоставлением в долг денежных средств, превращением их из одной формы в другую.
(слайд – схема 3) Возникновении финансов как полноценной системы относится к средним векам и обусловлено развитием производства, торговли, товарно-денежных отношений, межстранового денежного оборота, банковского и биржевого дела. Существовавшие задолго до этого деньги, их движение, обращение приобретают в этот период новое качество, наполняются иным содержанием. Денежные средства становятся более многообразными, изменяются формы и характер их движения, государство мобилизует денежные ресурсы для выполнения и расширения своих экономических, социальных, политических функций. Денежные отношения распространяются из сферы обмена сферу производства и распределения общественного продукта. Возникают специфические финансовые институты, оперирующие разнообразными финансовыми инструментами в виде денег, национальной и иностранной валют, ценных бумаг. Так зарождаются финансы хозяйствующих субъектов, государства, страны, мировые финансы в их взаимодействии.
Эволюция финансов и финансовой системы характеризуется еще одним важным обстоятельством. Во-первых, экономические процессы производства, обращения, использования, потребления продукции, товаров, услуг сопровождаются и в определенной мере отображаются адекватными финансовыми процессами, отражающими стоимостную сторону воспроизводственного процесса, движения и изменения стоимости, динамику доходов, расходов, прибыли. Во-вторых, возникают самостоятельные финансовые операции, движение денежных средств как таковых, не связанных непосредственным образом с производством и продажей товаров; формируются валютный рынок и рынок ценных бумаг, образующие в своем единстве финансовый рынок. Движение денег обретает самостоятельность и тем самым денежное обращение становится финансовым процессом.
В странах с централизовано управляемой экономикой главенствующее место принадлежит государственным финансам, формированию государственного бюджета и внебюджетных фондов, аккумулирующих основную часть финансовых ресурсов и затем распределяющих их по отраслям, территориям, социально-экономическим программам в соответствии с государственными планами социально-экономического развития. В этих условиях главенствующей в финансах становится функция первичного распределения и последующего перераспределения финансовых ресурсов. Сами финансы характеризуются как денежные отношения, возникающие в процессе распределения и перераспределения валового национального продукта и части национального богатства в связи с формированием фондов денежных средств субъектов хозяйствования (предприятий и государства) и использованием их на расширенное воспроизводство, материальное стимулирование работников, удовлетворение социальных потребностей. Подобная формулировка понятия финансы была типичной для советского периода, господствовала в советской экономической науке.
В странах с рыночной экономикой сохраняется значительная роль государственных финансов, бюджетирование доходов и расходов государства, используемых на общегосударственные, общественные нужды, социальные цели. В тоже время центр тяжести финансовой деятельности смещается с централизованного распределения финансовых ресурсов на обеспечение устойчивого функционирования свободного рынка товаров и услуг и государственное неценовое регулирование рыночных отношений посредством налогов, пошлин, учетных ставок, субсидий, субвенций, квот и других финансовых рычагов. Существенно повышается роль и возможность самостоятельного использования финансовых ресурсов хозяйствующими субъектами в лице негосударственных предприятий, коммерческих фирм, компаний, банков, индивидуальных предпринимателей.
Учитывая, что реально в подавляющем большинстве стран существует смешанная экономика, совмещающая черты как централизованно управляемой, так и свободной рыночной экономики, такого же рода сочетание наблюдается и в финансовой системе стран. Это в полной мере относится и к России.
В руках государства финансы становятся важным инструментом решения важных экономических и социальных задач, обеспечение стабильности, предотвращение кризисных ситуаций, способствования экономическому росту, формирования рыночных отношений. В руках хозяйствующих субъектов финансы представляют орудие развития производства, предпринимательства, инноваций, обеспечения безубыточной, рентабельной деятельности, выживания в условиях рыночной конкуренции. Финансы, рассматриваемые как экономический фактор, как один из видов средств, используемых в экономике, представляющих ее важнейший ресурсный источник, известный под названием финансовый ресурс.
(слайд 4) Финансовый ресурс – это денежные средства, формируемые в результате экономической и финансовой деятельности, в процессе создания и распределения валового внутреннего продукта, аккумулируемые государством и субъектами хозяйствования в целях последующего использования для обеспечения экономических процессов. (слайд 5) Финансирование – любое предоставление финансовых ресурсов экономическим субъектам – отраслям и сферам хозяйства страны, регионам, предприятиям, предпринимателям, населению и его отдельным группам, а также целевое выделение таких средств для осуществления программ или экономических и социальным мероприятий.
(слайд 6) Говоря о финансировании, часто привязывают его к источникам финансовых ресурсов. Так, финансирование из средств бюджетов государства, регионов, муниципалитетов называют бюджетным финансированием. (слайд 7) Если предприятия, организация, предприниматель осуществляют финансирование экономической деятельности из собственных источников – имеет место самофинансирование. Разнообразные и многочисленные финансовые процессы протекают в рамках единой финансовой системы страны.
(слайд 8)Финансовая система страны – совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих частей, звеньев, элементов, принимающих непосредственное участие в финансовой деятельности и способствующих ее осуществлению, представляющих финансовые институты и инструменты, создающие необходимые условия протекания финансовых процессов.
Интеграция экономик разных стран, развитие мирохозяйственных связей приводит к постепенному формированию мировой финансовой системы, в определенной мере объединяющей входящие в нее страновые системы. (слайд 9) Общая схема финансовой системы страны изображена на слайде. В финансовой системе страны выделяются несколько уровней, образующих ее структуру по вертикали. Верхнюю ступень занимают государственные финансы, которые, в свою очередь, разделяются на федеральные финансы и финансы субъектов федерации. Следующую ступень занимают местные, муниципальные финансы отдельных городов, районов. Еще один уровень образуют финансы хозяйствующих субъектов в разных формах собственности, включая финансы общественных организаций и специальные финансовые фонды.
В структуре финансовой системы выделяется система страхования, в задачи которой входит социальные, имущественные, личное страхование, страхование ответственности, страхование предпринимательских рисков.
Финансовая система представляет собой также совокупность финансовых институтов в виде организаций, учреждений, осуществляющих и регулирующих финансовую деятельность. Участниками финансовой системы являются: МинФин, казначейство, центральный банк, налоговая инспекция, фондовые и валютные биржи, финансово-кредитные учреждения.
(слайд 10) К видам деятельности, осуществляемым в рамках финансовой системы, относят: бюджетирование, финансирование, инвестирование, налогообложение, страхование, финансово-бухгалтерскую деятельность, аудит, финансовое инспектирование.
К финансовой системе непосредственно примыкает и тесно взаимодействует с ней кредитная система, однако в отличие от собственно финансовой системы кредитная оперирует только возвратными денежными средствами.
(Слайд 11) Финансовая система характеризуется не только своими субъектами, составом и функциями составляющих ее частей, но и движением финансовых ресурсов, финансовыми потоками, связывающими агентов финансовых отношений, реализующими денежные расчеты между ними.
(слайд 12) В укрупненном представлении принято выделять следующие группы участников финансовых отношений и распределения денежных средств:
а) государственные, региональные, муниципальные органы, владеющие, распоряжающиеся, распределяющие принадлежащие им денежные ресурсы, взимающие платежи и налоги, формирующие государственный и местный бюджеты;
б) предприятия, учреждения, организации всех отраслей и сфер экономики и предприниматели, получающие денежные средства от потребителей их продукции или от государства и расходующие их на приобретение факторов производства, уплату налогов и других платежей на накопление;
в) население, семьи, получающие деньги от государства, предприятий, предпринимателей, от других людей в виде заработной платы, пенсий, стипендий, пособий, благотворительной помощи, дарений, других доходов и расходующие их на приобретение потребительских товаров, услуг и сбережения.
(слайд 13) Основной источник финансовых ресурсов страны – ее валовой национальный продукт, произведенный за определенный период времени. Производители продукта создают его, реализую посредством продажи на рынках товаров и услуг, в результате чего образуются финансовые ресурсы. Вырученные денежные средства, доход распределяются между создателями продукта, обладателями факторов производства, но свою долю в виде налогов и платежей в бюджет получает и государство, которое, в свою очередь, распределяет средства на свои нужды.
При всей важности финансовых отношений в экономике они вторичны в том смысле, что их порождают первичные производственные, социальные, политические отношения. Вместе с ними финансовые отношения образуют совокупность экономических отношений.
Рассмотрим теперь основные источники финансирования и формы поступления средств (слайд – таблица 14).
Основные источники финансирования и формы поступления
финансовых средств в медицинские учреждения Российской Федерации
| Источники финансирования | Формы поступления средств |
| Бюджет субъекта (областной бюджет) | Смета расходов Соглашения о предоставлении субсидии (субсидии на выполнение государственного задания целевые субсидии бюджетные инвестиции) |
| Фонд обязательного медицинского страхования (страховые медицинские организации системы ОМС), Фонд социального страхования | Тарифное соглашение или договора |
| Платные услуги | Договора на услуги по добровольному страхованию |
| Договора с организациями различных форм собственности | |
| Договора с физическими лицами | |
| Спонсорство | Передача средств |
Система финансирования здравоохранения в Российской Федерации в настоящее время является многоканальной, включающей в себя четыре основных источника и шесть форм поступления средств в медицинские учреждения, два из которых (бюджет и система обязательного медицинского страхования) обеспечивают реализацию бесплатной помощи.
Все названные источники финансирования, в первую очередь, охватывают средства, циркулирующие на уровне бюджета субъекта Федерации и его административных единиц, поскольку, именно на этом уровне представлены основные объемы, но, кроме того, существует уровень финансирования федеральных структур.
Так, в период 2011 - 2012 годов, в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществляется реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и мероприятий по модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь.
Финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации осуществляется за счет доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда от средств страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере два процентных пункта в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", средств бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов.
Предусмотренные в бюджете Федерального фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации направляются на следующие цели:
1) укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
2) внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
3) внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Размер субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию Тамбовской региональной программы модернизации здравоохранения составили: в 2011 году- 1 466,7 млн. руб., в 2012 году – 1 501,3 млн. руб.
(слайд 15) За счет средств бюджета предоставляются:
1. Скорая медицинская помощь;
2. специализированная медицинская помощь при:
- заболеваниях, передаваемых половым путем;
- туберкулезе;
- синдроме приобретенного иммунодефицита;
- психических расстройствах и расстройствах поведения;
- наркологических заболеваниях.
Также на бюджетном финансировании находятся специализированные диспансеры: противотуберкулезные, психоневрологические, кожно-венерологические, наркологические и др., дома ребенка, детские санатории центры по профилактике и лечению СПИДа, станции скорой медицинской помощи, станции переливания крови, бюро судмедэкспертизы, патолого-анатомические бюро, центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры.
Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохранения, т.е. на процедуры расчета объема бюджета финансирования и принятия решения об утверждении бюджетных расходов по этой статье. В централизованно управляемой советской экономике господствовал в основном нормативно-затратный подход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, которая частично сохранилась до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые принимаются на минимально допустимом уровне. Если величина, определенных таким образом затрат, превышает бюджетные возможности, определяемые с соответствии с доходами бюджета и их долей, выделяемой на расходы по охране здоровья, то производится пропорциональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня.
Теперь перейдем к следующему источнику финансирования медицинских организаций – средствам обязательного медицинского страхования.
(слайд 16) Необходимо отметить, что все юридические лица, индивидуальные предприниматели отчисляют страховые взносы в размере 30,2% от фонда оплаты труда во внебюджетные фонды, в том числе: в пенсионный фонд – 22%, фонд социального страхования – 3,1%, федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 5,1%.
(слайд-схема 17 «Схема движения финансовых ресурсов в системе ОМС»)
Органы исполнительной власти субъектов федерации уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с установленным размером тарифа. Взносы на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения аккумулируются в федеральном фонде обязательного медицинского страхования, в последующем, с учетом дотаций, возвращаются в территориальный фонд ОМС, который на основании соглашения перечисляет средства страховым медицинским организациям, а они, в свою очередь, финансируют ЛПУ в соответствии с заключенными договорами. Страховые медицинские организации осуществляют конкретное финансирование медицинской помощи в рамках утвержденных объемов и видов помощи, определяемых в виде так называемой территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта Федерации бесплатной медицинской помощи. Тарифы на оказание единицы медицинской помощи утверждаются в результате соглашения между представителями страховых организаций, медицинских учреждений и органа управления здравоохранением.
(слайд 18) Основная масса учреждений здравоохранения финансируется в основном из двух источников (средства ОМС и бюджета). Основным из этих источников являются средства ОМС – 75% (кроме целевых и инвестиционных программ). Средства обязательного медицинского страхования направляются на следующие виды расходов: оплата труда, начисления на фонд оплаты труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания. Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в объеме отнесены на бюджеты:
· Расходы на коммунальные услуги;
· Налоги;
· Ремонт;
· Расходы на содержание имущества учреждения;
· Приобретение основных средств и другие.
Третьим источником финансирования учреждений здравоохранения являются средства от приносящей доход деятельности, по основному виду деятельности:
- по договорам со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования;
- по прямым договорам с организациями;
- по договорам с физическими лицами.
Кроме того, доходы от оказания бытовых и сервисных услуг.
Право оказания платных услуг предоставлено всем медицинским учреждениям, но регламентируется нормативными актами. Поступления от внебюджетной деятельности учитываются в плане финансово-хозяйственной деятельности бюджетного учреждения и распоряжение этими средствами, в большинстве случаев находится в ведении самих учреждений, хотя и контролируется органами исполнительной власти субъектов федерации.
Последний возможный источник финансирования – спонсорство, в силу случайности характера и крайней незначительности его объемов реального удельного веса в потоке средств не имеет, и, поэтому, в данном случае не рассматривается.
(слайд-таблица 19) Перейдем к примеру, в Тамбовской области расходы консолидированного бюджета на здравоохранение в 2011 году составили ≈6,5 млрд. рублей или чуть более 18% от консолидированного бюджета области (38,3 млрд. руб.)
Расходы консолидированного бюджета Тамбовской области на здравоохранение за 2011 год
| Источники финансирования | Объем финансирования (млн. руб.) | Доля расходов % |
| Бюджет Тамбовской области (с учетом субсидий из федерального бюджета) | 2 383,8 | |
| Средства ОМС | 4 133,6 | |
| ВСЕГО | 6 517,4 |
Ежегодно на федеральном уровне Программой государственных гарантий утверждаются подушевые нормативы финансового обеспечения. В 2012 году норматив финансового обеспечения в расчете на одного жителя в год составляет в среднем 7 633,4 рубля. В Тамбовской области существует дефицит финансирования Программы государственных гарантий и подушевой норматив финансового обеспечения составляет 5310,3 рубля на одного жителя в год (дефицит составляет ≈ 32% (31,6)). Последнее непосредственно влияет на обеспечение лечебно-диагностического процесса, что, в конечном счете, отражается на качестве оказания медицинской помощи.
Перейдем к вопросу оплаты труда в учреждениях здравоохранения. С 1 апреля 2009 года на территории области введена отраслевая система оплаты труда работников здравоохранения.
Основными документами, регламентирующими принципы отраслевой системы оплаты труда являются; Трудовой кодекс Российской Федерации (ст. 134, 135, 143 и 144), Закон Тамбовской области от 29.12.2008 № 493-З «Об основных принципах и условиях установления оплаты труда работников государственных учреждений», Постановление администрации области от 10 февраля 2009 года № 126 «О введении новых систем оплаты труда работников областных государственных учреждений, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников бюджетной сферы, и работников областных государственных образовательных учреждений», Положение об оплате труда работников, формируемое в учреждении.
Заработная плата работника государственного учреждения здравоохранения, зависит от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы и предельными размерами не ограничивается. Заработная плата устанавливается в пределах средств, выделенных учреждению на оплату труда работников.
Оплата труда работников учреждения состоит из:
· выплат, носящих обязательный характер:
- оклад (должностной оклад), ставка заработной платы;
- выплаты повышающих коэффициентов к окладам (должностным окладам), ставкам заработной платы;
- выплаты персональных повышающих коэффициентов к окладам (должностным окладам), ставкам заработной платы (высококвалифицированному работнику с учетом уровня его профессиональной подготовки, сложности, важности выполняемой работы, степени самостоятельности и ответственности при выполнении поставленных задач);
-выплаты компенсационного характера;
· выплат, не носящих обязательный характер:
- стимулирующие выплаты;
- премии.
Кроме того, работникам учреждения осуществляются выплаты социального характера в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации.
Месячная заработная плата работника, полностью отработавшего за этот период норму рабочего времени и выполнившего нормы труда (трудовые обязанности), не может быть ниже минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, минимальной заработной платы, установленной региональным соглашением в соответствии со статьей 1331 Трудового кодекса Российской Федерации.