ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение. С практической точки зрения все повреждения груди принято делить на две группы, отличающиеся по механизму травмы, патогенезу, или эпической картине и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди.

Частота и особенности повреждений груди. В годы Ве­ликой Отечественной войны 1941—1945 гг. частота повреждений груди колебалась от 5 до 12% по отношению ко всем пострадавшим, в зависимости от характера боевых действий и срока их выноса с поля боя. Общая летальность среди раненных в грудь в то время составляла 13%. В структуре санитарных потерь современных войн удельный вес повреждений груди несколько возрос, что связано с ранней доставкой пострадавших в лечебное учреждение. В последние десятилетия на фоне значительного прогресса грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии неуклонно снижается число неблагоприятных исходов при повреждениях груди, а летальность в настоящее время не превышает 3,5-6%.

В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые [Baгнер Е. А., 1981]. Обращает внимание возрастание количества закрытых торакальных травм в локальных военных конфликтах при использовании минно-взрывного оружия [Бисенков Л. Н., 1993; Нечаев Э. А. и др., 1994].

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, паде­ния с высоты и т.п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких—в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса, до тяжелых — с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при кото­рых часть грудной стенки приобретает парадоксальную по­движность. Образуется так называемый «реберный клапан»: в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе — выпячивается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженное расстройства функции дыхания и кровообращения.

Повреждения внутренних органов (легких, сердца, круп­ных сосудов, трахеи, бронхов) могут возникать как в ре­зультате их травмы отломками ребер, так и независимо от нарушения целости скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному рез­кому повышению давления в воздухоносных путях и орга­нах, содержащих жидкость.

При воздействии ударной волны или при нанесении тя­желым предметом сильного удара по грудной стенке возни­кает своеобразный вид повреждения — ушиб сердца или лег­кого, значительно отягощающих течение травматической бо­лезни, особенно при сочетанных травмах.

Ранения груди могут быть проникающими, если со­провождаются нарушением целостности париетальной плев­ры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают, как прави­ло, без серьезных осложнений.

Проникающие ранения груди являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным поврежде­нием внутригрудных органов и развитием внутреннего кро­вотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются неболь­шой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без пе­реломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) от­личаются большей тяжестью и обширностью поражений. Ра­нящий снаряд оказывает повреждающее действие на органы и ткани силой не только прямого, но и вследствие бокового удара. При этом выявляются разрушения тканевых струк­тур, расположенных не только по ходу, но и на удалении от раневого канала. Применение ранящих снарядов со смещенным центром тяжести приводит к множественности по­вреждений в связи со сложностью траектории раневого ка­нала. Нарушение регионарного кровообращения и микро­циркуляции в области раны способствует при обширных зо­нах первичного некроза тканей развитию значительного чис­ла гнойно-септических осложнений.

Открытые и закрытые повреждения груди нередко ослож­няются пневмотораксом или гемотораксом, чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от характера сообщения плевральной по­лости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все они встречаются при откры­тых повреждениях, когда нарушается целостность кожных покровов и париетальной плевры.

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отвер­стие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную по­лость, может быть значительным или очень небольшим, пра­ктически не определяющимся обычными методами исследо­вания.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зия­ет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомиче­ских и функциональных изменений. При вдохе порция воз­духа, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податли­вые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средосте­ние в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: лег­кое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Проявляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть возду­ха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на сто­роне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нару­шается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных обра­зований средостения при его флотации приводит к нара­станию функциональных расстройств.

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства ды­хания и кровообращения возникают также и при клапан­ном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возни­кает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тя­желой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и др.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аор­ты, полых и легочных вен. В зависимости от количества из­лившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до уровня середины ло­патки) и большой гемоторакс [Куприянов П. А., 1946]. К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может пре­кратиться, но может продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне пора­жения.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся пере­ломами ребер, их отломки могут внедряться в легочную ткань, разрывая ее. В таких случаях возникает закрытый или клапанный гемо- и пневмоторакс, а через разорванную париетальную плевру воздух распространяется в клетчаточных пространствах грудной стенки (подкожная эмфизема).

Клиника и диагностика. Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состоя­ния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических сдвигов. Поэто­му очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

— боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения те­ла, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; — одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; — различные по тяжести изменения гемодинамики; — кровохаркание различной интенсивности и продолжи­тельности;

— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; — другие физикальные изменения.

Часть этих признаков отмечается у абсолютного боль­шинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохаркание).

Существенное значение в оценке состояния пострадавше­го, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение ха­рактера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Клинические данные служат также обосно­ванием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмо­торакса, продолжающегося внутриплеврального кровотече­ния или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечеб­но-диагностическая пункция. Методически правильно выпол­ненная, она без особого труда позволяет установить нали­чие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью.

Широкое использование лабораторных исследований при повреждениях груди, несомненно, улучшает качество диаг­ностики и помогает в выборе рациональной лечебной так­тики. В частности, изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа да­ют возможность объективно оценить степень анемии и вы­явить признаки продолжающегося внутриплеврального кро­вотечения.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении харак­тера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультра­звуковая эхолокация. С помощью отраженных импульсов оказывается возможным установить толщину плевры, содер­жимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, рентгеноконтрастные инородные тела.

Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофаго­скопия, которые, однако, часто не имеют решающего зна­чения в диагностике внутригрудных повреждений.

Симптоматика при закрытой травме груди зависит от тяжести повреждения грудной стенки, выраженности сопут­ствующего пневмоторакса и гематоракса, степени и распро­страненности повреждения легкого, сердца, бронхов и дру­гих органов.

При сравнительно небольших ушибах груди клиническая картина, как правило, бывает не тяжелой. Главной жалобой пострадавших является боль в области ушиба, усиливаю­щаяся при глубоком дыхании и движении.

В случаях серьезных повреждений обычно наблюдаются более выраженные нарушения общего состояния. Сильные боли в области травмы, вынужденное положение пострадав­шего, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлияния, раны грудной стенки, не проникающие в плевральную по­лость, выраженная одышка, цианоз, учащение и ослабление пульса, деформация груди, парадоксальные движения от­дельных ее фрагментов или отставание при дыхании той или иной половины свидетельствуют о тяжести закрытой травмы. Физикальное исследование дает дополнительную основу для уточнения диагноза. Пальпация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер, определить интенсивность голосового дрожания. Укороченный перкуторный звук свидетельствует о наличии гемоторакса или ателектаза легкого. Тимпанит характерен для пневмо­торакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д. При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания.

На обзорных рентгенограммах выявляют переломы ске­лета груди, наличие свободного газа и жидкости в плев­ральной полости, смещение органов средостения, диафраг­мы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки.

Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масштабов повреждений. В случаях слепых, сквозных или касательных ранений грудной стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно.

Важно помнить, что при касательных ранениях груди в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут возникнуть тяжелые ушибы внутренних органов, и в первую очередь сердца и легких.

Проникающие ранения груди в годы Великой Отечествен­ной войны были отмечены у 42,5% пострадавших с торакальной травмой. Близкие к этим цифры фигурируют в стати­стических отчетах последующих локальных войн.

Проникающие ранения груди обычно сопровождаются по­вреждением внутренних органов, прежде всего легких, серд­ца, крупных сосудов и др. Довольно часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаются дру­гие области тела. Эти виды травм отличаются тяжестью течения и высокой летальностью даже несмотря на своевременное оказание медицинской помощи.

Диагностика открытых повреждений груди при сквозных ранениях не вызывает серьезных затруднений. Сопоставле­ние входного и выходного отверстий раневого канала созда­ет представление о возможном движении ранящего снаряда и вовлечении в патологический процесс тех или иных орга­нов. В случаях слепых ран диагностика может быть за­труднена.

В целом клиническая картина проникающих ранений груди зависит, главным образом, от характера разрушений внутригрудных органов и массивности гемоторакса и пнев­моторакса.

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. Величина его зависит от ха­рактера повреждения легкого. При травме поверхностной ча­сти дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на 1/3-1/4 его объема. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нару­шения, возникшие после травмы, становятся незначитель­ными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону.

В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный или напряженный пневмо­торакс.

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина за­висит от величины кровопотери и количества крови, скопив­шейся в плевральной полости.

Малый гемоторакс проявляется незначительными клини­ческими признаками. Нарушения функций сердечно-сосуди­стой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.

При среднем и особенно большом гемотораксе клини­ческая картина более тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объектив­ным исследованием выявляют признаки дыхательной недо­статочности и гемодинамических расстройств (цианоз, блед­ность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидко­сти в соответствующей плевральной полости.

Рентгенологически определяется коллапс легкого, гори­зонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону. Уменьшение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отражают степень обескровливания раненого.

Пункцией плевральной полости эвакуируется от литра и более крови, причем нередко она накапливается вновь. В случаях продолжающегося кровотечения полученная при пункции кровь свертывается, так как не успевает подверг­нуться фибринолизирующему воздействию плеврального по­крова.

Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличался значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких ра­неных достигает 50-55%.

Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от рез­ких болей в ране и мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой.

В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, вы­раженная одышка, снижение артериального давления, ма­лый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основу для установле­ния окончательного диагноза. При кашлевых толчках или перемене положения тела наружу может изливаться пени­стая кровь.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противополож­ную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смеще­ние органов средостения в противоположную сторону и го­ризонтальный уровень жидкости. Устанавливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел.

Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить заметные изменения крови (анемия): значительное снижение гемоглобина, гематокритного числа и количества эритро­цитов.

Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют небольшую группу (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значительной тяжестью функциональных сдви­гов. В этих случаях при обследовании наблюдается боль­шинство симптомов, встречающихся при других видах про­никающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических рас­стройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяю­щаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким сме­щением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опуще­ние купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая по­мощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симмет­рично распространяется на обе половины тела.

Клиническая картина ушибов легких зависит, главным образом, от объема повреждения дыхательной паренхимы. При ограниченных поражениях легкого клиника мало вы­ражена. Показатели гемодинамики, дыхательной функции и физикальные данные на уровне компенсации резервов орга­низма. У пострадавших с обширными внутрилегочными ге­матомами, нередко со значительным гемо- и пневмотораксом отмечаются более заметные расстройства дыхания и крово­обращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они затор­можены, с трудом отвечают на вопросы и жалуются на сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным для них является кровохаркание. При осмотре обращает внимание резкая одышка — до 44—46 в 1 минуту. Артери­альное давление снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление сердечных тонов, легочного дыхания и наличие множества разнокалиберных хрипов в легких.

Рентгенологически в легочных полях видны однородные участки очагово-инфильтративных изменений, занимающие долю или две.

Открытые и закрытые повреждения органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пи­щевода и др.) справедливо относят к категории тяжелей­ших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми первичными нарушениями кровообраще­ния и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благо­приятный исход.

Основные принципы хирургической помощи. Улучшение исходов лечения пострадавших с повреждениями груди во многом зависит от строгого организационного обеспечения оказания помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Проводимые на месте происшествия, в период транспорти­ровки и далее в стационарных условиях мероприятия всегда должны быть патогенетически обоснованы и направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение раненых из шока.

В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему.

Первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь. На месте происшествия (в очаге поражения) на рану груди накладывают асеп­тические повязки. Производят остановку наружного крово­течения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли, по показаниям прибегают к искусственному дыха­нию с использованием S-образной трубки. Всем пострадав­шим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.

На этапе оказания первой врачебной помощи у всех по­страдавших контролируют ранее наложенные повязки, до­биваясь полного герметизма зияющих ран груди, поддержи­вают проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра дей­ствия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иг­лой типа Дюфо во втором межреберье по срединно-ключич­ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости при­бегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обес­кровливания и падения артериального давления по жизнен­ным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не долж­на вызывать задержки раненых на этом этапе.

После оказания первой врачебной помощи раненые в грудь всегда нуждаются в экстренной эвакуации на следую­щий этап.

Квалифицированная медицинская помощь. В Омедб (ОМО), ВПГ раненых в грудь распределяют на следующие группы:

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди„ нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помо­щи по жизненным показаниям;

— пострадавшие в состоянии шока II-III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Сроч­ные операции у них выполняются после проведения проти-вошоковой терапии;

— пострадавшие средней тяжести и легко раненные, ко­торых после оказания соответствующей помощи направляют в палаты интенсивной терапии или общебольничные палаты;

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в проведении только консервативных меро­приятий.

Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди на этом этапе включает:

— раннее и полноценное дренирование плевральной по лости;

— восполнение кровопотери;

— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; — устранение боли;

— герметизацию и стабилизацию грудной стенки; — антимикробную и поддерживающую терапию. Клинический опыт свидетельствует, что в каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы имеются свои характерные особен­ности.

В комплексной терапии практически всем пострадавшим помимо дренирования полости плевры показано назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков, оксигенотерапии и дыхательной гимнастики. При этом применение ненарко­тических анальгетиков одновременно с межреберной или паравертебральной новокаиновой блокадой дает вполне удов­летворительную анестезию.

В большинстве случаев проникающих ранений груди тре­буется первичная хирургическая обработка раны. Она сла­гается из послойного рассечения тканей через раневой ка­нал, иссечения нежизнеспособных и загрязненных участков подкожно-жировой клетчатки, фасций и особенно мышц, резекции поврежденных ребер, удаления излившейся крови и сгустков, инородных тел с тщательным гемостазом. При сквозных и слепых ранах без рваных краев, когда размер их не превышает 2—2,5 см в диаметре, нет открытого пнев­моторакса и повреждения крупных сосудов, хирургическую обработку можно не выполнять.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или ча­ще дренируют полость плевры тонкой пластической трубкой диаметром 0,5—0,6 см во втором межреберье по срединно-ключичной линии с последующей активной аспирацией ва­куумной системой при постоянном разряжении 30-40 мм рт. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствую­щего полному расправлению легкого. По показаниям выпол­няют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, на­значают дыхательную гимнастику. ^Необходимости в широ­кой торакотомии у этой группы раненых обычно не возни­кает.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенно­сти лечения во многом зависят от тяжести состояния ране­ного и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопросветными дре­нажными трубками диаметром 14-15 мм.

Техника дренирования плевральной полости. В седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной линии ане­стезируют мягкие ткани на месте введения дренажной труб­ки. Скальпелем прокалывают покровы в межреберном про­странстве, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и сосудов. Подготовленную дренажную трубку с дополнитель­но прорезанным боковым отверстием захватывают изогну­тым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плев­ральную полость после удаления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажом прошивают одним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. В ряде случаев для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (0,5-0,6 см). Ее вводят с помощью троакара во второе межре­берье по среднеключичной линии и подсоединяют к водо­струйному или электрическому отсосу.

У раненых с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры широкопросветными трубками, назначение обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гим­настики. Инфузионная терапия проводится в объеме 500-800 мл. Обычно нет необходимости и в хирургической обра­ботке небольших кожных ран, которые хорошо заживают под струпом. В случаях среднего и особенно большого гемоторакса применяется более расширенный объем помощи. Помимо дренирования полости плевры настойчиво удаляют содержи­мое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоп­лением секрета в трахеобронхиальном дереве и широко ис­пользуют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая таким образом оксигенацию крови. При появлении признаков сер­дечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и стероидные гормоны, одновременно вводят бронхолитики и антигистаминные препараты. Особое значение при лечении пострадавших с острой кровопотерей следует придавать оценке показаний и размеров инфузионно-трансфузионной терапии. Клинический опыт свидетельствует, что большин­ство пострадавших со средним гемотораксом нуждается во внутривенном вливании преимущественно плазмозамещаю-щих жидкостей, реже крови, только в день поступления. Це­лесообразно использовать солевые растворы, 5% глюкозу, низкомолекулярные декстраны с общим объемом жидкостей 1300-1500 мл.

При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл инфузионно-трансфузионные средства вместе с комплексом респираторной терапии играют особо важную роль.

В день поступления каждому пострадавшему вливают 2000-2500 мл жидкости, включая обязательные гемотрансфузии. Внутривенное введение плазмозамещающих жидко­стей необходимо и в последующие 2—3 суток с общим объ­емом 4500-5500 мл.

Весьма важным и эффективным средством лечения по­страдавших является реинфузия крови из плевральной по­лости, успешно применяемая в военно-полевых и клиниче­ских условиях в последние десятилетия. Техника реинфузии заключается в следующем. Заранее заготавливают стериль­ные градуированные флаконы объемом 500-1000 мл, в ко­торые непосредственно перед забором добавляют консервант (1000 ЕД гепарина или 10 мл 4% цитрата натрия на 500 мл крови). Кровь собирается во флаконы с помощью аспирационных систем или поступает в них по дренажу через фильтр самотеком. Переливание начинают тотчас без ка­ких-либо предварительных проб и исследования.

В группе пострадавших со средним и большим гемото­раксом в 8-10% случаев возникает необходимость в широ­ких торакотомиях. В первые часы и сутки после травмы у 55—60% из них показаниями к операции является продол­жающееся внутриплевральное кровотечение. В более позд­ние сроки причиной вмешательств оказывается свернувший­ся гемоторакс, стойкий коллапс легкого или эмпиема плевры.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом на данном этапе зависит от размеров и характера повреждения. Большинство пострадавших нуж­даются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плев­ры, основной задачей которых является полноценное расправление легких. С целью сокращения продолжительности периода функциональных расстройств и возможно быстрого выведения раненых из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана кратковременная (в течение 40-60 мин) противошоковая терапия. Она должна быть направлена на борьбу с болью, дыхательной недостаточно­стью и восполнение кровопотери. Предоперационные лечеб­ные мероприятия должны включать: контроль герметизма раны груди, введение анальгетиков, выполнение межребер­ных и паравертебральных новокаиновых блокад, эффектив­ное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаля­цию увлажненного кислорода, восполнение кровопотери, вве­дение кардиотоников, бронхолитиков, стероидных гормонов. Дренировать полость плевры широкопросветными трубками нужно до начала операции, а не после хирургической обра­ботки раны груди.

Инфузионно-трансфузионную терапию продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом со­стоянии раненых – в послеоперационном периоде.

Техника ушивания открытого пневмоторакса. Операции при открытом пневмотораксе проводят под общим обезбо­ливанием с искусственной вентиляцией легких.

Разрезом кожи и подкожной клетчатки раны расширяют в обе стороны параллельно направлению ребер. Иссекают нежизнеспособные ткани, имбибированные кровью или за­грязненные обрывками клетчатки, фасций, мышц, удаляют костные отломки и инородные тела. Поднадкостнично резе­цируют концы разбитых ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. Затем послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Опе­рацию заканчивают новокаиновой блокадой межреберных нервов.

Ушивание больших дефектов груди, особенно на перед­ней поверхности, нередко представляет значительные труд­ности. Достижение цели в этих случаях возможно мобили­зацией тканей с пересечением, но не удалением нескольких выше- и нижележащих ребер, пластикой свободным мышеч­ным пластом или подшиванием диафрагмы к краям обрабо­танной раны.

Применение такой тактики позволяет получить хорошие результаты у 80-85% раненых. Торакотомию на этапе ока­зания квалифицированной медицинской помощи проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и массивном повреждении легкого. Частота их не превышает 5-10%.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в оказании срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения сре­достения дренируют плевральную полость в VII межреберье трубками большого диаметра. По показаниям проводят инфузионную терапию, назначают медикаментозные средства. Для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II меж­реберье с последующей активной аспирацией. Однако устра­нить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях, и проводимые мероприятия по сути дела являются подготовительным эта­пом для необходимых в таких ситуациях торакотомий.

Лечение закрытых повреждений груд и. В слу­чаях ушиба грудной клетки достаточно применения аналь­гетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной новокаиновой блокадой. При единичных переломах ребер в месте перелома вводят 80—100 мл 0,25% раствора ново­каина, а при множественных повреждениях выполняют загрудинную и паравертебральную блокады.

В случаях тяжелых осложненных закрытых травм гру­ди с целью коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств проводят весь комплекс, изложенный выше.

Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана начинают с полноценного обезболивания мест переломов спирт-новокаиновыми сегментарными блокадами в сочетании с назначением ненаркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов. Очень полезна эпидуральная блокада с фракционным введением в перидуральное пространство вы­сокоактивного анестетика (дикаин, тримекаин).

Наружная фиксация реберного клапана производится с помощью пулевых щипцов (вытяжение через блоки на спе­циальной раме), специальной пластины с множественными перфорациями или внеочагового остеосинтеза мест перело­мов. В крайне тяжелых случаях, особенно при сочетанной травме, реберная створка временно фиксируется с помощью искусственной вентиляции легких (внутренняя пневматиче­ская стабилизация). После нормализации дыхания и крово­обращения производят одну из перечисленных выше опе­раций.

В случаях возрастающей напряженной эм­физемы средостения показано его дренирование. Под местной новокаиновой анестезией выполняют поперечный разрез кожи длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и вторую фасции. Пальцем входят в межапоневротиче-ское пространство и, проникая за грудину по возможности глубже, осторожно разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи. К месту повреждения подводится дренажная трубка, подключенная к вакуумному устройству.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсив­ной терапией острой коронарной недостаточности или ин­фаркта миокарда. Оно включает снятие болевого синдрома, назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нор­мализующих метаболизм миокарда. По показаниям назна­чают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходи­мую инфузионную терапию проводят под контролем цен­трального венозного давления. При ушибе сердца со склон­ностью к гипотензии выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложных операций, долж­но быть по возможности отсрочено до стабилизации сердеч­ной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие меро­приятия. Тщательно удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева. Вводят обезболивающие препараты, антибио­тики и начинают ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости дренируют плев­ральную полость с реинфузией крови и расправляют легкое. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят инфузионно-трансфузионную терапию, от давая предпочтение белковым препаратам (альбумин, про­теин) и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препа­раты. С целью усиления сократительной способности мио­карда назначают сердечные гликозиды, одновременно сни­жая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Многократно в течение суток при­меняют ингаляцию соды с протеолитическими ферментами, по показаниям проводят санационную бронхоскопию. В слу­чаях быстрого нарастания дыхательных расстройств пере­ходят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5-7 и более суток.

Клинический опыт последних десятилетий убедительно показал, что успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляет противошоковая терапия и дренирование плевральной полости.

Широкие торакотомий должны выполняться лишь по строгим показаниям, не более чем в 10-15% случаев. Это объясняется обычно спонтанно наступающей остановкой кро­вотечения из дыхательной паренхимы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня, и высокими регенераторны­ми свойствами легочной ткани.

Показания к торакотомий. Различают неотложные, сроч­ные и отсроченные операции. Неотложные торакотомий показаны: 1. Для оживления пострадавшего (остановка сердца, бы­стро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение). 2. При ранениях сердца и крупных сосудов.

Срочные торакотомий выполняют в течение пер­вых суток после ранения. Они показаны в случаях:

1. Продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более.

2. Некупируемого клапанного пневмоторакса.

3. Открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких.

4. Повреждения пищевода.

5. Подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суток и более после травмы. Они показаны при:

1. Свернувшемся гемотораксе.

2. Упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого.

3. Крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре.

4. Рецидивирующей тампонаде сердца.

5. Угрозе профузного легочного кровотечения.

6. Эмпиеме плевры.

Обобщенные данные свидетельствуют, что отношение не­отложных торакотомии к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3. При этом число их нарастает в зависимости от быстроты доставки пострадавших в лечебное учреждение.

Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию про­водят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вен­тиляцией легких.

Торакотомический разрез намечают с учетом данных рент­генологического обследования, локализации входного и вы­ходного раневых отверстий, клинической картины заболева­ния. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Она позволяет детально осмотреть передние и задние отделы легкого, сердце, средостение, диафрагму и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.

При вскрытии полости плевры при продолжающемся кро­вотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий цен­тральные и периферические концы их прошивают и перевя­зывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны со­судов корня легкого временно останавливают пальцевым при­жатием с доследующим ушиванием раневого дефекта. Ско­пившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают в специально приготовленные флаконы со стабилизатором и реинфузируют. Дальнейшая хирургическая тактика зави­сит от характера внутригрудных повреждений.

Рану легкого не рассекают, а лишь очень экономно ис­секают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными уз­ловыми швами тонкими нитями на круглой атравматической игле. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ-60 или 40. Если аппара­тов нет, то применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмон-эктомию.

Показанием к удалению доли легкого являются: обшир­ные ее разрушения; повреждение аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значитель­ном повреждении и перевязке долевого венозного ствола. После выполнения лобэктомии обязательна проверка расправления легкого под повышенным давлением.

Пневмонэктомия показана при: обширном разрушении легкого; повреждении элементов корня с нарушением аэра­ции и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; несоответствии объема остающейся не­поврежденной легочной ткани объему плевральной полости.

При повреждении дыхательных путей необходимо свое­временное восстановление их проходимости. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы. В случаях более серьезных разрушений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркуляр­ную резекцию пораженных участков и накладывают герме­тичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими ни­тями на атравматической игле. Линию сформированного ана­стомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.

При повреждении сердца всегда показано неотложное ушивание раны (кардиорафия). После торакотомии осмат­ривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рас­секают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Быстро удаляют из его полости кровь и сгустки. Находят рану миокарда и времен­но останавливают кровотечение пальцевым прижатием. На рану сердца накладывают узловой или П-образный швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Полость перикарда промывают теплым раствором хлорида натрия, на его стенки накладывают редкие шелковые швы.

Раны пищевода также подлежат возможно раннему ушиванию. Сравнительно небольшие раны после самого экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей целе­сообразно ушивать однорядными и не очень частыми синте­тическими швами на атравматической игле на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Стежки швов во избежание после­дующих сужений накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры.

В случаях значительных ранений грудного отдела пище­вода и невозможности ушивания травматического дефекта целесообразно выполнять его резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы.

Все вмешательства на внутригрудных органах заверша­ют промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной поло­сти, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно ушивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хи­рургической обработкой входного и выходного раневых от­верстий груди.

После торакальных операций раненые в грудь нетранс­портабельны 7-8 суток, если эвакуация осуществляется ав­томобильным транспортом. Срок нетранспортабельности мо­жет быть сокращен до 2-3 суток при эвакуации авиацион­ным транспортом.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, на­правленные на восполнение объема циркулирующей плазмы, поддержание ослабленной сердечной деятельности и адек­ватной вентиляции легких, предупреждение и лечение ослож­нений. Терапия включает антибиотики в максимальных до­зах, анальгетики, сердечные гликозиды, бронхолитики, ан-тигистаминные препараты, оксигенотерапию, инфузионные средства.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди яв­ляются пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Число их неуклонно сни­жается при ранней доставке пострадавших и проведении комплексного патогенетически обоснованного лечения

Литература

1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.—М., 1981.

2. Колосов А. П., Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение oгнестрельных повреждений груди.—М., 1986.

3. Нечаев Э. А. (ред.). Военно-полевая хирургия.—СПб 1994