Сердечные гликозиды

Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему

Сердечные гликозиды (СГ) – сложные безазотистые соединения растительной природы, обладающие избирательным воздействием на сердце, которое реализуется, главным образом, через выраженный кардиотонический эффект.

Препараты данной группы обладают определенным достоинством:

- они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную эффективную деятельность сердца.

К растениям, содержащим сердечные гликозиды относят разные виды наперстянки. Это растение получило свое название из-за цветков, которые схожи с наперстком.

В медицинской практике наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов, получаемых из растений этого рода:

- наперстянка пурпурная (красная) Digitalis purpurea. Сердечный гликозид – дигитоксин.

- наперстянка шерстистая, Digitalis lanata. Препараты сердечных гликозидов – дигоксин, целанид (изоланид, лантозид).

Кроме того, сердечные гликозиды могут быть получены из других растений:

- из семян африканской многолетней лианы получают строфантин;

- из ландыша майского получают препарат коргликон, содержащий конваллязид и конваллятоксин;

- из горицвета весеннего получают препараты (адонизид, настой травы горицвета), в состав которых входит сумма гликозидов (цинарин, адонитоксин и др.)

Все сердечные гликозиды в химическом отношении родственны друг другу: это сложные органические соединения, молекула которых состоит из несахарной части (агликон или генин) и сахаров (гликон). Основой агликона является стероидная циклопентанпергидрофенантреновая структура, связанная у большинства гликозидов с сненасыщенным лактонным кольцом.

Гликон (сахаристая часть молекулы сердечных гликозидов) может быть представлен разными сахарами: D-цимарозой, Л-рамнозой и др. Число сахаров в молекуле варьирует от одного до четырех.

Носителем характерного кардиотонического действия сердечных гликозидов служит стероидный скелет агликона (Генина), причем лактонное кольцо исполняет роль простетической группы (небелковая часть сложных белковых молекул).

Некоторые сердечные гликозиды могут иметь один и тот же агликон, но остатки разных сахаров; другие – один и тот же сахар, но различные агликоны; отдельные сердечные гликозиды отличаются от других как сахаристой частью, так и агликоном.

При выборе сердечного гиликозида для терапевтического применения важное значение имеют не только его активность, но и быстрота наступления эффекта, а также продолжительность действия, что зависит от физико-химических свойств гликозида, а также способов его введения.

СГ подразделяются на две группы: полярные и неполярные.

1. Полярные гликозиды (строфантин, коргликон, конваллятоксин) содержат от четырех до пяти таких групп.

2. Относительно полярные (дигоксин, целанид) – по 2-3 группы.

3. Неполярные (дигитоксин) – не более 1 группы.

Чем более полярна молекула СГ, тем больше ее растворимость в воде, и тем меньше ее растворимость в липидах. Полярные гликозиды (гидрофильные), основными представителями которых являются строфантин и коргликон, мало растворимы в липидах, а значит плохо всасываются из ЖКТ. Это парентеральный (в/в) способ введения полярных гликозидов.

Выведения полярных гликозидов производится почками (гидрофильные), в связи с чем при нарушении выделительной функции почек их доза должна быть меньше.

Неполярные сердечные гликозиды легко растворимы в липидах (липофильны); они хорошо всасываются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы с альбуминами. Основным представителем является дигитоксин. Основное количество всосавшегося дигитоксина поступает в печень и выделяется с желчь, затем вновь всасывается. Период полувыведения неполярных гликозидов составляет 5 дней, а действие прекращается через 14-21 день. Назначаются перорально, а в случаи невозможного их введения можно назначить ректально (свечи).

Механизм терапевтического действия СГ (Фармакодинамика СГ)

1. Систолическое действие СГ:

Клиническое и гемодинамическое действие СГ обусловлено их первичным кардиотоническим эффектом и заключается в том, что под влиянием СГ систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. СГ, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы. СГ повышают КПД сердца. Данный эффект называется положительным инотропным действием.СГ способны соединяться со специальными рецепторами как в миокарде, так и в других тканях, в частности в мозговой. В миокарде таковым рецептором для СГ является мембранная натрий-калиевая АТфаза. Соединяясь с рецептором и угнетая этот фермент, СГ изменяют конформацию белковой и фосфолипидной частей как наружной мембраны кардиомиоцитов, так и мембраны саркоплазматического ретикулума. Это облегчает поступление ионов кальция их внеклеточной среды и способствует освобождению ионизированного кальция их внутриклеточных мест депонирования. В результате СГ увеличивают концентрацию биологически активных ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов. Ионы кальция устраняют тормозящее влияние модулирующих белков – тропомиозина и тропонина, способствуют взаимодействию актина и миозина, активируют АТфазу миозина, расщепляющую АТФ. Образуется энергия, необходимая для сокращения миокарда.

2. Диастолическое действие СГ.

Этот эффект проявляется тем, что при введении СГ больным с сердечной недостаточностью отмечается урежение сокращений сердца, то есть регистрируется отрицательный хронотропный эффект. Механизм диастолического эффекта многоплановый, он является следствием положительного инотропного эффекта: под действием увеличенного сердечного выброса сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии. Импульсы с этих рецепторов поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается. В результате ритм сердечных сокращений замедляется.

В целом действие СГ можно охарактеризовать фразой: диастола делается длиннее.

3. Отрицательное дромотропное действие.

Следующий эффект СГ связан с прямым угнетающим их влияние на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв. В результате замедляется проведение возбуждения по проводящей системе миокарда. Называемый отрицательный дромотропный эффект. Замедление проводимости происходит на протяжении всей проводящей системы, наиболее выражено на уровне АВ-узла.

В итоге этого эффекта удлиняется рефрактерный период АВ-узла и синусового узла. В токсических дозах СГ вызывают предсерднно-желудочковый2 блок. На ЭКГ замедление проведения возбуждения скажется удлинением интервала ПР.

4. Отрицательное батмотропное действие.

В терапевтических дозах СГ понижают возбудимость водителей ритма синусового узла, что в основном связано с активностью блуждающего нерва. Токсические дозы препаратов этой группы повышают возбудимость миокарда, что приводит к возникновению дополнительных очагов возбуждения в миокарде и к экстрасистолии.

return false">ссылка скрыта

У здорового человека под влиянием терапевтических доз СГ описанных изменений не будет. Эти эффекты проявляются лишь в условиях сердечной декомпенсации, которая может возникать на фоне клапанных пороков, атеросклеротических поражений, интоксикации, физической нагрузки, при инфаркте миокарда и т.п. При указанных состояниях возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Под влиянием СГ в этих условиях увеличение силы сокращений сердца и его минутного объема крови улучшает гемодинамику во всем организме и ликвидирует последствия ее нарушений у больных с сердечной недостаточностью:

- прежде всего, уменьшается венозный застой, что способствует рассасыванию отеков;

- восстанавливаются нарушенные функции внутренних органов (печени, ЖКТ, почек и др.);

- происходит увеличение диуреза в результате уменьшения реабсорбции натрия и потери калия с мочой;

- уменьшается объем циркулирующей крови.

СГ – кардиотонические средства. Их действие необходимо отличать от кардиостимуляторов, под влиянием которых на ЭКГ будет регистрироваться усиление и учащение сердечных сокращений.