Соматических и инфекционных заболеваниях.
Лекция 7. Психические расстройства при
Реакции «короткого замыкания» -под влиянием сильного фактора на времяотключается сознание.
Sd сомнамбуленции –пароксизмальные нарушения, которые возникают как у обычных людей, так и у больных после эпиприпадков, абсансов. Фуги – кратковременные состояния, трансы - более долговременные. Больные часто уходят далеко от дома, ходят по крышам, но, что удивительно, не ранятся, не погибают.
Ступор– более глубокое нарушение сознания с ограничением движения. Варианты в зависимости от этиологии: маниакальный, депрессивный, галлюцинаторный, Кататонический, истерический.
Соматопсихиатрия – изучает психические расстройства при заболеваниях, операциях, инфекционной патологии, беременности и родах.
Симптоматические (соматические) психозы – заболевания различной структуры и тяжести, развивающиеся при острых и хронических неинфекционных заболеваниях, инфекционных интоксикациях как одно из проявлений или осложнений заболевания.
Соматогенные заболевания провоцируют само соматическое заболевание и наследственная предрасположенность к психической патологии.
Соматогенные психозы описывал Гиппократ под названием «френитис». Гален выделял первичные и вторичные заболевания
Карл Бренгёффер создал концепцию экзогенного типа реакции – на различные заболевания человек может реагировать одинаково типичными реакциями. 5 видов типичных реакций:
1. Оглушение
2. Аменция
3. Делирий
4. Сумеречное расстройство сознания
5. Галлюциноз.
Свою теорию, включающую ограниченное число расстройств он объяснял «ограниченностью мозга». Позднее в этот список добавили депрессию, бред, амнестический и Корсаковский Sd. На определенном этапе развития болезни существуют определенные закономерности психического состояния:
1. Продром – астенический Sd.
2. Высота лихорадки – делирий, психомоторное возбуждение.
3. Реконвалесценция – астения.
Эмиль Крипелин описал уровни нарушения психической деятельности:
1. Астенический
2. Невротический
3. Аффективный и т.д.
При остром заболевании психозы имеют острое начало, при хронических – развиваются постепенно.
Диагностика:
· Симптомы соматического заболевания
· Связь между возникновением соматического и психического заболевания по времени.
· Параллельное нарастание темпов развития соматического и психического заболевания.
Острые соматические психозы: развиваются быстро, протекают с кратковременным преходящим помрачением сознания. Встречаются все 5 типов реакции: делирий, аменция, онейроид, оглушение, сумеречное расстройство сознания.
Продром – вялость, головная боль, небольшое двигательное возбуждение, тревога, страх, сниженное настроение, нарушения сна (тревожно-астенический Sd).
Острая фаза – длится от нескольких часов до трех суток. Основной вид расстройств – делирий, начинается он к вечеру. Для соматогенного делирия характерна более простая структура, отсутствие усложнения симптоматики, тенденция к переходу в аменцию.
Также встречаются сумеречные расстройства сознания. Возникает эпилептиформное или резкое стереотипное возбуждение, больной бегает в ужасе и выходит из состояния внезапно в течение 2-3 часов.
Реже возникает онейроид (при наследственной предрасположенности, алкоголизме, ЧМТ, микстовой соматической патологии) или аменция (на фоне истощения, тяжелого хронического заболевания, алкоголизма, ЧМТ). При аменции прогноз очень плохой.
Патоморфоз:
v Аменция в чистом виде встречается редко, чаще в виде астенической спутанности (растерянность и быстрая истощаемость), состояние ухудшается при малейшем напряжении. Глубина поражения меньше, но состояние крайне лабильно и обманчиво.
v У пожилых больных чаще возникают фрагментарные делириозные, сумеречные, онейроидные расстройства, возникают вечером и ночью, связаны с колебаниями АД.
v Острый вербальный галлюциноз – возникают комментирующие галлюцинации. Состояние возникает внезапно. Продром очень короткий, возникают страх, тревога, галлюцинации могут переходить в императивные.
На выходе развивается цереброастенический Sd (головокружение, головные боли, гиперестезия).
Затяжные симптоматические психозы – возникают при неблагоприятном течении основного заболевания, после острого психоза. Сроки их развития: 2 недели – 2-3 месяца. Заканчиваются астенией, но может развиться психоорганический синдром (расстройства интеллекта, снижение критики к своим действиям, аффективная лабильность).
Клиника:
1. Депрессии–
· Клиника близка к классической, но присутствует астенический компонент, который к вечеру усиливается.
· Тревожно-депрессивный Sd – суетливы, тревожны, в период успокоения на первый план выходит астеническая симптоматика.
· При прогрессировании состояния возникает депрессивно-бредовый Sd – бред отношения, самообвинения, иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации.
2. Галлюцинаторно-бредовый Sd – бред отношения, отравления, преследования, иллюзии, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.
3. Апатический ступор.
4. Маниакальные состояния часты при интоксикациях (газовая гангрена).
Выход из состояния регредиентный, через состояние астении, длительность его различна.
Резидуальные состояния:
1. Психоорганический Sd – умеренное снижение памяти, внимания, ослабление понимание (умеренное снижение интеллекта), эмоциональная лабильность, снижение критики к своему состоянию (триада Вальтер – Бюэля). Имеет регредиентное течение в динамике.
2. Корсаковский Sd – фиксационная амнезия, ретро- и антероградная амнезия, парамнезии (конфабуляции и псевдореминисценции).
3. Неврозоподобные состояния – фобии, ипохондрии, обусловленные соматическим заболеванием.
Общие особенности соматогенных психозов:
1. Стертость клинических проявлений
2. Влияние на клинику «измененной почвы» (алкоголизм, ЧМТ, наследственность), что изменяет клинику заболевания.
3. Зависимость клиники от преморбидных особенностей личности.
4. Существует зависимость между тяжестью органических и психических расстройств.
5. Астения.
6. Благоприятный исход, регредиентное течение.
Психопатоподобное состояние – возникают в детстве и юности у часто или тяжело болеющих детей как реакция ребенка на свою болезнь или на неадекватное воспитание (гиперопека) родителей. У ребенка изменяется личность: он становится эгоистичным, с повышенной самооценкой, тревожным, ипохондричным. Развиваются фобии, формируется истерическая личность.
Частная соматопсихиатрия:
1. СН:
· Острая – оглушение, астения с физической и психической утомляемостью, гиперестезия, страх смерти.
· Хроническая – вялость, апатия, безынициативность, эйфория.
2. ИМ – в острой стадии появляются панический страх смерти, тревога, двигательное возбуждение, оглушение, психотические состояния с сенестопатиями (делирий, онейроид), ипохондрия с фиксацией на болевых ощущениях.
3. Интоксикации – эйфория, снижение критики, активные усилия, деятельность при снижении болевой симптоматики. Чем выше у больного интеллект, тем больше необходимость в разъяснении больному необходимости тех или иных назначений.
4. Грипп – изменения возникают на фоне лихорадки или сразу после нее. Появляются астения с усилением вегетативных нарушений, страхи, расстройство сна, неприятные ощущения в области сердца. Затем может возникнуть делирий, сумеречное расстройство сознания или оглушенность. Может быть усиление тревоги, бред самообвинения, отношения, спутанность сознания с нелепым поведением, маниакальные состояния. Они разрешаются через 1-3 недели или переходят в депрессию.
5. СКВ – часто дебютирует психозом, при постепенном развитии более характерна астения, состояние ухудшается параллельно развитию СКЛ.
6. Эпидемический клещевой энцефалит – кратковременный продром, в острой фазе – оглушение, помрачение сознания, делирий. Летаргический энцефалит – больной впадает в «спячку», его можно разбудить только на обед. Особенности делирия:
· Делирий возникает до неврологических расстройств
· Устрашающие грезоподобные галлюцинации, но слуховые простые. Может появиться бред.
Организация помощи больным:
1. Необходимо определить какое расстройство у больного, исходя из синдромального подхода.
2. Определить необходимость в консультации психиатра, госпитализации (необходимость консультации психиатра по месту лечения больного, госпитализации в психиатрическую больницу или перевод в отдельную палату с отдельным постом и повышенным наблюдением по месту лечения).
3.До приезда психиатра – контроль за состоянием больного, успокаивающая беседа, дача несильного успокоительного (такого, чтобы не уснул).
4. Необходимо разъяснить больному ситуацию, чтобы не спровоцировать тревогу, депрессию.