Лекция 14. Аффективные расстройства.

Патогенез:

· Биологические, биохимические, генетические факторы

· Социальные факторы – отрыв от среды обитания, психоаналитические, когнитивные теории.

110 млн. человек страдают депрессией, это 1/7 часть населения Земли. Из всех больных только 1/3 переносит заболевание на клиническом уровне. Около 50% пациентов врачей-интернистов страдают депрессией.

Слово депрессия описывает несколько понятий:

· Снижение настроения, разочарование как реакция на фрустрацию.

· Депрессия как симптом – угнетенное настроение, тревога.

· Депрессия как синдром – триада Крипелина: угнетенное настроение, брадифрения, брадикинезия.

· Депрессия как самостоятельное заболевание.

В патогенезе принимают участие соматические и психогенные факторы:

1. Соматогенные депрессии:

· Органические (семейные, ЦАС, посттравматические).

· Симптоматические (постинфекционные, эндокринные).

2. Эндогенные депрессии:

· Шизофреническая депрессия.

· Биполярная депрессия (МДП).

· Сенильная депрессия.

Данные состояния возникают аутохтонно, без связи с окружающей средой.

3. Психогенные депрессии:

· Невротические депрессии.

· Реактивная депрессия.

Триада Ясперса для реактивных психозов:

· Расстройство возникает после психологической травмы, масштаб которой велик.

· Травма находит полное отражение в высказываниях больного

· По мере удаления от травмы, болезнь претерпевает обратное развитие.

Фармакогенные депресии – возникают при использовании резерпина, индометацина, ОК.

МДП– это хроническое эндогенное заболевание, характеризующееся периодическим возникновением очерченных по времени аффективных состояний (маниакальных, депрессивных или смешанных) с их обратимостью и выходом в светлые промежутки, свободные от болезненных проявлений. В ходе заболевания не наступает слабоумия и изменений личности. Заболевание впервые описал Крипелин.

 

Классификация МДП:

1. По типологии аффективных фаз:

· Типичный МДП – классические аффективные симптомы, возможен вторичный бред (например, греховности).

· Атипичный МДП – возможно развитие обессивных, сенестоипохондрических и других расстройств, сочетание как маниакальных, так и депрессивных симптомов в одной фазе, сдвоенные расстройства на стыке фаз.

2. По уровню поражения:

· Циклотимический уровень (70-80%).

· Циклофренический уровень.

3. По типу течения:

· Монополярный депрессивный тип.

· Монополярный маниакальный тип.

· Биполярный тип с преобладанием депрессивных фазовых расстройств.

· Биполярный тип с преобладанием маниакальных фазовых расстройств.

· Биполярный тип с регулярной сменой фаз.

Монополярные расстройства более характерны для женщин (2:1), биполярные встречаются как у женщин, так и у мужчин (1:1).

 

В МКБ-10 все эндогенные заболевания разделены на:

· Депрессивный эпизод.

· Маниакальный эпизод.

· Реккурентное депрессивное/ маниакальное расстройство.

· Биполярное аффективное расстройство.

· Хронические нарушения – дистимия, циклотимия.

Депрессивный эпизод:

Основные симптомы:

1.Снижение настроения.

2.Снижение интереса к привычной деятельности или потеря удовольствия от нее.

3.Снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:

1.Снижение самооценки.

2.Самоосуждение и чувство вины.

3.Мысли о смерти.

4.Снижение внимания.

5.Нерешительность.

6.Нарушения сна.

7.Изменения аппетита.

Легкий эпизод – необходимо наличие 2 основных и 2 дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Умеренный эпизод – присутствуют 2 основных и 3-4 дополнительных признака, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод без психотической симптоматики – присутствуют 3 основных и 5 и более дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод с психотической симптоматикой – дополнительно появляются бред, галлюцинации, депрессивный ступор.

Стадии развития расстройства: субдепрессивное расстройство, классический депрессивный Sd, депрессивно-нигилистический бред.

Биполярное расстройство – повторное возникновение минимум 2 очерченных состояний с выходом из них в светлый промежуток (классический МДП). Степени тяжести маниакального эпизода определяются аналогично. Стадии развития – гипоманиакальная фаза, типичный маниакальный Sd, психотическая фаза.

 

Реккурентное депрессивное расстройство представляет собой повторяющиеся депрессивные эпизоды, между которыми возникают светлые промежутки продолжительностью не менее 2 месяцев.

 

Хронические расстройства настроения – носят неустойчивый характер, напоминают особенности личности, страдают ими в основном конституционные циклоиды, депрессивные личности.

 

Циклотимия – более 2 лет наблюдается неустойчивое настроение, наблюдаются субдепрессивные и гипоманиакальные состояния, по клинике не соответствующие легкому маниакальному или депрессивному эпизоду. Диагностические критерии:

v В субдепрессивном состоянии наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: снижение энергии, бессонница, чувство неполноценности, снижение внимания, социальная отгороженность, снижение либидо, снижение активности во всех видах деятельности, снижение разговорчивости, пессимистическое отношение к будущему и негативное отношение к прошлому.

v В гипоманиакальном наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: повышение энергии, снижение необходимости во сне, повышение самооценки, обостряется творческое мышление, повышается общительность, разговорчивость, повышается либидо, сверхоптимизм, переоценка прошлых достижений.

Дистимия – не менее 2 лет наблюдается постоянное или повторяющееся субдепрессивное настроение, которое не соответствует критериям легкого депрессивного эпизода. Необходимо наличие минимум 3 симптомов: снижение активности, бессонница, снижение уверенности в себе, трудности в концентрации внимания, снижение либидо, слезливость, чувство безнадежности, неспособность справляться с рутинными обязанностями, социальная отгороженность и снижение потребности в общении.

Лечение:

Депрессия:

1.Первый этап – купирующая терапия, цель его – установление ремиссии, купирование острых симптомов. Принципы лечения: гибкий подход к терапии, адекватный рост дозировок, переход к интенсивной терапии при неэффективности предыдущих схем лечения.

Основные препараты – антидепрессанты. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной:

· Апатия – мелипрамин,

· Тревога – амитриптилин,

· Классическая – анафранил (балансирующий препарат),

· Чем тяжелее депрессия, тем больше показаний к применению ТЦА. При легкой депрессии используются современные препараты (СИОЗС, САОЗС).

· Проводится учет сопутствующих заболеваний, возраста больного.

При биполярном расстройстве дополнительно назначают нормотимики (препараты лития), предотвращающие смену фаз.

Назначают сопутствующую терапию.

2.Второй этап – долечивающая терапия. Она продолжается после наступления ремиссии или спонтанного прекращения фазы не менее 4-6 недель при биполярном расстройстве и 5-6 месяцев – при реккурентном расстройстве. Психотерапия.

return false">ссылка скрыта

3.Третий этап – профилактическая терапия, предотвращение развития рецидива. Его назначают при перенесенном первом тяжелом эпизоде, более 2 эпизодов в год, при сохранении субклинических симптомов. Длительность лечения не менее 1 года. Прекращение терапии: более 5 лет отсутствуют аффективные расстройства даже на субклиническом уровне.

Маниакальный Sd – карбонат лития и нейролептики.

Биполярные расстройства – соли лития, финлепсин, вольпроаты.

Реккурентные расстройства – карбамазепин + антидепрессанты.