ЗАКРЫТЫе ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦа

Закрытые повреждения сердца встречаются в клиниче­ской практике нередко. По данным Е. А. Вагнера (1981), Н. Н. Малиновского и соавт. (1986), частота их в мирное время составляет 3,5-10,2% от всех видов травм. Быстрое развитие техники, рост транспортных средств с возрастанием скорости их движения ведет к некоторому увеличению числа и тяжести механических повреждений, в том числе и за­крытых травм сердца.

В годы Великой Отечественной войны закрытая травма сердца нередко выявлялась и при огнестрельных непрони­кающих касательных ранениях грудной стенки [Берзин О. А., 1950]. В силу особенностей поражающих факторов взрыв­ных устройств аналогичные повреждения выявляются и при минно-взрывных ранениях. Число пострадавших с признаками ушиба сердца в ходе боевых действий в Афганистане составило 17,1% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1992],

В зависимости от характера анатомических изменений и глубины функциональных расстройств различают сотрясения и ушибы сердца, разрывы миокарда (проникающие и не­проникающие в полость сердца), повреждения внутрисердечных структур (клапанов, папиллярных мышц, перегородок, разрывы перикарда). Независимо от вида травмы наиболее часто повреждаются левый и правый желудочки, реже — другие отделы сердца. Обычно закрытые повреждения встре­чаются при сочетанной травме груди.

Морфологической основой ушиба сердца являются всегда наблюдающиеся повреждения структурных элементов орга­на, которые носят отчетливо фазовый характер. Так, по дан­ным Е. А. Вагнера (1981), основанным на изучении 100 сер­дец людей, погибших от тяжелых травм груди, в остром периоде (2-3 дня) выявляются разрывы сосудов с очагами кровоизлияний — преимущественно мелкоочаговой фрагмен­тации с выраженной дезориентацией разорванных мышеч­ных волокон. Отмечается также разволокнение мышечных волокон с образованием полостей различной формы и ве­личины.

Фрагментация и расслоение мышечных волокон, перека­либровка артерий, содержащих эритроциты и спущенный эпителий, имеется в участках, прилегающих к зоне максимального повреждения. В более отдаленных зонах выявля­ется фрагментация с четкой ориентацией краев и относи­тельным сохранением структуры миокарда. Постоянно от­мечаются сосудистые реакции в виде неравномерного пол­нокровия. Разрывы стенок мелких вен с периваскулярным скоплением эритроцитов встречаются значительно реже.

В дальнейшем происходит постепенное созревание новообразованной соединительной ткани с формированием диф­фузного кардиосклероза и рубцов, гипертрофией мышечных волокон и структурной перестройкой рубцовой ткани и кро­веносных сосудов.

Клиника и диагностика. Диагностика закрытой травмы сердца часто затруднена вследствие большого разнообра­зия патологических форм и сопутствующих повреждений, не­достаточной осведомленности практических врачей. Так, по данным Н. Н. Малиновского и соавт. (1979), только у 7,8% пострадавших с повреждениями миокарда правильный диаг­ноз был поставлен в первые трое суток. Между тем своевре­менно начатое лечение позволяет спасти многих больных от неминуемой гибели.

Клиническая картина при различных повреждениях сердца имеет свои особенности. Незначительное по силе повреж­дение сердца (сотрясение) в большинстве случаев не про­является четкими симптомами и при отсутствии детального обследования часто остается незамеченным.

Особый интерес представляют тяжелые повреждения мио­карда вследствие быстрого действия травмирующего факто­ра без нарушения анатомической целостности органа (ушиб сердца). По данным института скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе, ушибы сердца наблюдались у 6,8% больных, поступивших с травмами различной локализации. У большинства пострадавших (80-85%) повреждения мио­карда имели диффузный характер, и только 15-20% случаев были изолированными с преимущественными поражениями левого желудочка.

Ушибы сердца в типичных случаях сопровождаются вы­раженной симптоматикой. Пострадавшие обычно предъявля­ют жалобы на общую слабость и головокружение, чувство страха, нехватку воздуха и ноющую боль в области сердца. -Снять полностью эту боль назначением анальгетиков, нит­роглицерина или сегментарными новокаиновыми блокадами в большинстве случаев не удается.

При осмотре кожные покровы бледные или цианотичные и влажные. Всегда есть умеренная одышка с частотой ды­хания 28-32 в 1 минуту. Однако в общей клинической кар­тине отчетливо преобладают сердечно-сосудистые расстрой­ства. Чаще всего имеется выраженная тахикардия до 120-140 уд/мин с разнообразными нарушениями ритма. Арте­риальное давление в большинстве случаев снижено до 90-100 мм рт. ст., а иногда и ниже. Центральное венозное дав­ление, как правило, остается в пределах нормы или может быть несколько повышено. Характерно также снижение удар­ного объема сердца и минутного объема кровообращения на 30-40% от должного.

Для ушиба сердца свойственны отличительные физикальные данные. У всех пострадавших при аускультации опре­деляются глухие сердечные тоны, систолический шум на верхушке, которые исчезают только на 7-10 день. Более чем у половины пациентов выявляются шум трения пери­карда и увеличение поперечных размеров сердца.

Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния не претерпевают заметных изменений.

При сочетании контузии миокарда с ушибом легкого на фоне выраженной сердечно-сосудистой недостаточности всег­да проявляется гипервентиляция со снижением функцио­нальных возможностей легких. У всех без исключения по­страдавших отмечаются выраженный цианоз кожи и слизи­стых, одышка с частотой дыхания 36-44 в мин. Арте­риальное давление у таких пациентов удерживается на уров­не 70-80 мм рт. ст., пульс малый, частый (130-140 уд/мин), прогрессирует нарушение ритма.

В артериальной крови регистрируется снижение парци­ального давления кислорода до 70-75 мм рт. ст., выявля­ется компенсированный метаболический ацидоз.

Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить изменение в крови: снижение гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов.

Наряду с клиническими данными важнейшее место в ди­агностическом процессе при ушибах сердца занимают элек­трокардиография, ультразвуковая эхолокация и рентгеноло­гический метод исследования. Применение их в остром пе­риоде травматической болезни способствует своевременному установлению диагноза и проведению патогенетически на­правленного лечения.

Рентгенологическим исследованием обычно удается вы­явить переломы ребер, увеличение корня легкого с потерей его структурности и четкости. В случаях нераспознанного ранее гемопневмоторакса определяются «коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный ур.овень жидкости в полости плевры. В лег­ких при их контузии регистрируются участки затенения овальной или шаровидной формы с нечеткими расплывчаты­ми контурами.

Информативные данные получаются при исследовании сердечной деятельности у пациентов с ушибами сердца ме­тодом ультразвуковой эхолокации. По данным Б. И. Ищенко (1986) при ушибах сердца на экране эхоскопа у большин­ства пострадавших отмечается увеличение полости и умень­шение амплитуды пульсации стенки левого желудочка со снижением ударного объема и фракции выброса меньше 0,5. Почти всегда определяются зоны дискинезии и акинезии стенки желудочка, а в 20% случаев наблюдается пролаби-рование створок митрального клапана. При доплеровском исследовании также регистрируется обратный ток крови в левое предсердие.

В случаях гемоперикарда при скоплении крови в объеме 100—150 мл увеличивается до 1 см расстояние между эпи­кардом и перикардом по задней поверхности. При большом объеме крови слой жидкости определяется и в переднем перикардиальном пространстве.

Важнейшее место в диагностике ушиба сердца занимает электрокардиография. Ежедневное электрокардиографиче­ское исследование всех пострадавших в первые 10—12 дней после травмы позволяет установить характерные для конту­зии миокарда расстройства сердечной деятельности. Опре­деляются два вида изменений ЭКГ, свойственные ушибу сердца.

Чаще изменения ЭКГ обусловлены, главным образом, повреждением миокарда и проводящих путей. Уже в ранние сроки (первые часы) отмечается снижение вольтажа зубца R во всех отведениях, уменьшение вольтажа Т 1, II, III и AVF, TVI—V6 изоэлектричные или отрицательные. Всегда имеется тахикардия с нарушением внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Если зона повреждения распространяется на межжелудочковую перегородку, одновременно наблюдаются стойкие блокады левой или чаще правой ножки пучка Гиса.

Более неблагоприятно протекают контузии миокарда с синдромом электрической нестабильности сердца. На ЭКГ в таких случаях регистрируются групповые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, увеличение продол­жительности интервала Q—Т. Практически важно, что все эти электрокардиографические признаки нередко являются предвестниками грозного осложнения — фибриляции желу­дочков.

Под воздействием целенаправленной терапии изменения на электрокардиограмме через 10-12 дней подвергаются обратному развитию с нормализацией к исходу 20-25-х су­ток. Однако возникшая блокада ножки пучка Гиса чаще всего сохраняется до выписки пострадавшего из стационара.

Другой вид изменения ЭКГ связан с нарушением коро­нарного кровообращения и напоминает картину, возникаю­щую при инфаркте миокарда. В таких случаях всегда вы­является отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформа­ция зубца Р. Эти сдвиги выявляются в первые сутки после травмы и обычно сохраняются 30-40 дней с постепенным обратным развитием.

Помимо вышеупомянутых методов высокую диагностиче­скую значимость при ушибах сердца имеют также исследо­вания показателей активности ферментов крови (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.), широко применяю­щиеся в настоящее время при закрытой травме груди [Ма­линовский Н. Н. и соавт., 1979; Вагнер Е. А., 1981; Glinz W., 1979; TenzerE., 1985].

Таким образом, клиника ушибов миокарда во многом на­поминает ишемическую болезнь с присущей ей симптомати­кой. Отсюда вытекают и основные принципы лечения по­страдавших данной категории.

Разрывы миокарда или венечных сосудов обычно сопро­вождаются развитием тампонады сердца или, при одновре­менном повреждении перикарда, внутриплевральным крово­течением с типичными клиническими проявлениями. Только небольшая часть пострадавших доставляется в лечебное уч­реждение, а большинство из них погибает на месте проис­шествия или во время эвакуации.

Повреждения внутрисердечных структур также нередко приводят к гибели больного. Чаще всего повреждается мем-бранозная часть межжелудочковой перегородки с возникно­вением шунта крови слева направо. В этих случаях на фо­не выраженных гемодинамических расстройств над областью сердца выслушивается грубый систолический шум. Исход травмы в первую очередь зависит от размеров дефекта и величины шунта. При значительном сбросе крови больные, как правило, погибают от прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. В случаях сравнительно небольших дефектов может наступить кратковременная стабилизация сердечной деятельности. Это время необходимо использо­вать для принятия решения об устранении приобретенного порока сердца.

Повреждения клапанного аппарата (створки, хорды, папиллярные мышцы) выявляются при жизни значительно ре­же — большинство пострадавших быстро погибает в первые сутки после травмы при явлениях нарастающей миокардиальной слабости. У небольшой части пациентов к концу 2-й недели наступает относительная стабилизация общего состояния. Однако в дальнейшем прогрессирует сердечная недостаточность, приводящая без хирургического лечения к гибели больного.

Разрывы перикарда проявляются только при ущемлении сердца в образовавшемся дефекте. Клиническая картина в таких случаях напоминает тампонаду сердца.

Лечение. Лечебная тактика при ушибах сердца зависит как от характера анатомических повреждений, так и от тя­жести расстройств сердечной деятельности. При ушибах сердца проводят консервативное лечение. Комплексная те­рапия имеет следующие цели:

— улучшение сократительной способности миокарда .и восстановление гемодинамики; — нормализацию ритма и проводимости сердца; — устранение боли;

— поддержание проходимости дыхательных путей; — восполнение кровопотери.

Все пострадавшие с диагнозом ушиба сердца на 1—2 не­дели требуют постельного режима. При этом особенно тща­тельно следует проводить мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Дыхательная гимнастика и легкий перкуссионный массаж грудной клетки в значительной степени способствуют вое становлению функций внешнего дыхания, предупреждению ателектазов, пневмоний и тромбоэмболических осложнений.

Эффективным лечебным средством, особенно у пациен­тов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, является длительное (3-5 дней) периодическое вдыхание увлажнен­ного кислорода через двойной носоглоточный катетер.

Снятие болевых синдромов в большинстве случаев с ус­пехом достигается внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами (реланиум, седук­сен, димедрол, пипольфен). Если же боль в области сердца сохраняется, то лечение дополняют препаратами опия (промедол) и загрудинными тримекаиновыми блокадами.

Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию острой травматиче­ской миокардиальной недостаточности.

С этой целью в первые 4-5 суток внутривенно вводят сердечные гликозиды (строфантин), усиливающие систолу путем сложного влияния на обменные процессы в миокарде. В дальнейшем переходят на энтеральный прием в течение 10-15 дней изоланида или дигоксина.

При стойкой гипотонии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных гликозидов внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (норадреналин, допамин). Их обычно от­меняют только после отчетливой стабилизации гемодинамики.

С первых дней широко используют средства, улучшаю­щие коронарное кровообращение (персантин, трентал, но-шпа) и нормализующие метаболизм миокарда (препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В и С). По­ложительным действием обладают и анаболические гормо­ны (нерабол, ретаболил), стимулирующие энергетические процессы в миокарде и увеличивающие его сократительную способность. Хороший эффект отмечен при использовании блокаторов В-адренергических рецепторов (индерал), сни­жающих потребности миокарда в кислороде.

Расстройства ритма при ушибах сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях сердечной деятельности, обусловлен­ных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии. В случаях частых наджелудочковых экстрасистол применя­ют внутривенные инъекции новокаинамида. Полезными так­же оказываются изоптин, аймалин, индерал. При пароксизмальной тахикардии хороший эффект обычно достигается назначением 100-200 мг лидокаина в 150 мл 5% раствора глюкозы.

Брадикардия, не приводящая к нарушению гемодинамики, специальной терапии не требует. Однако в случаях рез­кой брадикардии со снижением сердечного выброса возни­кает необходимость во введении 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно.

Лечение полной атриовентрикулярной блокады с синдро­мом Морганьи-Адамса-Стокса становится возможным с применением временной электрической стимуляции сердца.

Назначение антикоагулянтов в остром периоде ушиба сердца противопоказано. Введение плазмозамещающих рас­творов и крови должно быть строго ограничено. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД.

В курс терапии при ушибах сердца целесообразно .вклю­чать гипербарическую оксигенацию. Обязательным условием ее назначения является стабильная гемодинамика, АД дол­жно быть не ниже 90 мм рт. ст.

Курс ГБО состоит из 5—6 сеансов (давление в камере 1,5—1,8 атм, экспозиция 60—80 мин). В зависимости от вы­раженности сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств процедуру проводят 1 или 2 раза в сутки.

Особенно эффективным ГБО оказывается у пациентов с различными нарушениями ритма. При этом нормализация сердечной деятельности наступает к 4-5 суткам.

Консервативное лечение больных с сотрясением сердца, легкими и средней тяжести ушибами в большинстве случа­ев приводит к полному выздоровлению через 2-4 недели после травмы. В случаях тяжелых ушибов сердца, несмотря на применение всего комплекса лечебных мер, летальность остается высокой и достигает 63,5% [Малиновский Н. Н. и др., 1979]. Основными причинами летальных исходов яв­ляются разнообразные нарушения ритма и острая миокардиальная недостаточность, усугубляющаяся выраженными дыхательными расстройствами. Частой причиной смерти яв­ляется острая почечная недостаточность, развивающаяся в результате нарушений центрального кровообращения при ушибах сердца.

При травматических разрывах миокарда показано сроч­ное хирургическое вмешательство—ушивание раны в целях устранения тампонады сердца и остановки кровотечения (см. выше).

Острый тромбоз или значительные повреждения основных стволов коронарных артерий с явлениями выраженной ишемии миокарда также требуют операции с целью восстанов­ления полноценного миокардиального кровотока (аутовенозное аортокоронарное шунтирование). Срочная селективная коронарография позволяет уточнить характер сосудистых из­менений сердца [Петровский Б. В. и соавт., 1980].

В случаях разрыва внутрисердечных структур показаны реконструктивные оперативные вмешательства с исполдца [Петровский Б. В. и соавт., 1980].

В случаях разрыва внутрисердечных структур показаны реконструктивные оперативные вмешательства с использова­нием искусственного кровообращения. Однако лечебная так­тика зависит от тяжести нарушений сердечной деятельности в остром периоде.

При успешном применении консервативной терапии, на­правленной на уменьшение развивающейся миокардиальной недостаточности, хирургическое устранение травматических пороков следует проводить в период стабилизации гемоди-намики, до появления признаков сердечной декомпенсации. Наиболее оптимальным сроком для вмешательства считается 2-4-й месяц с момента травмы.

Иногда при отсутствии эффекта от медикаментозной те­рапии и резком ухудшении сердечной деятельности показа­на срочная реконструктивная операция на сердце (протези­рование клапана, ушивание травматического- дефекта меж-желудочковой перегородки). В предоперационном периоде используют вспомогательное кровообращение (вено-артери­альное шунтирование с оксигенацией, внутриаортальное баллонирование), направленное на улучшение центральной и периферической гемодинамики, метаболизма миокарда.

Таким образом, огромные достижения биологии и меди­цины, успешное развитие анестезиологии, реаниматологии и торакальной хирургии создали условия для эффективного оказания помощи пострадавшим с открытой и закрытой травмой сердца. Однако до настоящего времени ряд вопро­сов патогенеза, клиники и диагностики повреждений сердца остаются недостаточно изученными. Дальнейшее углублен­ное изучение проблемы, улучшение организационных прин­ципов оказания помощи пострадавшим позволят улучшить результаты лечения и уменьшить летальность среди боль­ных с травмой сердца.

Литература

1. Бисенков Л. Н. Минно-взрывные ранения груди // В кн.: Хи­рургия минно-взрывных ранений.—1993.—С. 94—109.

2. Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., Сайд X. А., Раид Р. Лечение проникающих ранений сердца // Вести, хирург.—1989.—Т. 144, № 8.—С. 68—71.

3. Булынин В. И., Косоногов Л. Ф., Вульф В. Н. Ранения сердца.—Воронеж: Изд-во Воронеж, универ., 1989.— 127 с.

4. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.—М„ 1981.—287 с.

5. Колосов А. П., Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение огне­стрельных повреждений груди.-Л.: Медицина, 1986.-141 с.

6. М,агомедов А. 3., Куликов А. 3., Абдулаев М. М. Ра­нения сердца мирного времени // Вести, хир.1977№ 1. С. 77—80.

7. Малиновский Н. Н., Шот А. В., Гришин Н. И. и др. Закрытая травма сердца.—Минск, 1979.—190 с.

8. Потемкина Е. В., Беккер Ю. И., Карпов И. Б. Лечение больных с ранениями сердца // Хирургия.1981.№2.С. II—14.

9. G linz W. Thorax-verletzungen. — New York, 1979.

10. Tenzer М. L. The Spectrum of myocardial contusion // J. Trau­ma.—1985.—Vol. 25, N 7.—P. 620—627.