Лекция 15. Психосоматические расстройства.

это расстройства, возникающие вследствие воздействия хронического или острого стресса и проявляющиеся различными соматическими заболеваниями. Данные расстройства схожи по патогенезу с неврозами, но при них соматический компонент расстройства значительно преобладает над психическим. Кроме того, реакция на стресс по типу невроза более характерна для острого стресса, а реакция в виде психосоматического расстройства более характерна для хронического стресса.

В МКБ-10 эти расстройства описаны в нескольких рубриках: есть отдельная рубрика соматоформных расстройств, часть описана в рубрике невротических заболеваний и рубрике поведенческих нарушений, связанных с соматическим заболеванием и психологическими факторами.

Если психологические причины ведут к возникновению соматических расстройств, заболевание называется психосоматическим, если же, наоборот, соматическое заболевание вызывает патологическое изменение психики, то оно называется соматопсихическим заболеванием.

Выделяют 3 группы психосоматических расстройств:

· Конверсионные Sdd.

· Функциональные Sdd (соматоформные расстройства).

· Психосоматозы (собственно психосоматические расстройства).

Конверсионный Sd – болезнь как способ ухода от проблем, способ решения конфликта. Данный Sd описывается в рамках истерического невроза, он не сопровождается амнезией, трансом.

 

Основные психосоматические заболевания, «святая семерка»:

1.ГБ.

2.ЯБ ДПК.

3.БА.

4.СД.

5.РА.

6.НЯК.

7.Нейродермит.

Некоторые исследователи добавляют в этот список миому матки, гипертиреоз, ИБС.

 

Патогенезнеясен. Ведущие теории:

Ø Психоаналитическая концепция, конверсионная модель Фрейда – болезнь рассматривается как смещение психологического конфликта и попытка решить его за счет других областей тела (моторные, сенсорные симптомы). Происходит «прыжок» из коры ГМ в соматическую НС. Появляются параличи, речевые нарушения, изменения походки, нарушения болевой чувствительности, ложная беременность. Это женская форма реагирования.

 

Ø Поведенческая концепция – психосоматические нарушения являются следствием использования неправильной модели адаптации.

 

Ø Модель вегетативного невроза Ф. Александера. Если бессознательный конфликт не имеет выхода, то это приводит к нарастанию эмоционального напряжения, что приводит к изменениям в ВНС, которые вызывают изменения в органах и тканях, нередко необратимые. Отсутствует символический характер выбора, нет эмоционального облегчения (НЯК, БА), могут усиливаться психологические проблемы.

 

Ø Концепция десоматизации М.Шура. Теория описывает психосоматическое заболевание как чередование процессов десоматизации и ресоматизации. Когда ребенок испытывает какое-либо эмоциональное переживание, он переживает целый спектр различных психологических (страх, радость) и соматических (потливость, дрожание) ощущений. В процессе взросления происходит процесс десоматизации, т.е. дифференцировки ЦНС и ВНС, в результате которого соматический компонент переживания заменяется эмоциональным переживанием и речью. При сильном стрессе происходит ресоматизация аффекта, возникают соматические реакции на этот стресс. Выбор органа осуществляется индивидуально.

 

Ø Модель двухэшелонной линии обороны Мидчерлиха – Александера:

1 эшелон: человек пытается справиться со стрессом при помощи на психосоциальном уровне с помощью психических средств:

1. При достаточно зрелой личности – равновесие восстанавливается, конфликт преодаляется. Используются здоровые механизмы решения проблемы – изоляция, проекция, интроекция.

2. При недостаточно зрелой личности – включаются патологические защитные механизмы (депрессия, фобии, страхи, обессивные расстройства).

3. При декомпенсации может происходить невроз характера, т.е. изменение личности в целом.

При неэффективности первого эшелона защиты, срабатывает второй – соматизация конфликта и структурное изменение органа.

Кенкерберг выделил и 3 уровень защиты – психотическое синдромообразование.

 

Ø Модель алекситимии (Рюш, Сифнесс) – расстройство часто возникает у людей, не умеющих описывать свои чувство, мысли вербально. Такие дети вырастают в семьях с гиперопекой, где очень хорошая мать чувствует эмоции и потребности ребенка, что не позволяет ребенку развивать его вербальные способности. Такие дети вырастают с неспособностью рефлексировать свои эмоции, они неспособны к эмпатии, холодны, обеднены эмоционально, не могут выразить свои чувства. Неспособность выражать свои чувства приводит к тому, что негативные эмоции не могут найти выхода, копятся и, в конечном итоге, приводят к возникновению соматических расстройств.

Высокий уровень алекситимии у невротиков, врачей. Алекситимия тяжело лечиться, используются нелексические формы психотерапии.

 

Ø Теория профиля личности – при воспитании закладывается тот или иной тип восприятия событий, активный или пассивный тип реагирования.

 

Ø Теория «психосоматической семьи» Минутина. Он выделил следующие патологические модели семьи, ведущие к возникновению психосоматических заболеваний у ребенка:

1.Симбиотическая связь матери с ребенком и культивирование зависимости ребенка от матери.

2.Гиперпротекция с повышенной чувствительностью всех членов семьи к дистрессу.

3.Ригидность правил и норм с нарушением адаптации.

4.Конфликтофобия с накоплением семейных конфликтов, нежелание «выносить сор из избы».

«Триангуляционная» роль ребенка – он становится буфером в семейных отношениях, болезнь ребенка сплачивает семью. Он выделил 3 патологических вида отношений в семье:

1.«Связывание» - ребенок опекается, для него создаются жесткие стереотипы коммуникаций, он начинает отставать в развитии.

2.«Отвержение» – ребенка заставляют отказаться от своей личности, развивается аутичность.

3.«Делегирование» - дети должны добиться желаний своих родителей, ребенок рассматривается как часть личности родителей.

 

Соматоформные расстройства выделены в отдельную рубрику в ДСМ-4 под названием «Заболевания, вызванные психологическими проблемами». Признаки соматоформных расстройств:

1.Появление соматических жалоб на фоне психосоциального стресса.

2.Наблюдаются функциональные нарушения органов, структурных изменений нет. Это главное отличие их от психосоматических расстройств.

3.Главный признак – повторение физических жалоб после многочисленных обследований и проведенного лечения. Обследование дает отрицательные результаты или результаты его не соответствуют тяжести состояния и обилию симптоматики.

Дифференциальная диагностика в таких случаях затруднена в связи с возможностью существования реальных сопутствующих заболеваний, могут быть выявлены начальные изменения в органах, соответствующие реальному заболеванию со сходной клинической картиной.

 

В МКБ-10 выделяется 4 группы расстройств:

· Соматизированные расстройства.

· Ипохондрическое расстройство.

return false">ссылка скрыта

· Соматоформная вегетативная дисфункция.

· Хронический болевой Sd.

 

Соматизированное расстройство – Sd множественных жалоб, проявляющийся на протяжении более 2 лет. Характерны множественные часто меняющиеся симптомы в пределах одной части тела или системы. При этом отсутствуют морфологические изменения или они не могут объяснить размаха жалоб. Пациент напористо предъявляет свои жалобы, настойчиво требует дополнительное обследование и новое «современное» лечение. Лечатся у различных экстрасенсов. Происходит нарушение социальной адаптации. Диагностические критерии: должно присутствовать не менее 6 симптомов из не менее 2 групп и отсутствие психического заболевания:

v ЖК симптомы – боли, тошнота, тяжесть в животе, привкус во рту, рвота, регургитация, ощущение перистальтики, метеоризм.

v СС симптомы – одышка, боли в сердце.

v Со стороны мочеполовой системы – дизурия, полиурия, неприятные ощущения в гениталиях, выделения из влагалища.

v Кожные проявления и болевой Sd – пятна на коже, изменение цвета кожи, боли в конечностях и суставах, парестезии.

Больные редко осознают связь психологического конфликта и заболевания, у психиатра лечиться отказываются.

 

Ипохондрическое расстройство – больные испытывают страх серьезного заболевания. Симптомы чаще со стороны ССС и ЖКТ. Диагностические критерии – убежденность в наличии у себя не более 2-х не существующих соматических заболеваний (или несуществующего уродства) на протяжении не менее 6 месяцев. Как минимум одно из них сразу же называется пациентом. Дифференциальный диагноз – ипохондрический бред. 2 варианта: сенесто-ипохондрический бред (м.б. в рамках шизофрении) и собственная интерпретация соматического неблагополучия.

 

Соматоформная вегетативная дисфункция (Sd органных неврозов – невроз сердца и т.п.) – диагностические критерии:

· Симптомы вегетативного раздражения, приписываемые соматическому заболеванию сердца, различных отделов ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы.

· 2 или более из нижеперечисленных симптомов: сердцебиение, потливость, сухость во рту, приливы жара, покраснение кожи, тремор, дискомфорт в эпигастрии.

· 1 или более из нижеперечисленных симптомов: боли в груди, одышка, утомляемость, аэрофагия, икота, изжога, неустойчивый стул, дизурия, вздутие живота.

· Отсутствие морфологических изменений.

 

Хроническое болевое расстройство – постоянная угнетающая боль в голове, спине, шее, груди, проявляющаяся в сочетании с эмоциональным конфликтом. Боли не соответствуют зонам иннервации, вариабельны, не купируются анальгетиками, но реагируют на плацебо. Необходима совместная помощь психиатра и врача-интерниста.