Микрореакция 1582 от 29.07.15г отриц.
ВЫПИСКА
из медицинской карты № 1807стационарного больного
Фамилия, Имя, Отчество: Исмайлов А.А
Дата рождения, возраст: 02.01.1936 г.р.
Дата поступления: 29.07.2015г.
Дата выписки: 10.08.2015г.
Клинический диагноз: ИБС Первичный заднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка без зубца Q от 29.07.2015г . Артериальная гипертензия III ст Фактор Риска4.
ХСН 1 .ФК 2.
Жалобы при поступлении: на давящие, жгучие боли в области сердца, за грудиной в покое, стихающие после введение промедола, потоотделение , общая слабость.
Anamnesis morbі: Со слов пациента в течение нескольких лет страдает артериальной гипертонией. На Д учете не состоит .Лечение принимает не регулярно .Данное ухудшение состояние отмечает сегодня утром 08 часов после физической нагрузки, после чего появились вышеуказанные жалобы, вызвал 103 доставлен в ЦРБ Коксуского района , после осмотра врача направлен в ОКЦ госпитолизирована.
Anamnesis vitae: Туберкулез, гепатит, кож-венерологические заболевания отрицает. Гемотрансфузию отрицает. Аллергию на лекарственные препараты не отмечает. Наследственность не отягощена.
St. praesens:Состояние при поступлении тяжелое , за счет коронарной патологии . Сознание ясное, адекватен. Питание удовлетворительное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возросту. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание свободное, при аускультации дыхание везикулярное , хрипов нет ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ЧСС 79 в мин. АД при поступлении 140/80 мм.рт.ст. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Периферических отеков нет
Данные лабораторно-инструментальных исследовании:
ОАК от 29.07.2015г: Нв – 151 г/л, эритроциты – 4,64х10/12/л, Ц/П 0,9, лейкоциты -8,2х10*9/л. СОЭ – 18мм/час.
Тропонин от 29.07.2015г 11.30. 0,3 ng/mI. 20.00-0,0 ng/mI 30.08.15г 08,00-0,0 ng/mI . отриц.
Микрореакция о№1559 отр.23.07.2015г:
БАК от 29.07.2015г: общии белок 78 г/л. мочевина- 8,3 ммоль/л, креатинин -80,0 ммоль/л, глюкоза8,2 ммоль/л, АЛТ 38е/л АСТ 41 Е/л холестерин 4,58 ммоль/л. Билирубин-16,4 мкмоль/л
ОАМ от 29.07.2015г: кол. 60,0 уд. вес 1050, белок-отр, глюкоза -отр, пл. эпителий – единич в п/з, лейкоциты 5-6-3 в п/з, эритроциты 0 -1 в п/з.
ВИЧ от 03.08.15г отриц.
Гепатит от 29.07.15г отриц.
Микрореакция 1582 от 29.07.15г отриц.
Коагулограмма от 29.07.2015г: ПТВ- 21,2 ПТИ –56,9% МНО –1,7
АЧТВ – 33,1 в сек.
Коагулограмма от 29.07.2015г АЧТВ – н/к
Коагулограмма от 30.07.2015г АЧТВ – 44,0 в сек
Коагулограмма от 01.08.2015г АЧТВ – 28,2 в сек
Коагулограмма от 02.08.2015г АЧТВ – 27,0 в сек
Коагулограмма от 03.08.2015г АЧТВ – 25,6 в сек
Коагулограмма от 05.08.2015г АЧТВ –33,0 в сек
инструментальных исследовании:
ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 79 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.
ЭКГ в динамике: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 58 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.
ЭКГ при выписке: Ритм синусовый, правильный с ЧСС- 56 в минуту. ЭОС отклонена влево отрицательный зубец Т в отведениях субэпикардиальное повреждение и некроз по задней стенки левого желудочка.
ЭХОКГ от 30.07.2015г:ОА- 2,4см, ЛП- 3,8 см, КДР- 4,4 см, КСР- 3,0см, ДО- 88мл, СО- 35мл, УО- 53мл, ФИ- 60%, ТЗСД- 1,5 мл, МЖП- 2,3 Заключение :Кальцинаты на створках АК АР-2СТ. Гипертрофия стенок ЛЖ .ДДЛЖ по 1типу. Расширение восходящей аорты .Четких зон нарушение локальной сократимости не выявлено.
Коронарография со стентированием ПКА от 29.07.2015г.Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ ; протяженный стеноз до (85%) проксимальной трети в месте отхождения ДВ2.Стеноз (99%) устья крупной ДВ .ОВ стеноз (90%) проксимальной трети , (90%) средней трети в местах отхождения крупной ВТК. Стеноз (70%) устья и проксимальной трети крупной ВТК. ПКА окклюзия проксимальной трети ( эквивалент устья) дистальное русло не констратируется. Гайд-катетер установлен в устья правой коронарной артерии , коронарный проводник PiIot 50 проведен максимально дистальнее, Предилатация баллоном Spinter Legend 1,5 х 15 мм под давлением 14 атм . При контрольной коронарографии отмечается так же стеноз (70%) средней трети. Имлантирован кобалть-хромовой стент без лекарственного покрытия Pro Kinetik Energy 2,5 Х 22 мм в среднюю треть и лекарственно покрытый стент Xience 3,5 х 15 мм под давлением 18 атм и 12 атм соответственно в течение 15 сек . При контрольной коронарографии хороши ангиографический эффект, просвет артерии полностью восстоновлен .
.Эффективная доза за исследования 1723 Mg 4,28 m3в
Проводилось лечение ОРИТ ;Глюкоза 5% 200,0+ КСI7,45% 20,0+ MgS04 25% 10,0+ инсулин 4 ед + кардионат 10,0В/В №1.Глюкоза 5% 250,0+ MgS04 25% 5,0+ инсулин 6 ед + Изокет 5,0,в/в. Бипрол 2,5мг 1т х 1р №2. Пантасан 40мг 1т х1 р в д №2.
Трайкор 145мг 1т №1. Фозиноприл 10мг по1/2 мг №1. Гепарин 20тыс ед +16,0 физ р-р 0,9% 16,0 в/в . Лизорил 10мг ½ 1т х1 р в д №1. Альдарон 100мг 1т х 1р в д №2.Изомиг лонг 20мг №2. Кворекс 75 мг 1т х 1р №2.Корекс 300мг 1т №1.Асстромбин 100мг 1т х 1р в д №2. Арикстра 2,5мг №1.Кораксан 7,5мг 1т х 1р №1.
Проводилось лечение в кордиологические отделение№1: Режим 1 Стол №10, Аспирин ¼ 1т х 1 №11. Кворекс 75мг 1т х1 р №11. Гепарин 2.5тыс ед х 4,0 п/к10. Карвидилол 6.25мг 1т х1р №11.Пантасан 40мг 1т х 1р в д№11. Изомиг лонг 20мг 1т х2р в д №11.Альдарон 100мг 1т х 1р в д №3. Омакор 1000мг 1т х1 в д№9. Престариум 10 мг по ½ 1т х 1 р №9.
После проведенного лечения антикоагулянтной, кардиотропной, симтоматической терапии состояние улучшилось. Состояние при выписке с улучшением. Боли за грудиной не отмечает. Толерантность к физической нагрузке не снижена. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тоны приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. АД в пределах 110/80-120/80 мм.рт.ст. ЧСС 64 в минуту. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Диурез свободный, безболезненный. Больным беседа проводена с диагнозом и его последствием ознокомлен, дальнейшее наблюдение участкового терапевта, кардиолога по месту жительства.
Рекомендовано: