ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.

СЛУЧАЯХ

 

Волгоград

1998

ББК.

 

Рецензент: А. Г. Кацнельбоген,

доктор медицинских наук, профессор.

 

Составитель А. И. Гомончук.

Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях.

Методическая разработка для студентов педагогических университетов. Волгоград: 1998. 116 с.

 

 

Работа выполнена квалифицированно и обстоятельно, с учётом педагогической студенческой аудитории. Отдельные вопросы освещены излишне подробно (острая ожоговая токсемия, острая септикотоксемия).

Методика оказания первой медицинской помощи по таким проблемам, как остановка кровотечения, реанимация, иммобилизация, десмургия требуют более детального изложения в плане проведения практических занятий. Эти вопросы целесообразно изложить в виде отдельного приложения.

Отдельное издание настоящей работы оправдано.

Профессор . /Кацнельбоген/

 

 

© Составитель А. И. Гомончук, 1998.


ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.

 

Исход повреждений, особенно тяжёлых и опасных, часто решается в течение нескольких минут после происшествия и зависит, прежде всего, от своевременности и качества первой помощи, которую получит пострадавший. Поэтому жизненно важно, чтобы любой человек, оказавшийся на месте несчастия или вблизи от него, владел приёмами быстрой и эффективной первой медицинской помощи.

Эта методическая разработка поможет вам в изучении способов первой помощи и оказании её в любых ситуациях, где произошла беда. Следуя советам и указаниям этой разработки, вы сможете также обучить правильным действиям при оказании первой медицинской помощи ваших товарищей и членов своей семьи, предупредить опасные осложнения, вернуть или сохранить здоровье и трудоспособность пострадавшим. От ваших знаний и умения может завесить жизнь человека, попавшего в беду.

Оказывая первую медицинскую помощь, будьте всегда осторожны – не повредите тому, кому вы хотите помочь. Помните, что ваша помощь – только начало лечения. Она очень важна, но никогда не заменит квалифицированных действий врача-специалиста. Вы не должны пытаться лечить пострадавшего – это дело врачей. Ваша задача – оказать только первую медицинскую помощь. И если она нужна – спешите её оказать. И пусть предлагаемая методическая разработка поможет вам быстро и верно это сделать.

Первая медицинская помощь предназначена для устранения опасных для жизни повреждений организма, предупреждения опасных осложнений и обеспечения максимально благоприятных условий для транспортировки пострадавшего.

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте поражения самим пострадавшим (самопомощь), его товарищем (взаимопомощь), санитарными дружинницами. С 1977 г. в нашей стране проводится обучение правилам первой медицинской помощи всех водителей, работников службы ГАИ и милиции, педагогов и других специалистов.

Какое же место занимает эта помощь в системе организации медицинской помощи населению и какой объём мероприятий она предусматривает?

Различают следующие виды медицинской помощи:

q Первую (неквалифицированную) медицинскую помощь;

q Первую квалифицированную (доврачебную) медицинскую помощь;

q Первую врачебную медицинскую помощь;

q Квалифицированную медицинскую помощь;

q Специализированную медицинскую помощь.

Первая (неквалифицированная) медицинская помощь осуществляется чаще всего лицами, не имеющими медицинского образования и очень часто при отсутствии какого-либо медицинского оснащения. Она предусматривает выполнение следующих мероприятий, которые должны быть выполнены по жизненным показаниям:

Ø немедленное прекращение воздействия на пострадавшего поражающих факторов (извлечение из-под тяжести, завалов, из горящего помещения, из воды, прекращение воздействия электрического тока или отравляющих газов и проведение аналогичных действий в других экстремальных ситуациях);

Ø проведение временной остановки кровотечения;

Ø накладывание повязки, после соответствующей обработки раны, на различные участки тела;

Ø проведение искусственной вентиляции лёгких и непрямого массажа сердца при возникновении клинической смерти;

Ø проведение простейших противошоковых мероприятий;

Ø выполнение транспортной иммобилизации при переломах, вывихах, обширных ранениях, массивных кровотечениях, укусах ядовитых животных и насекомых, синдроме длительного раздавливания с использованием подручных средств;

Ø оказание первой помощи при острых и хронических заболеваниях, отравлениях, перегревании и переохлаждении организма.

При наличии соответствующего практического навыка и определённой теоретической подготовки (в том числе и с учётом обучения в педагогическом университете и др. учебных заведениях), обладая навыком производства внутримышечных и подкожных инъекций, объём мероприятий первой неквалифицированной медицинской помощи может быть расширен, за счёт введения антидотов при отравлениях ОВ (из индивидуальных аптечек), введения обезболивающих веществ, некоторых сердечно-сосудистых веществ, антибиотиков (с использованием домашней аптечки).

Первая квалифицированная (доврачебная) медицинская помощь оказывается лицами, имеющими подготовку по оказанию медицинской помощи (средний медицинский персонал) с использованием соответствующего их образованию медицинского оснащения (сумки санитарные, фельдшерские укладки и др.).

Первая врачебная медицинская помощь оказывается врачом, имеющим необходимый инструментарий и лекарственные средства. Объём такой помощи регламентируется условиями её оказания (на улице, у постели больного, в поликлинике, в машине “скорой помощи”, стационаре и т.д.).

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в условиях многопрофильных больниц. Это специалисты высокой квалификации, которые выполняют разнообразные оперативные вмешательства, различные сложные пособия и манипуляции. Они используют соответствующее специальности оснащение и аппаратуру.

Специализированная медицинская помощь осуществляется на самом высоком уровне квалифицированными специалистами в условиях специализированных клиник и институтов (нейрохирургическая, ожоговая, и др. виды помощи).

Грамотное оказание первой медицинской помощи в возможно более ранние сроки имеет решающее значение для дальнейшего течения и исхода поражения, а иногда и спасения жизни. Характер и объём первой медицинской помощи зависит от многих обстоятельств и, прежде всего, от вида, размера и тяжести самого повреждения, а также от условий и обстановки, в которых оказывается эта помощь. При сильном кровотечении, поражении электрическим током, утоплении, прекращении сердечной деятельности и дыхания, в ряде других случаев первая медицинская помощь должна оказываться немедленно. Если в помощи будет нуждаться одновременно большое число поражённых, то определяется срочность и очерёдность её оказания. В первую очередь помощь оказывается детям и тем пострадавшим, которые могут погибнуть, если не получат её тотчас же.

Приступая к оказанию первой медицинской помощи при комбинированном поражении, надо определить последовательность выполнения отдельных её приёмов. Сначала производят те приёмы, от которых зависит сохранение жизни поражённого, или те, без которых невозможно выполнить последующие приёмы первой медицинской помощи. Так, при открытом переломе бедра и наличии артериального кровотечения, сначала надо остановить опасное для жизни кровотечение, затем на рану наложить стерильную повязку и только потом приступить к иммобилизации конечности: наложить шину из подручных или табельных средств для достижения неподвижности. Однако во всех условиях при наличии открытой раневой поверхности оказывающий помощь должен стремиться к максимальному соблюдению асептики.

Все приёмы первой медицинской помощи должны быть щадящими. Грубые вмешательства могут повредить пострадавшему и ухудшить его состояние. Если первую медицинскую помощь оказывает не один, а двое или несколько человек, то надо действовать слажено. В этом случае один из оказывающих помощь должен быть старшим и руководить выполнением всех приёмов.

При оказании первой медицинской помощи используют табельныеиподручные средства. Табельными средствами являются: перевязочный материал – бинты, перевязочные пакеты медицинские, большие и малые стерильные повязки и салфетки, вата и др. Для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие жгуты, а для проведения иммобилизации специальные шины. При оказании помощи используют некоторые медикаменты: спиртовой 5%-й раствор йода в ампулах или во флаконе, 1 – 2%-й спиртовой раствор бриллиантового зелённого во флаконе, валидол в таблетках, настойку валерианы, нашатырный спирт в ампулах, соду пищевую в таблетках или порошке, вазелин и др.

Во всех учебных заведениях и учреждениях, в местах организованного отдыха взрослых и детей должны быть аптечки первой помощи. Аптечками должны быть снабжены транспортные средства, в том числе личные автомобили.

В качестве подручных средств оказания первой медицинской помощи могут использоваться при наложении повязок – чистая простынь, рубашка, ткань; для остановки кровотечения – брючный ремень или пояс, закрутка из ткани; при переломах – полоски твёрдого картона или фанеры, доски, палки и др.

 

РАНЕНИЯ

 

Раной называется механическое повреждение тканей, при котором нарушается целостность кожных покровов или слизистых оболочек, а зачастую и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей и др.). В зависимости от силы физического или механического воздействия и места их приложения могут возникать разнообразные дефекты кожи и слизистых, размозжения и ушибы мышц, травмы нервов и кровеносных сосудов. Независимо от происхождения ране присущи следующие признаки: боль, зияние (расхождение краёв раны), кровотечение, нарушение функции пострадавшей части тела. Ранения могут сопровождаться и общими симптомами (синдромами): обмороком, коллапсом, шоком, анемией.

Боль возникает вследствие раздражения и повреждения окончаний чувствительных нервов в области травмированных тканей. Интенсивность боли при ранении зависит:

Ø от локализации раны. Наиболее выраженной болевой чувствительностью обладает кожа кончиков пальцев, носа, зуба, языка, половых органов;

Ø от характера ранящего оружия. Острый ранящий предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой;

Ø от быстроты повреждения ткани. Чем быстрее наносится травма тем менее выражена боль;

Ø от индивидуальных особенностей и психического состояния пострадавшего.

Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и в течение первых суток. Затем она переходит в умеренную болезненность под воздействием дополнительных раздражающих факторов (давление на рану, движение травмированной конечности, при перевязке раны). Сильные болевые ощущения могут вызвать и общие тяжёлые явления в виде травматического (раневого) шока.

Зияние раны возникает в результате расхождения её краёв и зависит от размера раны, характера повреждения, сократимости мягких тканей (так концы перерезанного сухожилия или сосуда, далеко отходят один от другого).

Кровотечение различной силы и характера, является важнейшим признаком любого ранения. Сила кровотечения определяется видом раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером повреждённого сосуда.

Кроме того, в той или иной степени нарушается функция повреждённой части тела. Например, движения конечности при обширной ране.

Оказывая первую медицинскую помощь, необходимо всегда помнить, что любая рана представляетопасность для жизни в виду возможных следующих смертельных осложнений: кровопотери (острого малокровия), нарушения целостности жизненно важных органов, травматического шока и развития инфекции.

Раны могут быть различными в зависимости от их происхождения, размера, формы, глубины, инфицированности и др. признаков, что и определяет наличие их различных классификаций.

I. По характеру ранящего предмета различают следующие раны:

Колотые раны являются следствием проникновения в тело колющих предметов – иглы, гвоздя, шила, ножа, острой щепки и др. Форма входного отверстия и раневого канала, особенности повреждения зависят от величины ранящего предмета и глубины его проникновения. Колотые раны, нанесённые большим и острым предметом, расположенные на голове, шее, груди и животе, могут быть весьма опасными, если ранящий предмет проник далеко и повредил какой-нибудь крупный кровеносный сосуд или внутренний орган. Они опасны и в связи с возможным заносом инфекции и развитием перитонита и сепсиса. Такие пострадавшие после оказания первой помощи должны быть немедленно направлены для врачебного обследования.

Резаные раны наносятся острыми предметами – бритвой, ножом, стеклом, железом. Они отличаются ровными краями и обильным кровотечением. Стенки ран сохраняют жизнеспособность и в меньшей степени, чем другие раны, подвергаются инфицированию.

Ушибленные, рваные и размозжённые раны происходят от действия тупых предметов – удара камнем, молотком, частями двигающихся машин, вследствие падения с высоты. Эти тяжёлые и опасные раны, характеризуются сложной формой, неровными краями, пропитаны кровью, омертвлёнными тканями на значительном протяжении, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи, повреждением сухожилий, мышц и сосудов. Они мало кровоточат и имеют предрасположенность к длительным гнойным осложнениям.

Рубленые раны (например, нанесённые топором) по своим особенностям близки к резаным, но могут сопровождаться повреждением мышц и костей. Края раны значительно травмированы, что ухудшает процесс заживления.

Скальпированные раны являются разновидностью резанных. Они проявляются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной.

Укушенные раны наносятся зубами кошек, бродячих собак, другими домашними и дикими животными, змеями. Они не очень обширные и глубокие, но всегда инфицированные вирулентной флорой Их главная опасность – возможность крайне тяжёлых последствий (бешенство, столбняк).

Огнестрельные раны образуются в результате преднамеренного или неосторожного применения огнестрельного оружия и могут быть пулевыми, осколочными, дробовыми, шариковыми, пластиковыми. Они отличаются большой зоной повреждения, травмой внутренних органов, сосудов и нервов, высокой степенью инфицированности. При огнестрельном ранении различают: входное отверстие, раневой канал или полость раны, а при сквозных ранах – и выходное отверстие. Такие раны обладают пониженной сопротивляемостью к инфекции и замедленной регенераторной способностью. При ранениях полостей (грудной, брюшной, черепа, суставов и др.) возникают проникающие ранения.

Раны могут быть одиночными, множественными, и сочетанными (ранение органов одной анатомической области).

II. По сложности ранения выделяют:

Ø простые ранения – с повреждением кожи и подкожной клетчатки;

Ø осложнённые – с повреждением костей, сосудов и нервов;

Ø комбинированные – с ожогами, отморожениями.

III. По инфицированности ран выделяют: асептические, бактериально загрязнённые и инфицированные. Следует помнить, что все раны (за исключением операционных) являются инфицированными. Микробы попадают в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, землёй, кусками одежды, воздухом и при прикосновении к ней руками пострадавшего (первичная инфекция), либо заносятся впоследствии в результате нарушения асептики при оказании первой помощи и при лечении (вторичная инфекция). В первичном загрязнении участвуют различные сапрофиты и небольшой процент условно-патогенных микроорганизмов. Инфицированные раны в дальнейшем течении характеризуются наличием местного воспаления, распространением инфекции в толщу тканей, в лимфатические и кровеносные пути. Инфекция в ране развивается при слабом кровоснабжении раны, наличии инородных тел, а также при тяжёлых осложнениях: анемии, шоке. Наиболее опасно попадание в рану микробов, развивающихся при отсутствии воздуха и вызывающих анаэробную инфекцию (газовую гангрену). Другим опасным осложнением ран является их заражение возбудителем столбняка. С целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, особенно землёй, а также при размозжении тканей раненному вводят в лечебных учреждениях очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

IV. По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны. При проникающих ранениях груди возникает пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость) и возможно повреждение внутренних органов грудной клетки. Пневмоторакс может быть наружным, при котором плевральная полость сообщается с атмосферой через рану грудной стенки, и внутренним, когда повреждается лёгочная ткань и бронхи, а воздух из плевральной полости проходит в трахею. Различают также открытый и закрытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе воздух в момент вдоха заполняет плевральную полость, а при выдохе выходит из неё. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух не сообщается с атмосферой и со временем рассасывается.

Наибольшую опасность представляетклапанный пневмоторакс, при котором воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а при выдохе из-за смещения тканей в ране и её закрытия не выходит наружу. В этом случае возникает напряжённый пневмоторакс, вызывающий сдавление сосудов и сердца, нарушение сердечной деятельности. Если повреждается ткань лёгкого, то у пострадавшего отмечается кровохарканье, кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), а иногда и кровотечение через рот и нос.

При проникающих ранениях груди могут повреждаться диафрагма и внутренние органы живота. Одновременное повреждение внутренних органов грудной и брюшной полостей особенно опасны для жизни пострадавшего.

Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, являются, наличие в ней разлитых болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота.

V. В зависимости от происхождения раны делятся на преднамеренные и случайные.

Всякое повреждение тканей сопровождается сложным комплексом морфологических и биохимических изменений в раневом очаге. В травмированных тканях возникает кратковременный спазм сосудов, сменяющийся расширением артериол и капилляров. Нарушение кровообращения в тканях влечет за собой нарушение метаболизма; расщепление углеводов происходит по анаэробному типу, в результате чего увеличивается содержание молочной кислоты и развивается ацидоз. В повреждённых тканях происходит накопление биологически активных веществ, нарушается водно-электролитный обмен, что является благоприятной средой для развития микроорганизмов. В течение раневого процесса выделяют три фазы: 1-я – фаза воспаления; 2-я – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани: 3-я – фаза реорганизации рубца и эпителизации. С учётом указанных фаз проводят соответствующее лечение.

Процесс заживления ран зависит от многих общих и местных условий. Из общих условий необходимо указать на влияние возраста (у молодых раны заживают быстрее), многих болезней (авитаминозы, малокровие, туберкулёз, диабет и др.), при которых раны заживают медленнее.

При тесном соприкосновении краёв ран (что бывает при наложении швов на рану), при отсутствии кровоизлияний, натяжении краёв раны, при её “асептичности”, хорошем кровоснабжении и общем хорошем состоянии организма рана без каких-либо осложнений заживает первичным натяжением, при котором ткани прочно срастаются на 6 – 8 день, а потому именно в эти дни обычно снимают швы, наложенные на рану. У детей швы снимают на 5 – 6 день. После заживления на месте раны остаётся подвижный линейный малозаметный рубец. Первичным натяжением заживает большинство ран после чистых операций, а также некоторые поверхностные, небольшие раны (резаные и др.).

При расхождении краёв раны, т.е. наличии раневой полости (что часто бывает, если рану не зашивают), инородных тел, кровоизлияний, омертвевших тканей и особенно часто при развитии в ране гнойной инфекции рана заживает вторичным натяжением. В этих случаях в ней возникает нагноение, и процесс заживления затягивается на много дней, недель и даже месяцев в зависимости от величины раны, особенностей инфекции и др.

В некоторых случаях, например при поверхностных ранах, царапинах, ожогах и др., происходит заживление раны под струпом, т.е. под корочкой из свернувшейся и высохшей крови и лимфы, образовавшейся на поверхности раны.

Первая медицинская помощь при ранениях имеет целью остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от загрязнения и проникновения в неё микробов, ослабить болевые ощущения у пострадавшего.

Прежде всего, необходимо обнажить ту часть тела, где имеется ранение. С этой целью с раненого осторожно снимают одежду или обувь, а если это затруднительно, то разрезают их по швам. При осмотре раненого и оказании ему помощи запрещается исследование раны пальцем или каким-либо инструментом во избежание занесения в неё вторичной инфекции. Оказание помощи должно происходить при максимальном соблюдении правил асептики.

Асептика – это совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика достигается строгим соблюдением основного правила – всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильным (не иметь микробов).

Антисептикой называется система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов или их уничтожение в ране. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Механическая антисептика состоит в первичной хирургической обработке ран. Физическая антисептика заключается в применении таких методов, при которых создаются неблагоприятные условия в ране для выживания микробов, – это высушивание раны, её дренирование и отток раневого отделяемого. Убивает микробов солнечный свет и искусственное ультрафиолетовое облучение. Химическая антисептика основана на применении различных лекарственных средств. Наиболее широко применяются такие антисептики как настойка йода, этиловый спирт, растворы хлорамина, риванола, перманганата калия и др. Антисептики могут состоять из нескольких веществ. К биологическим антисептикам относятся антибиотики, которые используются для профилактики и лечения раневой инфекции. Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфекционным заражением ран.

При наличии ссадин, уколов и мелких ран повреждённые места смазывают 5% спиртовым раствором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зелённого, обрабатывают раствором перекиси водорода и накладывают стерильную повязку. Перед тем, как нанести на рану перечисленные средства, надо дать стечь нескольким каплям крови, особенно после уколов. Загрязнённую кожу следует очистить кусочком марли, смоченной спиртом, бензином, одеколоном. Мелкие раны и царапины, после проведённой выше указанной обработки можно закрыть бактерицидным пластырем. Остановка кровотечения и предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигается наложением на рану стерильной (асептической) повязки.

При обширных и глубоких ранах необходимо, прежде всего, остановить кровотечение. Если на поверхности имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо инородные тела, их осторожно удаляют, не касаясь поверхности раны. Инородные тела, внедрившиеся глубоко в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение и способствовать занесению инфекции. Какие-либо промывания раны запрещаются. Перед наложением повязки края раны желательно дважды смазать спиртовым раствором йода или спиртом. Для наложения повязки на рану удобнее всего использовать индивидуальные перевязочные пакеты. При обширных ранениях мягких тканей, а также при повреждении костей и суставов необходима транспортная иммобилизация повреждённой конечности. С целью ослабить сильные болевые ощущения пострадавшему вводят обезболивающие препараты (анальгин внутримышечно). Если у раненого имеются или развиваются явления травматического шока необходимо выполнить простейшие противошоковые мероприятия. После оказания первой медицинской помощи раненого направляют в лечебное учреждение.

 

ОЖОГИ

 

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротоком. Соответственно этим этиологическим факторам ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими. Ожоги занимают видное место в структуре травматизма, в том числе и детского. Ежегодно в РФ получают ожоговую травму около 500 тысяч взрослых и до 150 тыс. детей. От этой травмы ежегодно погибает около 25 тыс. человек в т.ч. до 5,5 тыс. детей. Наиболее часто (54%) ожоговые травмы получают дети в возрасте 1 – 3 лет. Это связано с особенностями их поведения. Соотношение ожоговых травм среди мальчиков и девочек составляет в возрасте 1 – 3 лет – 2:1, а после 4 – 5 лет – 5:1. Причины и обстоятельства детских ожогов самые разнообразные и во многом определяются возрастом детей. В грудном возрасте (до 1 года) основной источник ожогов – кипяток (91%) и соприкосновение с горячими предметами (5%). У детей в возрасте 1 – 3 лет (4 – 5 лет) повышается частота ожогов от пламени 9,5% и (37%) соответственно. В возрасте старше 5-и лет у детей отмечается множество ожоговых травмирующих факторов, среди них травмы от кипятка составляют – 47%, от пламени – 15%, от соприкосновения с горячими предметами – 24%, от электротока – 10%, от химических веществ – 2,5%. В 78% случаев травмы у детей возникают в результате их личной неосторожности. Большинство ожогов получают дети, когда они находятся без присмотра старших по возрасту. Чаще всего ожоги возникают в понедельник и вторник – 20% и 20,1% соответственно, чаще весной и летом – 28% и 27% соответственно. Медико-статистические исследования, проведённые рядом авторов, показывают, что у детей старше 5-и лет ожоговая травма возникает в 45% случаев на кухне, в 8% – в ванной, в 7% – в спальной комнате, в 9% – в жилой комнате и в 28% случаев – вне дома.

Термические ожоги представляют собой наиболее распространённый вид поражений и составляют 90 – 95% всех ожогов. В 75% случаев это бытовые ожоги. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. В мирное время удельный вес термических ожогов среди других травм составляет 10 – 12%, а в военное – до 80%.

Тяжесть ожогов (ожоговой болезни) определяется двумя факторами: обширностью ожога, т. е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей – степенью ожога.

Кожа состоит из двух слоёв: эпителиальной ткани – эпидермиса и соединительной ткани – дермы. Эпидермис постоянно обновляется за счёт роста новых эпителиальных клеток – базальных и шиповатых. В случае гибели клеток росткового слоя рост эпителия в зоне поражения не происходит и дефект кожи закрывается вторичным натяжением при помощи соединительной ткани – рубца. В зависимости от того поражён ростковый слой кожи или нет, все ожоги делят на поверхностные и глубокие, выделяя четыре степени тяжести.

Ожоги I, II, и III А степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Ожоги III Б и IV степени сопровождающиеся поражением росткового и базального слоёв кожи называются глубокими. При таких ожогах невозможна самостоятельная эпителизация повреждённого участка кожи.

При ожоге I степени страдает только наружный слой кожи – эпителий. Установить эту степень нетрудно. У пострадавшего наблюдается покраснение, отёк (припухлость) и чувство жжения на обожжённом участке кожи, проходящие через 2 – 3 дня.

Ожог II степени характеризуется развитием более выраженной воспалительной реакции. Резкая сильная боль сопровождается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпителия с образованием ненапряжённых пузырей различной величины с прозрачным или мутноватым светло-жёлтым содержимым (плазма крови). Заживление такого ожога происходит через 5 – 6 дней и позже.

При ожоге III А степени происходит некроз (омертвление всех слоёв кожи, кроме самого глубокого росткового. Ожоговые пузыри резко напряжены. Их содержимое тёмно-жёлтого цвета с желеобразной консистенцией. На месте разрушенного пузыря – влажная розовая поверхность с участками бледного, белесоватого цвета. Болевая чувствительность снижена.

Ожог III Б степени сопровождается глубоким некрозом всех слоёв кожи. Пузыри наполнены жидкостью с кровью. Дно лопнувших пузырей тусклое сухое, часто с мраморным оттенком. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой тёмно-серого цвета струп.

Ожог IV степени сопровождается омертвением не только кожи, но и подлежащих тканей – сухожилий, мышц и др. Обожжённая поверхность покрыта плотной коркой коричневого цвета и нечувствительна к раздражениям. Глубина повреждения тканей определяется лишь через несколько дней после травмы, когда пострадавший уже будет находиться в лечебном учреждении.

Следует учитывать, что только в редких случаях наблюдается ожог одной определённой степени.

Размер ожоговой поверхности имеет в первые часы после ожога основное значение в тяжести состояния пострадавшего, и поэтому необходимо определить его, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой медицинской помощи. На определении площади и глубины ожога основана диагностика ожогового шока – начального периода ожоговой болезни.

Площадь поражения можно определять разными способами. Они основаны на соизмерении размера ожоговой поверхности с общей поверхностью кожного покрова пострадавшего. Самым простым способом является измерение ожоговой поверхности величиной (площадью) ладони пострадавшего, равной примерно 1% поверхности его тела. Сколько ладоней уложится в область ожога, столько процентов и составит обожжённая поверхность тела пострадавшего. Если обожжены части тела целиком, можно использовать и “правило девяток” Способ основан на распределении поверхности тела на 11 девяток. Для взрослых поверхность головы и шеи принимают равной 9% от всей поверхности тела, поверхность одной верхней конечности – 9%, поверхность груди и живота – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, поверхность одной нижней конечности – 18%, поверхность промежности – 1%. Таким образом, достаточно легко можно определить площадь ожога. Глубину и площадь поражения описанными выше способами можно установить лишь приблизительно. В случаях, когда площадь обожжённой поверхности тела будет более 10%, у пострадавшего может развиться ожоговая болезнь.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма на травму. Если при небольших ожогах она проявляется лишь естественной реакцией на боль и не влечёт за собой сколько-нибудь существенных функциональных изменений, то при обширных ожогах всегда возникают более или менее выраженные нарушения жизнедеятельности органов и систем вплоть до самых тяжёлых, ведущих к смерти. Патологические состояния организма, возникающие в ответ на ожог, называются ожоговой болезнью. Различают следующие периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию (сепсис); 4) реконвалесценцию.

Ожоговый шок возникает в результате раздражения огромного количества нервных рецепторов и наблюдается при ожогах значительной части поверхности тела (более 10 – 20%) и обычно продолжается 24 – 48 часов. Ожоговый шок (по сравнению с травматическим) отличается некоторыми особенностями, например, более длительной фазой возбуждения, большей потерей жидкой части крови (плазмы). Чем больше площадь ожога, тем чаще и тяжелее шок, который при обширных ожогах является основной причиной гибели пострадавших. Следует отметить особую тяжесть и опасность ожогов у детей. Чем моложе ребёнок, тем тяжелее течение ожога и тем больше его опасность. Особенно часто у детей возникают явления шока, причём характерно, что дети при этом состоянии не кричат, а, наоборот, становятся апатичными, у них появляется рвота, судороги, повышается температура тела.

Острая ожоговая токсемия (или интоксикация), возникает в результате всасывания с обожжённой поверхности в кровь ядовитых продуктов тканевого распада (токсинов) и резкого нарушения обмена веществ. Это сопровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния пострадавшего, учащением и ослаблением пульса и дыхания, последующим тяжёлым поражением нервной системы и внутренних органов (почек и др.). В зависимости от степени тяжести ожога токсемия длится 4 – 12 дней и симптомы её выявляется в лечебных учреждениях.

Острая септикотоксемия (сепсис) при обширных и глубоких ожогах развивается в результате инфицирования ожоговой поверхности гноеродными микробами и проникновения их в кровь. В ожоговой ране имеются благоприятные условия для их размножения. В этом периоде ожоговой болезни у пострадавшего повышается температура тела, появляется озноб, резко ухудшается общее состояние, ослабляется сердечная деятельность, нарастает анемия (малокровие). Если обожжённый благополучно перенесёт описанные выше периоды болезни, то постепенно болезненные явления у него стихают и наступает период выздоровления (реконвалесценция). В отдельных случаях нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться и спустя 2 – 4 года после травмы. Поэтому лица, перенёсшие ожоговую болезнь, должны находиться под длительным врачебным наблюдении.

Первая медицинская помощь при ожогах состоит из местных и общих мероприятий. Прежде всего, нужно немедленно погасить пламя. Сорвать с пострадавшего горящую одежду, накрыть его чем-либо препятствующим доступу воздуха – одеялом, плащом; убрать тлеющие вещи. При оказании первой медицинской помощи нужно оценить тяжесть ожога, чтобы решить вопрос о необходимости госпитализации, а также распознать возможные угрожающие жизни патологические состояния (ожоговый шок, поражение органов дыхания, отравление токсическими продуктами горения, сопутствующие механические повреждения) и при необходимости провести нужные реанимационные мероприятия.

На месте происшествия абсолютно противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. Только при химическом ожоге необходимо возможно быстрее начать промывания участка поражения большим количеством проточной воды и продолжать его 10 – 15 минут. После этого целесообразно нейтрализовать действие кислот щелочами (2% раствор гидрокарбоната натрия, присыпка из мела, мыльная вода), а действие щелочей - кислотами (1 – 2% раствор уксусной или лимонной кислоты).

Если позволяют условия, а ожог не очень распространённый и располагается на доступном месте, обожжённый участок промывают в течение 15 минут струей холодной воды из водопровода. Это оказывает обезболивающее, а, следовательно, противошоковое действие, позволяет в определённой мере “оживить” сожжённые ткани. Струя холодной воды поможет также отмочить приставшую к ране одежду. После просушивания повреждённой поверхности тела стерильными салфетками на ожог накладывают сухую асептическую повязку. Если стерильного материала нет, допустимо использовать любую чистую ткань. При обширных ожогах, занимающих большую поверхность тела, поражённого лучше всего завернуть в чистую простынь и для предупреждения охлаждения тепло укутывают. Не следует наносить на ожоговую поверхность какие-либо лекарственные средства, особенно мази на жировой основе и красящие вещества: это затрудняет первичный туалет раны и определение глубины поражения. Не оправдано применение различных домашних средств.

Общие мероприятия необходимо проводить при обширных ожогах для профилактики ожогового шока или уменьшения шоковых явлений. С этой целью пострадавшему дают горячий чай и кофе, а также щелочные минеральные воды (500 – 2000 мл.) или питьё в виде содово-солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли и ½ чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды) в количестве до 4 –5 литров в сутки. Приём в больших количествах (более 0,5 л.) жидкостей, не содержащих электролитов, противопоказан, в связи с возможностью развития так называемой водной интоксикации. Полезно вместе с питьём дать пострадавшему 2 таблетки анальгина и 1 таблетку димедрола, а также 20 капель корвалола или валокордина (настойку валерианы или валидол). Эти средства снимут боль и поддержат деятельность сердца.

Важным в оказании помощи является вопрос о транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение. Перед транспортировкой, а при обширных повреждениях и во время её необходимо проводить простейшие противошоковые мероприятия. Для этой цели применяются обезболивающие препараты, антигистаминные средства, согревание пострадавшего, дача для питья вышеназванных растворов. Транспортируют обожжённого в положении лёжа, принимая меры для предупреждения переохлаждения. Обожжённую конечность обязательно обездвиживают специальными или импровизированными шинами и повязками.

При поверхностных, небольших по площади ожогах, лечение их осуществляется в домашних условиях с использованием повязок. Вид лекарственного препарата, входящего в состав повязки, не оказывает существенного влияния на сроки и исход заживления. Эпителизация поверхностной ожоговой раны происходит в течение 6 – 12 дней. Основная цель местного лечения ожогов – предупредить возможное вторичное инфицирование. Для этого обычно используют мази, оказывающие губительное (бактерицидное) действие на микробов и некоторый обезболивающий эффект. С этой целью применяют 5 – 10% эмульсию синтомицина, 0,5% фурацилиновую мазь, 10% мазь анестезина. Повязку с одной из этих мазей накладывают после первичного туалета ожога на 6 –8 суток, если нет признаков нагноения, а затем заменяют новой на такой же срок. Перевязки должны быть редкими.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровь представляет собой биологическую ткань, обеспечивающую нормальное существование организма. Количество крови у мужчин в среднем около 5 л, у женщин - 4,5 л; 55% объема крови составляет плазма, 45% - кровяные клетки, так называемые форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и др.). Объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, у здорового человека равен 6 - 10%, у детей - 5% от массы тела.

Кровь в организме человека выполняет сложные и многообразные функции. Она снабжает ткани и органы кислородом, питательными компонентами, уносит образующиеся в них углекислоту и продукты обмена, доставляет их к почкам и коже, через которые эти токсические вещества удаляются из организма. Жизненная, вегетативная, функция крови заключается в непрерывном поддержании постоянства внутренней среды организма, доставке тканям необходимых им гормонов, ферментов, витаминов, минеральных солей и энергетических веществ, в выполнении иммунологической защиты.

По сосудистым зонам кровь распределяется неравномерно. В артериях циркулирует 20% всего объёма циркулирующей крови, в венах – 75%, в капиллярах – 5%. При заболеваниях и тяжёлой кровопотере это соотношение изменяется. Так, при травматическом шоке значительная масса крови перемещается в капилляры.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к смерти уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение должно быть по возможности скоро и надежно остановлено. Необходимо учитывать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70 - 75 лет, плохо переносят и сравнительно малую потерю крови.

Кровотечением называется излияние крови из повреждённых кровеносных сосудов. Все кровотечения можно разделить на две большие группы в зависимости от того, как они происходят:

q кровотечения без разрыва, т. е. без видимого нарушения целости стенки кровеносного сосуда (путем диапедеза);

q кровотечение вследствие нарушения целости сосудистой стенки.

Наиболее часто кровотечение возникает в результате прямого механического воздействия на органы и ткани. Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из крупных и средних артериальных сосудов, когда из раны пульсирующей струей истекает кровь алого цвета. Ранение таких сосудов составляет 3 – 5% травматических повреждений. При этом в 30% случаев одновременно повреждаются крупные артерии и вены, в 34% повреждаются артерии, вены и нервные стволы, в 34% такие повреждения сочетаются с переломами костей, в 63% случаев сопровождаются шоком. По опыту В.О.В. 90% всех случаев повреждения крупных артерий и вен у раненых, доставленных в лечебные учреждения, составляли ранения конечностей, в том числе 46% сосудов верхней конечности и 42% сосудов нижней конечности. Острая потеря больших количеств крови в относительно короткий промежуток времени способствует развитию терминального состояния, поэтому оказание первой помощи таким больным должно быть направлено на немедленную остановку кровотечения.

К этой же группе причин кровотечений, относятся патологические состояния сосудистой стенки, возникающие в результате ее структурного повреждения во время предшествующего заболевания сосудов или окружающих тканей атеросклерозом, гнойной инфекцией, специфическим воспалением, опухолевым процессом, некрозом, ведущими к нарушению анатомической целости стенки сосуда. Такие кровотечения называются аррозионными (от лат. arrosum - разъедать). По своей опасности для жизни они не уступают травматическим кровотечениям, из магистральных сосудов.

Вторую группу кровотечений вызывают патологические состояния организма (авитаминоз, сепсис, интоксикации) нарушающие проницаемость сосудистой стенки. При этом форменные элементы крови выходят из сосудов в мягкие ткани без повреждения последних. Диапедезное кровотечение обычно не бывает массивным и характеризуется местными проявлениями: пропитыванием тканей в области поражения (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияние при сепсисе и т. д.).

Классификация кровотечений. Кровотечения классифицируют по характеру распространения излившейся крови, а также анатомо-физиологическим, клиническим и временным признакам. В зависимости от анатомического строения и физиологических особенностей поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным и паренхиматозным.

Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струей вытекает кровь алого цвета. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда и вворачивания разорванной интимы (внутренней оболочки сосуда) в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану. Сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен (например, шейных), близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией. Попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда возникающее при дыхании вызывает нарушение движения крови в малом круге кровообращения. Воздушная эмболия, так называется это осложнение, может привести к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному(артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) кожи, подкожной клетчатки, мышц и характеризуется тем, что из всей поверхности раны сочится кровь, по цвету средняя между артериальной и венозной.

Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительно-тканной стромой органа, что препятствует их спазму. Самопроизвольная остановка таких кровотечений затруднена. По существу это смешанное кровотечение.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное и внутреннее кровотечения.

Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Внутреннее кровотечение характеризуется выхождением крови из поврежденных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагностировать. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита.

Внутреннее кровотечение может протекать скрыто, сопровождаясь стертыми клиническими проявлениями: необъяснимой слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, мельканием “мушек” перед глазами, обмороками, сонливостью. При кровотечении в полость желудка кровь приобретает цвет “кофейной гущи” в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты в гематин, который придает специфическую окраску рвотным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают “дегтеобразный” вид.

В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

Кровотечение, возникающее в момент нанесения травмы, называется первичным. В некоторых случаях повреждение сосудов не сопровождается первичным кровотечением вследствие обтурации (закрытия) дефекта в стенке сосуда ранящим снарядом, участком окружающей ткани, образования сгустка крови.

Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после повреждения. Вторичные кровотечения делят на ранние и поздние. Раннее вторичное кровотечение обычно возникает на 3 - 5-е сутки после ранения, а поздние в период от 10-го до 15-го дня после ранения. Раннее вторичное кровотечение может произойти при неосторожных манипуляциях, грубых травмирующих перевязках, при неудовлетворительной иммобилизации или в результате давления на сосуд инородными телами (металлические осколки, отломки костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки. Причинами позднего вторичного кровотечения могут быть гнойное расплавление тромбов, нагноение пульсирующей гематомы, некроз сосудистой стенки, аррозия сосуда.

Опасность вторичных поздних кровотечений заключается в их массивности и истечении крови через гнойную рану, что исключает остановку кровотечения в ране. Профилактика поздних вторичных кровотечений заключается в тщательно проведенной первичной хирургической обработке раны, назначении антибактериальной терапии, иммобилизации конечности.

Ведущим фактором, определяющим степень выраженности кровопотери и, следовательно, возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, является объем потерянной крови. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери.

При кровопотере легкой степени теряется примерно 10 - 15% объема крови (150,0 – 300,0 мл.), циркулирующей в сосудистом русле. Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены. Отмечается умеренное учащение пульса (слабость, преходящая бледность кожных покровов, показатели артериального давления на уровне нижних границ нормы - 100/70 - 100/60 мм рт. ст.), количество эритроцитов не менее 3,5-1012/л, уровень гемоглобина не менее 100,0 г/л. Кровопотеря легкой степени хорошо компенсируется организмом за счет выброса крови из депонирующих органов, привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло и усиленной выработки форменных элементов крови в костном мозге. В результате полное восстановление объема потерянной крови происходит в течение 1 - 2 суток.

Кровопотеря средней степени развивается при кровотечении, сопровождающемся уменьшением объема циркулирующей крови на 15 - 20%. (500,0 – 1000,0 мл.). При такой кровопотере развиваются выраженные функциональные изменения в организме, которым соответствуют яркие клинические симптомы. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, появляется липкий холодный пот. Больного мучает жажда, развиваются слабость, бред, возможны судороги. Пульс учащенный, артериальное давление снижается до 90/60 мм рт. ст. Уровень гемоглобина 60,0 г/л, количество эритроцитов 2,5 - 3,5- 10 12/л.

Кровопотеря до 1 л компенсируется организмом за счет перераспределения крови из кожи, подкожной клетчатки, мышц и т. д. в органы, обеспечивающие работу основных жизненных функций (мозг, сердце, легкие),- централизация кровообращения. Нормализация кровообращения достигается внутривенным введением крови и кровезаменителей в лечебных учреждениях.

Кровопотеря тяжелой степени возникает при снижении объема циркулирующей крови более чем на 20 - 30%. (1 – 1,5 л и более). Тяжелая кровопотеря характеризуется отсутствием сознания, пульса на магистральных артериях конечностей, снижением артериального систолического давления до 80 - 70 мм рт. ст., уменьшением количества эритроцитов (менее 2,5 х 10 12/л) и снижением уровня гемоглобина до 80,0 г/л. При большой кровопотере необходимы незамедлительные действия, направленные как на остановку кровотечения, так и на компенсацию кровопотери.

Общие изменения в организме при кровопотере. В случае потери 35 - 50% объема циркулирующей крови наступает смерть. Утрата меньших по величине объемов крови вызывает перестройку функции внутренних органов и систем, направленную на приспособление к изменениям, возникшим вследствие кровопотери. Степень выраженности функциональных и морфологических нарушений в организме при кровотечении, так же как и обусловленные ими компенсаторные реакции, определяется в основном величиной кровопотери.

Уменьшение объема циркулирующей крови, регистрируемое интерорецепторами кровеносных сосудов, вызывает ответную защитную реакцию: усиление работы сердца, дыхания, спазм венозных и артериальных сосудов в мышцах, коже, подкожной клетчатке, печени. Не менее важный механизм компенсации заключается в освобождении из органов-депо (селезенка, легкие и др.) депонированной крови, которая поступает в общий кровоток. Описанные приспособительные реакции являются механизмами “быстрого реагирования”, позволяют компенсировать кровопотерю легкой или средней степени и восстановить до 30% дефицита циркулирующей крови.

При тяжелых кровопотерях, достигающих 1,5 - 2 - 2,5 л, рассмотренные компенсаторные механизмы, которые регулирует преимущественно ЦНС, не в состоянии восстановить объем циркулирующей крови, поэтому параллельно с ними включается система гормональной регуляции жизненно важных функций: в крови повышается содержание гормонов задней доли гипофиза (антидиуретический и адренокортикотропный гормоны) и коры надпочечников (адреналин, норадреналин). Катехоламины, вызывая длительный спазм сосудов, в критических ситуациях способствуют поддержанию кровоснабжения мозга, сердца, легких, тем самым, обеспечивая состояние “централизации кровообращения” в течение достаточно длительного времени. Антидиуретический гормон, задерживая выведение воды из организма, способствует повышению гидростатического давления в межтканевом пространстве, под действием которого межтканевая жидкость через капилляры системы микроциркуляции поступает в сосудистое русло. Объем циркулирующей крови увеличивается за счет привлечения собственной межтканевой жидкости, в результате кровь разбавляется, что требует учащения сердечных сокращений и дыхания для обеспечения адекватного тканевого газообмена меньшим количеством эритроцитов и гемоглобина.

Наряду с системными патофизиологическими реакциями (сердечные, сосудистые, дыхательные, нервные, гормональные и др.), направленными на сохранение жизни, включаются механизмы, вызывающие самопроизвольную остановку кровотечения. В зоне повреждения развивается регионарный спазм артериальных и венозных сосудов, обеспечивающий снижение кровотока; сокращение круговых и продольных мышечных слоев сосудистой стенки и вворачивание интимы приводят к резкому уменьшению площади внутреннего просвета травмированных сосудов Освобождающиеся при повреждении тканей и форменных элементов крови (в частности, тромбоцитов) специфические биологические вещества активируют свертывающую систему, работа которой завершается образованием кровяного сгустка, перекрывающего ток крови и останавливающего кровотечение.

Медицинская помощь при кровотечении направлена на его остановку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений, вызванных истечением крови. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения.

Временная (или предварительная) остановка кровотечения при повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте повреждения в порядке самопомощи или взаимопомощи, первой медицинской помощи, а окончательная остановка кровотечения - в стационаре врачами.

К временной остановке кровотечения относятся:

Ø наложение давящей повязки;

Ø форсированное сгибание конечности;

Ø наложение жгута;

Ø возвышенное положение конечности;

Ø прижатие сосуда на протяжении.

Временная остановка кровотечения предполагает создание условий для доставки больного в лечебное учреждение и проведения окончательного гемостаза.

Окончательная остановка кровотечения производится механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Она требует специальных условий, наличия необходимых медикаментозных препаратов, а поэтому проводится в лечебном учреждении.

К механическим способам окончательной остановки кровотечения относят перевязку обоих концов сосуда в ране, боковой шов сосуда, циркулярный шов, перевязку сосуда на протяжении.

Группа физических факторов воздействия на сосудистую стенку с целью окончательной остановки кровотечения включает:

Ø применение высоких температур, вызывающих коагуляцию белка, местное тромбообразование. С этой целью используются орошение кровоточащих паренхиматозных поверхностей горячими растворами; диатермокоагуляция - прижигание кровоточащих тканей электроножом;

Ø использование низких температур (около 0º С), усиливающих спазм сосудов и ускоряющих тромбообразование (охлажденная вода, пузыри со льдом), и сверхнизких температур, вызывающих замерзание тканей (холодовое воздействие на источник кровотечения жидким азотом через криозонд);

Ø применение высоких энергий (лазерный “нож”, плазменный скальпель), обладающих свойством испарять ткани с образованием тонкой зоны некроза (“бескровное” рассечение паренхиматозных органов во время операции; эндоскопическая лазерная обработка кровоточащих язв желудочно-кишечного тракта).

Химические методы остановки кровотечения основаны на способности химических веществ вызывать локальный спазм сосудов при местном применении (смазывание слизистых оболочек адреналином) или парентеральном введении (препараты спорыньи, питуитрин и др.). Ряд средств (хлорид кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота) способствуют повышению свертываемости крови и остановке, кровотечения.

Биологические способы остановки кровотечения это переливание крови в гемостатических дозах (100 - 500 мл), тампонада кровоточащих поверхностей мышцами, сальником, введение в рану гемостатической губки, фибринной пленки.

Первая медицинская помощь при наружных кровотечениях. Оказание первой доврачебной помощи при кровотечениях предполагает:

Ø временную остановку кровотечения;

Ø создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери;

Ø обеспечение транспортировки больного в лечебное учреждение.

Оказание помощи при кровотечении требует быстрых, точных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходимо обратить внимание на быстроту и степень промокания кровью повязки, одежды, на скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса больного обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях больные жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание “мушек” перед глазами. При резко выраженной кровопотере отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также слабый пульс. При оказании помощи больному придают удобное положение, определяют адекватный способ временной остановки кровотечения с учетом состояния больного и материально-технических возможностей. Затем приступают к последовательному осуществлению выбранного метода гемостаза.

Давящая повязка и возвышенное положение конечности. Капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен при ранении кожи, мышц, других мягких тканей останавливают давящей повязкой. При наложении такой повязки соблюдаются следующие правила:

ü кожу вокруг повреждения на расстоянии 3 - 4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика;

ü на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2 - 3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности;

ü в проекции, раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. д.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют последующими турами бинта. В качестве перевязочного материала наиболее рационально использовать универсальный перевязочный пакет.

Кровотечение из вен конечностей дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием последним возвышенного (выше уровня сердца) положения.

Артериальное кровотечение из дистальных отделов верхних и нижних конечностей (кисть, средняя и нижняя трети предплечья, голени, стопа) целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания.

Для верхней конечности: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот из материи, предплечье максимально сгибают до исчезновения пульса на лучевой артерии, прекращения истечения крови из раны, и в таком положении фиксируют к плечу ремнем или бинтом. С целью остановки кровотечения из подкрыльцовой артерии, которое может быть смертельным, отводят назад оба плеча и, связывают их ремнем или бинтом в положении наибольшего приближения.

Для нижней конечности: больной лежит на спине, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик (пелот), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бедру бинтом или ремнем. Кровотечение из бедренной артерии останавливают сгибанием нижней конечности в тазобедренном суставе с предварительно положенным валиком и фиксацией ее к туловищу.

Прижатие артерии пальцем. Этот широко известный способ, применяющийся для временной остановки артериального кровотечения, основан на сдавлении стенки магистрального сосуда в определенных анатомических точках между пальцем и костным образованием. Показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения, преимущественно травматического происхождения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже. Сдавление сосудов производят несколькими пальцами, но более эффективно двумя первыми пальцами обеих рук.

Кровотечение из ран шеи и головы останавливают, путем прижатия пальцами:

Ø общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Ø наружной челюстной артерии к нижнему краю, нижней челюсти на границе задней и средней третей;

Ø височной артерии к височной кости в области виска, впереди и выше козелка уха.

При кровотечении из верхних конечностей прижимают:

Ø подключичную артерию к I ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

Ø подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;

Ø плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;

Ø локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:

Ø бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;

Ø подколенной артерии - по центру подколенной ямки к бедренной кости;

Ø артерий тыла стопы - на середине расстояния между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава;

Ø задней большеберцовой артерии - к задней поверхности медиальной лодыжки.

Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела пострадавшего) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка.

Наложение жгута. Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки артериального кровотечения. Для его осуществления используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый. Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани. В зависимости от локализации источника кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра.