Лекция 16. Органические психические расстройства.

Выделение этой группы условно. Разделяют на 2 категории:

· Эндогенно-органические – эпилепсия, атрофические заболевания головного мозга.

· Экзогенно-органические – сосудистые заболевания головного мозга, ЧМТ, опухоли, мозговые инфекции.

 

Деменция– Sd или хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, при котором нарушается память, мышление, ориентировка, понимание, счет, речь, суждения, способность к обучению. Сознание не изменено, симптомы присутствуют на протяжении не менее 6 месяцев. Выделяют следующие виды деменции:

· Первичные– дегенеративные (пресенильные – 15%, сенильные – 45%), васкулярные (15-25%), смешанные (11-20%).

· Вторичные – гормональные, инфекционные, интоксикационные.

 

Степени деменции:

Ø Легкая деменция - снижена способность к запоминанию, ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, не всегда заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуальной деятельности обнаруживаются только при прицельном обследовании. Легкие когнитивные нарушения, заметные при клиническом обследовании. Больные не могут совершать сложные операции, не могут доехать в незнакомое место. Сохранена способность к самообслуживанию, ориентировка во времени и пространстве.

Ø Средняя степень тяжести деменции - не могут жить без посторонней помощи. Нарушается память - не могут вспомнить важные события из своей жизни, их последовательность. Они не нуждаются в помощи при еде, походе в туалет, но возникают проблемы при выборе одежды по погоде, при одевании.

Ø Тяжелая деменция – нуждаются в постоянном надзоре и уходе, имеют представления лишь об отдельных фактах настоящего и прошлого. Необходима помощь при самообслуживании, утрачивают вербальные функции и навыки психомоторики.

 

Дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера и Пика) – характерно возникновение в пресенильном возрасте, постепенное развитие, прогредиентное течение без ремиссий, приводит к полной деменции.

Субстрат заболевания – первично-атрофический процесс.

Стадии:

1. Начальная– изменение интеллекта, памяти, внимания без выраженных очаговых симптомов.

2. Выраженное слабоумие, фокальные симптомы – аналитические, агностические, атактические.

3. Терминальная – глубокий психический распад, вегетативное существование.

 

Болезнь Альцгеймера была описана в 1907 году. Этиология ее до конца не изучена. Выявлен дефект в 21 хромосоме, отвечающий за развитие этого заболевания, который приводит к образованию амилоида в задне-лобных областях доминирующего полушария.

Также выявлена связь с дефицитом ацетилхолинтрансферазы, злоупотреблением алкоголем. Описаны семейные формы. Женщины страдают чаще в 2-3 раза. Длительность заболевания – 2-10 лет. 2 варианта возникновения: пресенильный (до 65 лет), сенильный (после 65 лет). Выделяют следующие стадии заболевания:

1.В первой стадии наблюдаются прогрессирующие нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, растущая амнестическая дезориентировка. Могут появляться конфабуляции при нарастании амнезии. Нет патологического оживления, псевдодеятельности, недостаточности интеллекта. Эти расстройства удается скрывать от окружающих. На замечания близких реагируют очень болезненно, впадают в раздражительность или в депрессию. Больные чувствуют данные изменения, испытывают растерянность в связи с этим. Появляется «альцгеймеровское изумление» - своеобразное изменение мимики. Возникает расстройство оптической фиксации (ложные узнавания), аутоагнозия. В конце появляются признаки перерастания симптомов в очаговые, например, нарушение ориентировки с грубыми оптическими нарушениями, апраксия, семантическая афазия.

2.На второй стадии появляется явная алексия, аграфия, апраксия, афазия. Выпадение той или иной функции зависит от локализации атрофического очага. Происходит нарушение понимания речи, не могут назвать предметы (агностическая афазия). Наблюдаются логоклонии: в начале заболевания больной повторяет первые слоги слов, в конце – окончания. Появляется насильственное словоговорение. Разрушаются моторные навыки. Распад письма – микрография, стереотипия, трудности в написании отдельных цифр. Распад чтения (алексия) и счета (акалькулия).

Характерное свойство – рудиментарность проявлений. Возникает отрывочный бред (например, ущерба, воровства) без систематизации. Могут возникать делирий, тревога, депрессии.

Появляется агрессивность, психомоторное возбуждение, непродуктивная активность. Неврологическая симптоматика – повышение тонуса мышц, эпилептиформные припадки, Sd Паркинсона.

3.В третью стадию наблюдается тяжелая деменция с полным распадом личности.

Стратегии лечения: заместительная терапия ингибиторами ацетилхолинтрансферазы (амиридин, домифезил), нейропротективная терапия (церебролизин). При появлении продуктивных расстройств проводится психофармакотерапия, при депрессии назначают антидепрессанты 2 поколения. Проводят тренинг когнитивных функций. В разработке – НПВС, гормоны.

 

Болезнь Пика – дегенеративный процесс локализуется в лобных областях. Выявлена генетическая природа заболевания, но в патогенезе может принимать участие повышенное содержание цинка в почве. Особенности заболевания:

v Преобладают эмоционально-волевые расстройства. Больные безучастны, пассивны, у них отсутствуют внутренние побуждения к деятельности. Снижается морально-этический уровень личности, наблюдается интеллектуальная недостаточность.

v Нарушения памяти вторичны, отсутствуют конфабуляции.

v Часты эйфорические состояния.

v Характерны изменения речи – симптом «граммофонной пластинки», упрощение речи, стереотипные фразы (феномен «стоячих оборотов», переходящий в мутизм и эхолалию), персеверации.

v На второй стадии наблюдаются апраксия, атаксия, афазия, алексия.

v На третьей стадии возникает маразм и вегетативная кома.

 

Дифференциальный диагноз болезни Альцгеймера и болезни Пика:

Признак	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика
Возраст дебюта	пресенильный	сенильный
Наступление изменений личности	поздно	рано
Появление нарушений памяти	рано	поздно
Амнестическая афазия	+	-
Алексия	++	+ (поздно)
Аграфия	++	+ (поздно)
Парезы	+	-
Гипертонус	+	-
Эпилептиформные расстройства	+	-
Логоклония	+	редко
Бред ущерба	+	-

 

Психозы позднего возраста:

· Инволюционная депрессия.

· Инволюционный параноид.

· Старческое слабоумие.

· Сенильный галлюциноз.

· Болезнь Альцгеймера, болезнь Пика.

Факторы риска:

1. Биологические– гормоны, болезни.

2. Социальные– выход на пенсию, потеря близких.

3. Психологические – заострение черт личности, психическая ригидность, повышенный уровень тревожности.

 

Сенильная меланхолия – впервые возникает в возрасте старше 45 лет. Заболевание более характерно для интровертов. Первый приступ провоцируется болезнью или эмоциональным стрессом. Характерна тревожная депрессия без колебаний настроения. Ищут помощи у врача. Могут возникать кататонические состояния, бредовые расстройства не характерны, но может появляться бред преследования, галлюцинации. Приступ депрессии длительный, монофазный.

 

Инволюционный параноид – персекуторный бред малого размаха, воздействие «оказывает» какой-то конкретный человек, фабула бреда житейская, бред очень правдоподобный.

 

Психопатоподобные расстройства – в 45-60 лет заостряются в основном астенические черты личности, в возрасте старше 60 лет заостряется в первую очередь скупость, аккуратность.

 

Сосудистые поражения головного мозга – психотические изменения:

Ø Нарушения сознания – хронические, длительные, часто-рецидивирующие, в динамике - постоянная смена симптомов.

Ø Хронические галлюцинозы, паранойяльные состояния (чаще у мужчин), депрессии. Галлюциноз при сосудистых поражениях головного мозга чаще возникает ночью, истинный, вербальный (больного кто-то порицает, ругает). Критика к своему состоянию часто сохранена.