Операции при гнойном мастите

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГРУДИ

 

ОПЕРАЦИИ НАГРУДНОЙ СТЕНКЕ

Операции при гнойном мастите

В зависимости от локализации гнойного процесса в молочной железе различают подкожные (антемаммарные), внутри-дольковые (интрамаммарные) и глубо­кие (ретромаммарные) абсцессы. Мас­тит чаще всего возникает во время корм­ления грудью при механическом раздра­жении и повышении давления в молоч­ных ходах.

Возникший в молочной железе гной­ный очаг должен быть вскрыт немедлен­но. Вскрытие абсцессов проводят под наркозом. При анте и интрамаммарных абсцессах проводят радиальные (парал дельно молочным ходам) разрезы, не за­ходя на околососковый пигментирован­ный кружок (рис. 86). Затем с помощью пальца исследуют все гнойные затеки, соединяя их в одну общую полость. По следнюю дренируют полосками тонкой перчаточной резины или рыхло тампо­нируют марлей (при больших гнойни­ках).

При глубоких абсцессах (ретромам-марных) производят полулунный разрез под молочной железой. Железу отводят кверху, обнажая ее заднюю поверхность. Гнойник вскрывают радиальным разре­зом. Все вскрытые полости соединяют в одну, ликвидируя перемычки и глубо­кие карманы. Вскрытую гнойную по лость дренируют. Молочную железу опускают на место, края кожного разре­за сближают несколькими швами. В по­следнее время при ограниченных абсцес­сах производят иссечение и удаление некротизированной ткани с наложением первичных или первично отсроченных швов, что сокращает сроки заживления.

Операции по поводу доброкачественных опухолей и кист мо­лочной железы

Операцию проводят под местным обез боливанием или наркозом. Одиночный опухолевый узел (чаще всего фиброма), при локализации его вблизи соска молоч­ной железы, удаляют через периареоляр-ный разрез, проводимый по краю грани­цы околососкового кружка. При локали­зации опухоли в других участках желе­зы проводят радиальный разрез над опу­холью и иссекают пораженные дольки железы. Останавливают кровотечение и накладывают глубокие узловые швы. Ра­ну дренируют, на кожу накладывают швы. При удалении доброкачественной опухоли из нижних квадрантов железы лучше делать разрез под молочной желе­зой, в переходной складке между ней и передней грудной стенкой.

В случаях хронической кистозной мастопатии, при подозрении на озлока-чествление, проводят радикальную мас-тэктомию.

Радикальная мастэктомия (mastecto-mia radicalis). Современное оперативное лечение по поводу рака молочной желе­зы основывается на трех основных прин­ципах: 1) радикальном вмешательстве; 2) соблюдении правил абластики с по­мощью рациональных приемов опериро­вания; 3) недопущении оставления в ра­не жизнеспособных опухолевых клеток, проведении с этой целью антибласти-ческих мероприятий.

Положение больного. Боль­ного кладут на спину, руку на оперируе­мой стороне отводят под прямым углом и удерживают на специальной под­ставке.

 

 

Обезболнвание — эндртрахе-альный наркоз. Обоснованные границы операционного поля при радикальной мастэктомии проходят: медиально — по краю грудины (при расширенных опера­циях в блок включают край грудины вместе с хрящами II—IV ребер), лате­рально — по краю m. latissimus dorsi. сверху — по нижнему краю ключицы (при сверхрадикальных операциях уда­ляют клетчатку и лимфатические узлы надключичной области), внизу — по пе­редней пластинке влагалища прямой мышцы живота.

Применяют различные разрезы кожи, но принцип каждого разреза заключа­ется в обязательном отступлении от пальпируемых краев опухоли на 5—6 см. В повседневной практике чаще всего применяют вертикальный оваль­ный разрез, окаймляющий железу и захватывающий латеральную треть ключицы (рис. 87, а). Поперечный овальный разрез (в разных мо­дификациях) О р р а применяют при ло­кализации первичного опухолевого очага в латеральной части железы и подмы­шечном отростке. Реже производят че­тырехугольный разрез Бе-к а, удобный при центральном располо­жении опухоли в небольшой по разме­рам железе. Косой разрез Хэн­длея применяют при высоком и лате-

ральном расположении первичного оча­га, особенно на границе с подмышечной ямкой. На выбор разреза влияют также конституциональные особенности — ве­личина железы и ее анатомический тип. При больших железах с широким осно­ванием лучше выполнять мастэктомию через вертикальный разрез, при неболь­шой железе, фиксированной к грудной стенке узким поперечным основанием,— через поперечный разрез.

Радикальная мастэктомия по Холсте-ду — Майеру считается основным хи­рургическим вмешательством при раке молочной железы. Операция заключа­ется в одномоментном одноблочном уда­лении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышеч­ной, подключичной и подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических фасциальных футляров. После рассече­ния кожи и подкожной клетчатки в верх­нем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у места ее прикрепления к плечевой кости и вдоль ее ключичной части. Рассекают ребер­ную часть этой мышцы до обнажения реберных хрящей. Под малую грудную мышцу подводят пальцы и пересекают ее у клювовидного отростка лопатки (рис. 87, б, в).

Вмешательство требует аккуратности и соблюдения последовательности вы-

полнения отдельных его этапов. В число антибластических мероприятий входят: промывание раны в ходе операции 96 % этиловым, спиртом или химически чис­тым ацетоном, электрохирургическое разъединение тканей и остановка крово­течения, позволяющая закрывать зияю­щие просветы сосудов, заполненные опу­холевыми клетками и тромбами. К ним относятся также частая смена белья, однократное использование во время операции кровоостанавливающих зажи­мов, салфеток, многократное мытье рук. В последнее время высокая антибласти ческая эффективность получена от пред­операционной тел егамматер алии, осо­бенно при инфильтративных, отечных формах и множественных метастазах в регионарные узлы.

Далее приступают к тщательному удалению (единым блоком) лимфатиче­ских узлов и клетчатки подмышечной ямки, подключичной области и подлопа­точного пространства, молочной желе­зы, большой и малой грудных мышц (рис. 87, г). Через две контрапертуры устанавливают два полиэтиленовых дре­нажа с несколькими отверстиями, ино­гда с присоединением вакуумной аспи­рации. Это уменьшает количество ослож­нений, предупреждает лимфорею и на­гноение. Мобилизация краев кожи позво­ляет наложить швы без большого ее на­тяжения. Если остается большой дефект кожи, производят перемещение кожных лоскутов для пластического закрытия раневой поверхности.

Модифицированная, или ограничен­ная радикальная мастэктомия по Патею предусматривает сохранение большой грудной мышцы для лучшей последую­щей функциональной реабилитации боль­ных. Методика операции предусматри­вает сохранение m. pectoralis major, но удаление малой грудной мышцы, клет­чатки подмышечно-подключичной облас-

ти одним блоком с молочной железой в тех же пределах, что и при операции Холстеда — Майера. Радикальность опе­рации сомнительна, так как через боль­шую грудную мышцу проходят отводя­щие лимфатические сосуды в подмышеч­ные лимфатические узлы. Кроме того, подключичные лимфатические узлы, не­редко поражаемые метастазами, при операции Патея труднодоступны.

После мастэктомии при показаниях проводят лучевую терапию (однако пред­почтение отдают предоперационному об­лучению), химиотерапию — применение антиметаболитов, алкалоидов, противо­опухолевых антибиотиков, гормонотера­пию (ее обычно начинают с двухсторон-ней овариэктомии у женщин среднего возраста) на протяжении 12—14 меся­цев, иммунотерапию.