Выявление туберкулезного менингита
- Группы риска:
1. Серозный вирусный менингит.
2. Гнойный бактериальный менингит.
3. Опухоль мозга.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
— на 1 неделе заболевания — постепенное развитие менингеального синдрома при этом субъективное общее состояние не соответствует тяжести процесса;
— на 2 неделе — присоединяется базальная неврологическая симптоматика;
— на З неделе — параличи, супор сменяется стопором, затем комой:
— к началу 4 недели возможно наступление летального исхода.
Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография черепа в 2-х проекциях, исследование глазного дна; пункция с исследованием ликвора, при этом определяется:
— повышение давления (до 300-400 мм водного столба);
— выпадение характерной «пленки»;
— лимфоцитарный клеточный состав;
— повышенное содержание белка (от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах — до 100 г/л и более);
— положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Панди;
— снижение сахара.
- наиболее информативна компьютерная томография, а при спинальных формах — магнитно-резонансная томография.
2.4. АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ СОЦИАЛЬНО-ДЕЗАДАПТИРОВАННЫХ ЛИЦ (СДЛ)
Продолжающиеся социально-экономические преобразования в Российской Федерации привели к стабилизации эпидемиологических показателей — прежде всего пораженности населения — на высоком уровне. Значение факторов социальной дезадаптации в патогенезе туберкулеза преобладает, и определяются почти у 60% впервые выявленных больных, в том числе у более 80% случаев запущенных форм различной локализации. Вследствие этого социально-дезадаптированные лица становятся основной группой риска, где необходимо целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия, в первую очередь активное своевременное выявление больных, однако в отличие от других групп, эту группу риска сложно формировать и еще сложнее выявлять среди ее неоднородных контингентов больных туберкулезом.
Помимо экономических, к факторам социальной дезадаптации, присоединяются или сочетаются состояния, определяемые в рубриках Z55-99 класса ХХI МКБ-10 (опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами, связанная с личным или семейным анамнезом и определенными обстоятельствами), которые могут приводить к снижению иммунологической резистентности с развитием различных патогенетических вариантов первичного и вторичного туберкулеза. Отдельные контингенты населения с наличием таких факторов отнесены к группам риска (постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 № 892). В целом же к группе риска СДЛ относятся:
1. Лица, находящиеся под следствием и пребывающие в местах лишения свободы (СИЗО, КВС).
2. Осужденные к лишению или ограничению свободы и находящиеся в различных учреждениях системы ФСИН России.
З. Беженцы и мигранты из различных субъектов Российской Федерации, а также стран дальнего и ближнего зарубежья.
4. Лица без определенного места жительства (БОМЖ), беспризорные дети и подростки.
5. длительно безработные и лица со средним доходом ниже прожиточного минимума.
6. Лица, освободившиеся из мест лишения свободы не более 2-х лет тому назад.
7. Одинокие граждане, лица, проживающие отдельно от семьи, в том числе находящиеся в учреждениях социальной защиты.
8. Потребители наркотических средств, больные хроническим алкоголизмом.
Выявление СДЛ с последующим формированием группы должно осуществляться, в том числе, с учетом:
— при плановых (подворных) обходах с целью активного выявления больных, а также при наблюдении в медицинских учреждениях указанных групп лиц при их обращении за медицинской помощью;
— при наблюдении контингентов СДЛ в условиях учреждений системы ФСИН России (следственные изоляторы, колонии, поселения и прочие).
На основании полученных данных медицинским работникам первичного звена здравоохранения целесообразно составлять территориальные списки СДЛ, в системе ФСИН России эти данные постоянно корректируются медицинскими работниками по мере изменения численности и состава наблюдаемых контингентов.
Частично СДЛ, страдающие сопутствующими заболеваниями с высоким риском реактивации, а так же наблюдаемые врачами-фтизиатрами как клинически излеченные или в IV группе диспансерного учета, входят в традиционные группы риска и должны интенсивно наблюдаться в медицинских учреждениях обще лечебной сети и в противотуберкулезных учреждениях. Остальные СДЛ, выявляемые по месту жительства, должны быть учтены территориальным медицинским работникам (списочный состав, отметка результатов во флюорографических картотеках) и приоритетно планироваться и привлекаться к профилактическим осмотрам, а так же к дообследованию при обращении за медицинской помощью
Приоритетным является активное выявление (профилактический осмотр) реактивации у СДЛ, которые относятся одновременно к нескольким дифференцированным группам риска, страдающих сопутствующими заболеваниями (медико-социальная группа риска), а также СДЛ, в анамнезе которых в прошлом отмечалось спонтанное или клиническое излечение от различных форм туберкулеза, с наличием остаточных туберкулезных изменений в легких (ОТИ) и в других органах.
При невозможности проведения после клинического обследования лучевой диагностики необходимо продолжить дообследование с использованием других методов: детям и подросткам — проведение туберкулиновых проб, взрослым — анализ мокроты по Цилю-Нильсену.
При наблюдении контингентов СДЛ в учреждениях ФСИН России в активном выявлении больных туберкулезом должны участвовать все заинтересованные специалисты указанных учреждений, которые должны при работе с СДЛ выявлять больных и направлять их в принудительном порядке в медико-санитарные части для дальнейшего дообследования с целью исключения туберкулеза. С целью дальнейшего формирования групп риска и объективного решения вопросов об инфицированности и заболевании СДЛ в условиях ФСИН России рекомендовано и обосновано проводить туберкулинодиагностику всем лицам, поступающим в указанные учреждения, за исключением ранее болевших туберкулезом, имеющих в
легких остаточные изменения первичного и вторичного периода инфекции и
старше 60 лет.
3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Применение алгоритмов активного и пассивного выявления туберкулеза любой локализации медицинскими работниками лечебнопрофилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности, с учетом существующей нормативно-правовой базы, приоритетно по отношению к группам риска и прежде всего основной из них
— социально-дезадаптированные лица среди всего населения, позволит повысить эффективность своевременного выявления вторичного реактивации) туберкулеза.
Внедрение подобной системы в учреждениях ФСИН России одной из областей Черноземья позволило стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на уровне заболеваемости и пораженности в 1,5 раза ниже федеральных показателей по ФСИН России. Не выявляются случаи запущенных форм туберкулеза, вследствие чего достигается эффективность лечения на уровне 80% прекращения бактериовыделения и рубцевания деструктивных изменений.
Преимущественное использование клинического метода выявления туберкулеза при подворных обходах населения, в двух районах с преобладанием сельского населения той же области, позволило выявить до 60% всех больных, в то время как при массовых флюорографических и методом туберкулинодиагностики выявляемость составляет не более 2%.
Внедрение системы рекомендуемых алгоритмов требует постоянной методической работы и контроля качества противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, проводимых всеми лечебно-профилактическими учреждениями по территориальному принципу. Контроль должен осуществляться администрацией региона (района) через межведомственные комиссии по борьбе с туберкулезом и органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Организация выявления больных туберкулезом с применением лучевых, клинических и микробиологических методов исследования 1/ Методические указания №99/168., М., 1999 г.
2. Тематическая рабочая группа по диагностике и лечению туберкулеза. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания (Пособие для врачей). — М., 2003. —45 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания., М., 1998 г. — 150 с.
4. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. — Бишкек, 2001.— 186 с.
5. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезньгх мероприятий в Российской Федерации».
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. №892 «О реализации федерального закона предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».