Оперативные доступы

Операции на органах грудной полости проводят под эндотрахеальным нарко­зом. Применяют передние, задние и боко­вые оперативные доступы (рис. 89, 90). Передний, или переднебоковой, доступ. Больной лежит на спине или здоровом боку. Разрез начинают на уровне III реб­ра по окологрудинной линии и ведут вниз до уровня соска. Огибают сосок и по

IV межреберью продолжают разрез до
средней или задней подмышечной линии.

V женщин разрез проходит под молочной
железой, чуть ниже складки между мо­
лочной железой и передней грудной стен­
кой. Рассекают кожу, подкожную клет­
чатку, фасции и большую грудную мыш­
цу, около передней подмышечной линии
пересекают переднюю зубчатую мышцу.

В зависимости от уровня доступа в тре­тьем или четвертом межреберье вскры­вают плевральную полость. При необхо­димости расширения оперативного до­ступа производят пересечение хряща IV или V ребра. В медиальном углу раны следует опасаться повреждения внут ренних грудных сосудов (а. et v. thora-cica interna).

Задний, или заднебоковой, доступ. Больной лежит на животе или здоровом боку. Разрез начинают на уровне остис тых отростков Т,,, _lv позвонков по около­позвоночной линии и ведут вниз до угла лопатки. Угол лопатки огибают (он обыч­но располагается на уровне VI—VII реб­ра) и, идя по VI или VII межреберью, заканчивают разрез у средней или перед­ней подмышечной линии. Послойно раз­резают кожу, подкожную клетчатку, фасции, подлежащие части трапецие­видной и ромбовидных мышц, в нижних отделах раны — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Пле­вральную полость вскрывают по межре­берью.

Боковой доступ (наиболее распростра­ненный) . Больной лежит на здоровом боку. Разрез начинают от среднеклю-чичной линии на уровне IV—V межре-берья и ведут по межреберному проме­жутку до задней подмышечной линии. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасции, прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Межреберные мышцы, внутри-грудную фасцию и плевру рассекают по всей длине межреберного промежутка, т. е. шире, чем кожу и мышцы грудной стенки.

Стернотомия. Для операции на сердце, магистральных сосудах и органах перед­него средостения в настоящее время про­изводят доступ путем рассечения груди­ны — стернотомию. Различают продоль­ную, продольно-поперечную и попереч­ную стернотомию. Наиболее часто при­меняют продольную стернотомию. Раз­резают по срединной линии вдоль всей грудины кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Позади грудины при помощи корнцанга делают туннель. Грудину рассекают стернотомом, прово­лочной пилой, долотом или электропи-

 

лой. Края грудины разводят и входят внеплеврально в переднее средостение.

Поперечная стернотомия (чрездвух-плевральная) дает широкое операцион­ное поле, но очень травматична и по­этому применяется редко.

После операции грудину сшивают стальной или танталовой проволокой, проводя швы черев кость. Иногда для швов применяют капроновые, лавсано­вые и нейлоновые нити.

Операции на легком

Показанием для операции являют­ся опухоли, бронхоэктазии, множествен­ные абсцессы, туберкулез. В зависи­мости от поражения можно производить удаление всего легкого (пульмонэкто-мию), доли легкого (лобэктомию), двух долей (билобэктомию), сегмента (сег-ментэктомию).

Пульмонэктомия. Обычно применяют заднебоковой доступ. После вскрытия плевральной полости освобождают лег­кое от спаек, проводят гемостаз крово­точащих после разъединения участков. При полном выделении легкого удается обхватить пальцами его корень. После­довательность обработки элементов кор­ня не имеет принципиального значения. Большинство хирургов начинают опера­тивное вмешательство с легочной арте­рии, некоторые — с обработки главного бронха. При раке легкого целесооб­разно начинать операцию с обработки

вены, чтобы уменьшить возможность диссеминации опухолевых клеток. Ос­новной принцип обработки элементов корня легкого — начинать вмешатель­ство с более доступных участков, менее пораженных воспалительным процес-, сом, рубцами, опухолью.

При правосторонней пулъмонэктомии после рассечения медиастинальной плев­ры в верхней части корня легкого нахо­дят передний ствол правой легочной ар­терии, который служит ориентиром для выделения короткой и широкой правой легочной артерии (рис. 91). Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную ве­ну, а медиально — верхнюю полую вену, Под артерию подводят диссектор и обра­батывают ее, перевязывая и прошивая ручным способом или накладывая ме­ханический шов с помощью аппарата. Аналогично обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Пра­вый главный бронх выделяют до уровня трахеи, прошивают аппаратом УО и пе ресекают (на периферийный участок бронха накладывают зажим). Затем про­водят пробу с физиологическим раст­вором на герметичность культи бронха. При отсутствии возможности обрабо­тать элементы корня легкого из-за боль­шой опухоли или наличия воспалитель­ного инфильтрата производят вскрытие полости перикарда и внутриперикарди-альную перевязку сосудов.

При левосторонней пулъмонэктомии после рассечения медиастинальной плев­ры видно, что наиболее краниально в корне легкого расположена главная ветвь легочной артерии. Ее нижний край ле­жит позади главного бронха и кпереди от верхней легочной вены (рис. 92). Арте­рию и верхнюю легочную вену обрафа-тывают ручным способом или наклады­вают механический шов. Нижнюю долю легкого оттягивают латерально и на­ходят нижнюю легочную вену. Эта вена самая длинная из легочных вен, поэтому перевязывать и пересекать ее легко. По­следним обрабатывают левый главный бронх. Для радикальной обработки его извлекают из-под аорты и выделяют до трахеобронхиального угла. Затем проши­вают аппаратом УО и пересекают. Ухо

дящая глубоко в средостение культя ле­вого главного бронха не нуждается в плевризации, тем более что такое при­крытие нежелательно из-за близкого расположения блуждающего нерва. Пос­ле проверки гемостаза в плевральную полость вводят перфорированный дре­наж, который опускают в сосуд с анти­септическим раствором. Разрез грудной клетки послойно ушивают частыми шва­ми.

Лобэктомия.Чаще применяют задне-боковой доступ. Для удаления верхней доли легкого оперативный доступ произ­водят в IV или V межреберье, нижней доли — в V или VI межреберье, иногда резецируя эти ребра. Далее полностью освобождают все легкое от спаек. Обра­ботку элементов корня доли легкого про­изводят в следующей последователь­ности: первой обрабатывают артерию, затем вену и последним — бронх. Если междолевая щель заращена соедини­тельно-тканными сращениями, удаляют их: рыхлые сращения — тупым путем, плотные, при которых междолевая щель неразличима,— острым путем. Рассе-

 

 

каемый участок по предполагаемой меж­долевой щели, во избежание кровотече­ния, обшивают или прошивают сшиваю­щим аппаратом двумя рядами тантало­вых скрепок.

Резекцию верхней доли правого лег­кого начинают, как правило, с кругового рассечения плевры вокруг корня доли правого легкого, обнажая при этом на­ружную полуокружность сегментарных сосудов (рис. 93). Артериальные ветви лучше выделять сзади, а вены — спере­ди. После перевязки артериальных вет­вей долю легкого отводят кзади и на передней поверхности ее корня перевя­зывают ствол верхней легочной вены. После лигирования и пересечения спере­ди сосудов, идущих к верхней доле, вновь возвращаются к ее задней поверхности. Обрабатывают бронх верхней доли, в плевральную полость вводят две дренаж­ные трубки. Разрез грудной клетки по­слойно зашивают наглухо.

Резекцию верхней доли левого легкого также начинают с кругового рассечения плевры вокруг корня Доли параллельно дуге аорты. Артериальные ветви выде­ляют сзади, вены — спереди. Долю лег­кого отводят кзади после предваритель­ной перевязки артериальных ветвей и на передней поверхности ее корня перевя-

зывают ствол верхней легочной вены. Вновь возвращаются к задней поверх­ности и междолевой части корня доли легкого. Артерию сдвигают с верхнего долевого бронха и пересекают у места отхождения нижнедолевого бронха. Пос

ле удаления доли культю бронха при­крывают плеврой или медиальным краем нижней доли легкого. В плевральную полость вводят две дренажные трубки. Разрез послойно ушивают.

Резекция средней доли правого лег­кого. Средняя доля правого легкого рас­полагается наиболее вентрально, по­этому к ней можно подойти не только через заднебоковой, но и через перед-небоковой разрез. Среднюю долю зажи­мом оттягивают кнаружи, разъединяя междолевые щели. Затем, оттягивая ее вверх и кпереди, обнаруживают в меж­долевой щели артериальную ветвь сред­ней доли. Ее выделяют, перевязывают и пересекают. Отводя среднюю долю кза­ди, обнажают ветвь средней доли, иду­щую от правой верхней легочной вены, и обрабатывают ее. После этого выделя­ют долевой бронх, прошивают его и рас­секают, затем окончательно разъединя­ют междолевую щель и удаляют сред­нюю долю. Проверяют герметичность швов, которые были наложены на ос­тальные доли легкого, в плевральную полость вводят две дренажные трубки.

Резекцию нижних долей легких начи­нают с выделения междолевой щели. От­тягивая книзу долю легкого,разыскива­ют бифуркацию легочной артерии в пре­делах междолевой щели. Лигируют ши­рокий ствол базальной части легочной артерии и обе его ветви, которые после перевязки пересекают. Выделяют ребер-но-диафрагмальный карман. При этом натягивают легочную связку, рассекают и лигируют ее. После этого становится видимой и доступной нижняя легочная вена. Перевязывают основной ствол ве­ны и ее главные ветви. Сзади, со стороны междолевой щели, выделяют бронх ниж­ней доли легкого, прошивают и пересе­кают его. Для закрытия культи бронха (как слева, так и справа) используют медиастинальную плевру и располагаю­щийся рядом с культей край верхней доли. Плевральную полость дренируют и послойно закрывают наглухо.

Резекция сегмента легкого. Сегмент легкого — анатомо-хирургическая еди­ница его, включающая сегментарную ар­терию, бронх и межсегментарную вену. Удаление одного или нескольких сегмен-

тов легкого в пределах анатомических границ проводят после пересечения сег­ментарных артерии и бронха. Для этого разыскивают место деления долевого бронха на сегментарные, препарируя к периферии от него. На периферический конец сегментарного бронха наклады­вают зажим и, потягивая за него, прово­дят выделение пораженного сегмента осторожной препаровкой его пальцем или тупфером.

Предварительно выделяют, лигируют и пересекают сегментарную артерию. Межсегментарные вены, удерживающие удаляемый сегмент, захватывают зажи­мами, рассекают и лигируют. Неболь­шое кровотечение, возникающее после сегментэктомии из раневой поверхности легкого, останавливают тампонами, смо­ченными в горячем изотоническом раст­воре натрия хлорида либо кровеоста-навливающими зажимами и перевязкой мелких сосудов. Если удаление сегмента проведено в его анатомических преде­лах, нарушение герметичности и выхож-дение воздуха из соседних с резециро­ванными сегментов незначительно. В этих случаях ушивание раневой поверхности не проводят. Если просачивание воздуха велико, проводят наложение швов или прошивают границу между сегментами аппаратом УО.

При ушивании травмированных по­верхностей оставшихся сегментов дости­гается нужная герметичность, воздух не попадает в плевральную полость. Од­нако оставшиеся части легкого при этом легко деформируются, в прошитых уча­стках могут возникать ателектазы, гема­томы и поздние абсцессы. В связи с этим сегментарная резекция легкого в послед­нее время проводится относительно ред­ко, а практическое распространение по­лучили атипичные (клиновидные или краевые) резекции пр'и помощи сшиваю­щих аппаратов. Такие резекции осу­ществляют наложением на легкое двух аппаратов УО, прошивающих его танта­ловыми скобками. К периферии от линии механического шва, следуя по браншам аппаратов, легкое рассекают и удаляют пораженный участок. Плевральную по­лость дренируют.