XVI. Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС. Артериальная гипертония III стадия, высокий риск

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Тиреоидит, Остеохондроз С 4-7

 

XVII. Эпикриз

Больной Масолов И.П. , возраст 60 лет, поступил в ООКБ 29.09.2010 г. с диагнозом ИБС. Артериальная гипертония III стадия, высокий риск

Из анамнеза заболевания: больной предъявляет жалобы на боль в области сердца в течение нескольких месяцев, ухудшение состояния произошло за последнюю неделю. Боль в сердце колющего характера, а так же со слов больного – ноет и «поддавливает». Она появляется ближе к вечеру и иррадиирует в левую половину тела, что часто нарушает сон больного. Так же жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта, утомляемость, одышка. АД поднималось до 160/110

На момент курации: сердцебиение и одышка, сон не нарушен

На ЭКГ и УЗИ сердца были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии – коробочный звук, обусловленный курением . Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Границы сердца смещены влево за счет гипертрофии левого желудочка. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: ИБС. Артериальная гипертония III стадия, высокий риск

Рекомендации:

1) Ограничить физическую нагрузку

2) Исключить жирные и соленые продукты

3) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)

4) Наблюдение у кардиолога

5) Контроль АД и лабораторных показателей

 

 

Список использованной литературы:

1) В.И.Вишневский – Избранные лекции по клинической кардиологии

2) Л.Л.Бобров – Внутренние болезни

3) Гогин Е. Е., Сененко А. Н., Тюрин Е. И. Артериальная гипертензия. – Л.: Медицина, 1983.

4) Кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

5) Лекции проф. В.И.Вишневского