Вопрос 1. Общая характеристика медицинского страхования.

Страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС).

«Условия лицензирования страховой деятельности на территории РФ» определяют медицинское страхование как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуще­ствлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застра­хованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги вклю­ченные в программу медицинского страхования.

Предметомстрахования в этом случае является здоровье застрахо­ванного лица, аобъектом - его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицин­ских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от вне­запно возникающих расходов.

Страховым случаемв данном виде страхования является обраще­ние застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания меди­цинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

Договор медицинского страхования является соглашением меж­ду страхо­вателем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовать и профинансировать предоставление застра­хованным лицам медицин­ский помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского стра­хования.

В соответствии с законодательством основная цель медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам гарантии получения ме­дицинской помощи при возникновении страхового случая за счет нако­пленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Закон РФ «О медицинском страховании граждан РФ» определил три направления в здравоохранении:

1) научные исследования, подготовка кадров, особо дорогостоящие операции, целевые программы (скорая помощь, родовспоможение и т.д.), субсидирование конкретных территорий для выравнивания уровня здравоохранения, медпомощь в зонах стихийных бедствий, катастроф, эпидемий;

2) жизненно необходимое лечение и диагностика в амбулаторных условиях и в стационаре – в пределах установленных норм;

3) лечение повышенного качества.

Финансовым обеспечением первого направления здравоохранения являются средства государственного бюджета, а также федерального фонда обязательного медицинского страхования. Второе направление, в основном, финансируется за счет бюджетных средств и территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги и лечение повышенного качества граждане могут получить за счет своих собственных средств, средств работодате­лей, а также посредством приобретения полисов добровольного меди­цинского страхования.

Медицинское страхование в России проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

 

Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:

1) обеспечение охраны здоровья населения;

2) финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материаль­ной базы);

3) защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

4) перераспределение средств, идущих на оплату медицинских ус­луг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страхо­вании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним осно­вополагающими принципами ОМС являются:

1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня мате­риального благосостояния имеют право на получение медицинских ус­луг, входящих в программы ОМС;

2) государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабаты­вает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;

3) некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальней­шего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необ­ходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы – Базовая, разрабатываемая Мин­здравсоцразвитием России при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой про­граммы с учетом условий конкретных регионов.

В процессе осуществления ОМС производится оплата медицинской помощи, предостав­ляемой в со­ответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, а также осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Программа ОМС предусматривает необходимый перечень медицинских услуг, который га­рантируется каждому человеку, имеющему страховой полис. В это перечень входят:

– скорая помощь;

– поликлиническое обслуживание;

– помощь больным, престарелым и инвалидам на дому;

– обслуживание в стационаре.

Страхователями по ОМС являются:

– для неработающих граждан – муници­пальные органы самоуправления и администрации субъек­тов РФ;

– для работающих – работодатели.

Страховщики – юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы стра­ховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой меди­циной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохране­ния в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет важную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование про­грамм ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устой­чивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями (СМО). В их функции входит получение средств на осуществ­ление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в за­висимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщи­ков в системе ОМС. Осуществлять обязательное медицинское страхование могут только специально созданные для этого страховые компании.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населе­нию. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предостав­ляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стан­дартам).

Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно проиллюстриро­вать следующим образом:

Федеральный фонд ОМС Территориальный фонд ОМС

Страхователи: 1. - работодатели 2. - исполнительные органы власти

 

 

 

4 3 2 8

 

СМО

7 9

4 7 9

 

Лечебно-профилактическое учреждение

 

 

5 6

 

 

Застрахованные лица

Рис.7.1. Схема ОМС

 

1 – перечисление взносов;

2,3 – заключение договоров;

4 – выдача страхового полиса;

5 – обращение застрахованных за медицинской помощью;

6 – предоставление медицинской помощи;

7 – предъявление счетов к оплате;

8 – перечисление средств в соответствии с количеством застрахованных и нормами оплаты;

9 – оплата счетов.

 

Вопрос 3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Правовым обеспечением ДМС являются Законы «О медицин­ском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Основной задачей ДМС является организация финансирования медицинской помощи застрахо­ванным гра­жданам

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель – обеспечение гра­жданам возможности получения медицинской помощи путем страхо­вого финансирования и осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказания меди­цинских услуг. В то же время между ними существует ряд раз­личий. Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не как ОМС, государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому стра­хованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно не­обходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством нормативов, а ДМС предоставляет им возможность полу­чения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, но ОМС стоит на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспреде­ление средств, уплаченных страхователями от тех, кто не болеет, к тем, кому требуется медицинская помощь в большем объеме. чем предусмотрено нормативом), а ДМС – на принципе стра­ховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государ­ство, при добровольном медицинском страховании, виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми воз­можностями страхователя.

К числусубъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахован­ными – любые физические лица. При этом застрахованным гра­жданам гарантируется высококачест­венная медицинская по­мощь в объемах и сроки, определенные договором. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным или индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя высту­пают предпри­ятия, которые заключают договор со страховой ком­панией по поводу страхо­вания своих работников или иных физи­ческих лиц (членов семей работни­ков, пенсионеров и др.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве стра­хователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Страховщиком по ДМС может быть универсальная страховая компания, получившая лицензию на проведение данного вида страхования. Страховщик заключает договоры доб­ровольного медицинского страхования со страхователями и медицинскими учрежде­ниями. Объем предоставляемых медицинских услуг, возмож­ность выбора условий получения медицинской помощи для застрахованных регла­ментируются договором (страховым полисом). Страховые организации реализуют про­граммы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреждениями. На договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социаль­ные или оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные ме­дицинские услуги.

Тарифы на медицинские услуги, размеры страховых взно­сов по ДМС устанавливаются по согласова­нию стра­ховщика и медицинского уч­реждения. При этом производится оценка вероятности заболевания застрахованного с точки зрения его состояния здоровья, возраста, профессии. При расчете страхового взноса по ДМС используются методы, применяемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие воз­можности и улучшающие условия оказания медицинской и реа­билитационной помощи.

При проведении ДМС применяются три основных типа договоров.

1. По договору на предоставление медицинских услуг при поликлиническом лечении застрахованному может быть обеспечено получение консультаций у высококвалифицированных специалистов, консультации врача на дому, доставка лекарств на дом, закрепление патронажной сестры, полноценное лечение в домашних условиях, прокат предметов ухода за больными и медтехники.

2. По договору на предоставление медицинских услуг при стационарном лечении застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, консультации высококвалифицированных специалистов, использование в лечении новых медицинских технологий и медтехники, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

3. По договору на условиях комплексного обслуживания застрахованному обеспечивается весь комплекс услуг как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара.

Договор ДМС может так же предусматривать:

– санаторно-курортное обслуживание;

– специализированную диагностику заболеваний;

– стоматологическое лечение;

– косметологическое лечение и т.д.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми слу­чаямиобращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухуд­шением состояния здоровья или травматическими повреж­дениями получен­ными:

1) в результате умышленного причинения себе телесных повре­жде­ний;

2) в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьяне­ния;

3) в результате покушения на самоубийство;

4) в результате совершения застрахованным умышленного право­нару­шения;

5)в результате лечения методами, не признанными официальной медици­ной.

Не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения, а также получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС.

Вопрос 4.Страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Под страхованием граждан, выезжающих за рубеж, обычно подразуме­вается добровольное медицинское страхование на случай внезапного заболе­вания или телесных повреждений, полученных страховате­лем (застрахован­ным) в результате не­счастного случая, происшедшего во время пребывания за границей. Такое страхование относится к рисковым видам стра­хования, наиболее характерной чертой которых явля­ется:

– их кратковременность;

– большая степень неопределенности возможного ущерба при наступле­нии страхового случая.

При медицинском страховании граждан, выезжающих за рубеж, к страховым событиям отно­сятся кратковременные, неожиданные и непреднамеренные события только в местах определенных туристском маршрутом, и при проведе­нии мероприя­тий, пре­дусмотренных турпутевкой. Основными страховыми событиями, на случай которых производится медицинское страхование граждан, выез­жающих за рубеж, являются:

1) не­счастный случай;

2) болезнь.

Соответственно, страховыми случаями – ситуациями, требующими участия страховщика в той или иной форме, будут:

1) обращение российского гражданина в медицинское учреждение той страны, где он находится с целью получения им медицинской помощи в связи с несчастным случаем или заболеванием;

2) гибель или смерть.

Большинство страховых компанийне включают в страховое покрытиерасходы:

1) на профилактические мероприятия и консультации врачей;

2) на пластические операции;

3) на стоматологическое и иное протезирование;

4) на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обостре­ний, угрожающих жизни застрахованного лица;

5) на лечение нетрадиционными способами и т.д.

Оплате в рамках медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж, подлежат расходы:

– на лечение в стационаре, кроме расходов на дополнительные удобства (теле­визор, телефон и т. д.);

– на услуги, предоставляемые медицинским персоналом, включая услуги хи­рурга и анестезиолога;

– на диагностические исследования;

– на медицинскую помощь и перевозку, оказываемые работниками ско­рой помощи;

– на приобретение выписанных врачом лекарств;

– на перевозку пациента в Российскую Федерацию или репатриацию его останков.

Страховая сумма выплачивается или страхователю, или по его распоря­жению любому юридическому или физическому лицу. Существует две принципиально разные схемы действия страховщика при наступлении стра­хового случая:

1) при компенсационной форме страхования производится возмещение страхователю расходов, понесенных им при наступлении страхового случая, уже после возвращении в Россию (при условии представ­ления им соответствующих документов);

2) при сервисной форме страхования предоставление страхователю бесплатных (для него) услуг, оплату которых в пределах страховой суммы, определен­ной в договоре, осуществляет зару­бежный партнер российского страховщика в соответствии с до­ку­ментами, представленными ему организацией, которая оказала эти услуги страхователю.

Надо сказать, что при всей своей простоте компенсационная форма страхования особого распространения не получила, так как неудобна ни для страхователя, ни для страховщика. Страхователь в этом случае должен иметь при себе определенную, причем иногда значительную для частного лица денежную сумму, предназначенную только для оплаты возможных медицинских расходов. Страховщик же в данном случае практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов. Процессы обращения за помощью, лечения, транспортировки и т.п. ему фактически не подконтрольны.

Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования, состоит в следующем. Известно, что наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальная система социального обес­печения любого государства не рассчитана на оказание бесплатной медицинской помощи туристам. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что воз­можные медицинские расходы российского туриста за границей действи­тельно будут оплачены.

Таким образом, полис страхования граждан, выезжающих за рубеж, представляет собой сложный продукт, комбинацию продуктов как минимум двух субъектов:

1) российского страховщика, т.е. неспециализированной страховой ком­пании, осуществляющей страхование граждан, выезжающих за рубеж;

2) организатора оказания услуг, в качестве которого могут выступать:

а) специализированная страховая компания, занимающаяся страхова­нием неотложной помощи;

б) специализированная нестраховая сервисная компания.

Отечественные страховые компании, осуществляющие страхование гра­ждан, выезжающих за рубеж, в на­стоящее время в основном прибегают к помощи сис­темы assis­tance (неотложной помощи). Суть ее состоит в том, что рос­сийский страховщик напря­мую или через по­средника заключает договор с нестраховой сервисной компанией, специализирую­щейся на организации предоставления туристам медицинской помощи и прочих услуг. По договоренности с партнером российский страховщик опре­деляет объем услуг, пре­доставляемых по полису. Вся ответст­венность за обеспечение и оплату заявленных услуг ложится на плечи ассистанской ком­пании. Каждая такая компания располагает сетью, которая состоит:

– из сервисных центров, организующих оказание неотложной помощи;

– бюро, расположенных в регионах, на которые распространяет­ся дейст­вие полиса, непосредственно оказывающих соответствующую помощь туристам.

При наступлении страхового случая:

1) клиент должен позвонить в один из сервисных центров, теле­фоны ко­торых указаны на идентификационной карточке или в полисе;

2) дежурный центра передает вызов в ближайшее к клиенту бюро и под­твер­ждает, что все расходы будут оплачены;

3) бюро за­нимается непосредственно организацией оказания услуги.

Российские страховщики предлагают страховые полисы, обеспечивающие организацию медицинской помощи и ее оплату, а так же комбинированные полисы, предусматривающие организацию и оплату других услуг.

Например, программа Военно-страховой компании Econom-class предусматривает организацию и оплату:

1) медицинской помощи (кроме стоматологии);

2) медицинской транспортировки;

3) репатриации тела в случае смерти страхователя.

Программа Business-class аналогична программе Econom-class, но предусматривает также покрытие расходов на стоматологическую помощь. Программа VIP кроме этого обеспечивает так же организацию и оплату:

1) экстренной медицинской помощи;

2) приезда родственника в случае госпитализации страхователя;

3) досрочного возвращения страхователя в место постоянного проживания в экстренной ситуации;

4) досрочного возвращения оставшихся без присмотра несовершеннолетних детей страхователя.

Кроме медицинской помощи в рамках страхования граждан, выезжающих за рубеж, осуществляется организация помощи при потере документов, а также по поиску и возвращению багажа.

Кроме этого при заключении договора по страхованию автотранспорта гарантируется возмещение убытков при реализации рисков «хищение» или «ущерб». Дополнительно можно застраховать жизнь и здоровье людей в салоне автомобиля от несчастного случая, а также гражданскую ответственность автотуристов за нанесение вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц.

В рамках имущественного страхования может быть оказана помощь по организации и оплате:

1) доставки автомобиля на станцию техобслуживания и его срочного ремонта;

2) проживания на период срочного ремонта;

3) при невозможности дальнейшего использования поврежденного автомобиля – возвращения страхователя и следующих с ним лиц на Родину.

Возможно заключение договоров страхования по специфическим видам помощи:

1) на случай неполучении визы при наличии уже оплаченной путевки;

2) юридической защиты страхователя, в том числе освобождения из мест ареста под залог;

3) по поиску и спасению альпинистов в горах;

4) на случай плохой погоды или стихийных бедствий в месте пребывания и т.п.

Основными факторами, влияющими на величину страхового тарифа, являются:

1.Возраст застрахованного. Часто страховщики предусматривают скидки для детей от 5 до 14 лет. Для лиц старше 60 лет стоимость полиса увеличива­ется в 1,5 - 4 раз.

2.Страна поездки. Минимальные страховые тарифы, как правило, уста­навливаются для стран Средиземноморья. Для поездок в другие страны тарифы могут быть увеличены в 1,5 - 2 раза. Это может быть связано как с высокими ценами на медицинские услуги, так и с удаленностью или труднодоступностью территорий.

3.Продолжительность поездки. В целом с увеличением продолжительно­сти поездки страховая премия в расчете на один день страхования несколько уменьшается.

4.Цель поездки. По поездкам туристического плана, как правило, уста­навливаются минимальные тарифы и повышенные тарифы – для спортивных походов и соревнований.

5.Применение франшиз и ограничений ведет к снижению страхового взноса.

6.Способ продаж. Российские страховщики предусматривают значи­тельные скидки для туристических групп в зависимости от числа застрахо­ванных.

7.Территория действия страхового полиса. Чем шире территория стра­ховой защиты, тем дороже страхование.

Тема: Перестрахование