Лекция 6. Нарушения сознания.
Данные расстройства происходят по причине:
· психических нарушений
· тяжелых соматических заболеваний.
Сознание - способность человеческого мозга отражать окружающую обстановку и воздействовать на нее. Это способность проводить познавательный синтез, включая самосознание.
Условия: развитие биологического субстрата, сила, яркость и отчетливость психических процессов, возникновение в связи с внешними и внутренними раздражителями, нормально протекающий ассоциативный процесс.
Ясное сознание – это активное существование, с нормальным речевым контекстом, осмысленными, адекватными ответами и поведением, сохранением всех видов ориентировки.
Ориентировка– составная часть сознания, она отражает действительность. Ориентировка бывает аллопсихическая (в окружающем мире) и аутопсихическая (в себе). Неосознанная деятельность – сон.
Самосознание – осознание своего я, возникает в раннем детстве и превращает человека в личность. Нарушения самосознания часто бывают у детей («мои ручки и ножки легли спать»), отделение сознания от тела. В отсутствие других симптомов является вариантом нормы.
Начальный этап нарушения сознания – состояние растерянности, когда возникает аффект недоумения. Больной блуждающий взгляд, отрешенность, беспомощность, непоследовательность ответов, сверхотвлекаемость внимания. Это первые симптомы нарушения сознания, на это обязательно должен обратить внимание врач.
В основе нарушений сознания лежат нарушения процесса познания, нарушения внутренних связей. Происходят нарушения в 4 сферах: восприятия, памяти, мышления, ориентировки.
Критерии нарушения сознания (Ясперс):
Ø дезориентировка
Ø отрешенность
Ø нарушение ассоциативного процесса
Ø нарушение памяти.
Отрешенность – неотчетливое, фрагментарное восприятие окружающего, больного не интересует окружающий мир.
Дезориентировка – во времени, пространстве, ситуации. Дезориентировка сама по себе не является нарушением сознания, это лишь неспособность отражать окружающий мир адекватно.
Нарушение последовательности и связанности мышления – речь замедлена, отрывочна, бессвязная, отсутствует анализ и синтез.
Нарушения памяти – нарушение запоминания и воспроизведения информации, полная или частичная амнезия на время расстройства.
Классификация нарушений сознания:
1.Снижение уровня сознания:
· оглушенность: обнубиляция, сомноленция
· сопор
· кома
2.Помрачение:
· делирий
· онейроид
· аменция
· сумеречные расстройства сознания.
3.Пароксизмальные расстройства:
· большой судорожный припадок
· малый судорожный припадок
Формы:
1.Непродуктивные (дефицитарные) – проявляются дефицитарной симптоматикой.
2.Продуктивные – появляются «+» - симптомы, например, иллюзии, галлюцинации, бред.
Расстройства развиваются не в классическом виде, они развиваются постепенно. Это динамические состояния, сначала появляется 1 симптом, затем другой и т.д. после изменения могут снижаться или нарастать.
Оглушение– в основе данного состояния лежит повышение порога восприятия. Возникает обеднение сознания, появляется дефицитарная симптоматика, больной загружен, ответы на вопрос задерживаются, замедлена реакция, речь, мышление. Возникает реакция только на средние и сильные раздражители, брадипсихия. Ориентировка не в полном объеме, чаще утрачивается ориентация во времени. Степени:
· обнубиляция– «вуаль сознания», появляется заторможенность, замедляются ответы на вопросы, нет эмоциональной лабильности, страдает память, ориентировка. Сознание то проясняется, то затемняется.
· сомноленция(сонливость) – больной засыпает на полу слове, сохраняется реакция на боль и крик, дезориентировка во времени и месте.
Сопор– сохранена реакция на боль, утрачивается контроль над сфинктерами, но рефлексы сохранены.
Кома 3 степени – сохранены зрачковые и корнеальные рефлексы, 4 степени – полная арефлексия.
Делирий – продуктивная форма нарушений сознания, «+» - симптомы зрительно-галлюцинаторного содержания. Дезориентировка в окружающем. Основные признаки делирия: 1.Гармония поведения и переживаний.
2.Галлюцинации, иллюзии.
3.Нарушение аллопсихической ориентировки, но аутопсихическая ориентировка сохранена.
Этиология: экзогенная реакция на интоксикацию, тяжелое заболевание, инфекцию, ЧМТ, сосудистую патологию, алкоголь. Патогенез: отек мозга.
Стадии:
1.Гиперестетическая (неврозоподобная) – гиперотвлекаемость, говорливость, ментизмы, гипермнезия (наплывы воспоминаний), гиперестезия (свет, звуки), беспокойный сон, ночные кошмары, вегетативные расстройства. Симптомы усиливаются к вечеру. Больные активно жалуются родным.
2.Иллюзорно-парейдолическая – усиление симптоматики, появляются Парейдолические иллюзии, резкое усиление гиперестезии, брадифрения, скрытые галлюцинации, гипногодические Галлюциноиды, усугубляются изменения сна (сон очень поверхностный), бред. У детей возникают зоопические галлюцинации (насекомые, тараканы).
3.Галлюцинаторная – зооморфные (мыши, змеи) и демономанические (черти) галлюцинации. Поведение больного соответствует фабуле галлюцинаций, например, больной начинает ползать под столом, «ловя мышей». Появляется изменчивость аффекта, бредовые расстройства. Симптоматика обостряется к вечеру.
Муситирующий делирий – больной совершает «обирающие» движения (Sd Карфалоги –сдирание, обирание «пыли» с одежды, если больной хватает руками воздух, прогноз хуже некуда), «беспокойство в пределах постели», «больной собирается на тот свет».
Профессиональный делирий – больной совершает движения, характерные для его профессии (пишет, работает за станком и т.п.).
Прогноз при профессиональном и муситирующем делирии очень неблагоприятный.
Прогрессирующий делирий – глубокое поражение с возбуждением низших автоматических движений.
Атипичный делирий:
· абортивный – не разворачивается полностью, нет галлюцинаций, проходит без лечения за несколько часов
· «делирий без делирия» - нет галлюцинаций, возникает на фоне интоксикации.
Онейроид– более глубокое помрачение сознания. Для него характерно:
1. Полиморфизм и обилие симптоматики
2. Полная амнезия на события окружающего мира, частичная – на галлюцинации
3. Фабула – романтическо-фантастическая.
Классификация:
1. Экспансивный – переживания приятные
2. Депрессивный - переживания неприятные.
Ясперс описывал его как состояние с фантастическими, грезоподобными идеями. Нарушается самосознание. Возникает состояние кататонии. Оршанский писал: «Делират зритель, он видел спектакль, при онейроиде больной сам становиться участником событий. Он не в зале, а на сцене». Больной сидит, лежит, не двигается, стоит у окна несколько часов, наблюдается диссоциация между яркой психопатологической картиной и поведением. Содержание видений носит мегаломанический характер: больной видит огромные, колоссальные события (войны, космические полеты) с депрессивным («сердце упало в малый таз») или, реже, маниакальным компонентом (видит грезы, картины из своих мечтаний). Характерно ощущение полной реальности происходящего. Возникает чувственный бред.
Ориентированный онейроид – частично сохраняется ориентировка в окружающем.
После выхода из делирия развивается астенический Sd.
Аменция – полная дискогерентность, отсутствие синтеза и анализа ситуации. На лице улыбка недоумения (аффект недоумения). Нарушены внутренние связи между событиями, бред несвязный, разорванность и бессвязность мышления. Галлюцинации и бред не складываются в отдельные синдромы. Возникает психомоторное возбуждение в пределах постели, хореиформные гиперкинезы, гектация. Грубая дезориентировка во всем. На выходе – астенический Sd и полная конградная амнезия.
Сумеречные расстройства сознания:
Сужение круга представлений. Признаки:
· напряженный аффект (тоска, злоба)
· транзиторные расстройства (от нескольких минут до нескольких недель)
· отрешенность, дезориентировка
· нарушение ассоциативного процесса, памяти
· автоматизмы.
Данные состояния адекватны эпиприпадкам. Причины: интоксикации, инфекции, ЧМТ, эпилепсия, психогении.
Классификация:
· патологический аффект
· патологическое опьянение
· реакции короткого замыкания
· сомнамбулизм.
Патологический аффект – состояние, возникающее после перенесенного психоэмоционального стресса. Характерна чрезмерная реакция, не соответствующая раздражителю, автоматизмы, иногда поведение агрессивное. Данное состояние кратковременно и может разрешаться самостоятельно. Стадии патологического аффекта:
1. Продром – сужение сознания
2. Взрыв – по механизму «последней капли», помрачение сознания, целенаправленная бурная деятельность
3. Терминальная – психофизическое истощение.
Патологическое опьянение – возникает у восприимчивых (функциональные расстройства, астения) людей после приема, как правило, небольшого количества алкоголя. Сужается сознание, в фокус попадает только часть окружающего, походка вдруг становится нормальной, речь – четкой и ясной. Является одним из видов патологического аффекта, реакция «короткого замыкания». После наступает Конградная амнезия или отчуждение к содеянному.
Развивается по 2 вариантам: эпилептиформный и параноидный тип.