Организация наблюдения за новорожденными

Сигнал о выписке из роддома новорожденного поступает в регистратуру детской поликлиники по телефону. Регистратор записывает сведения (ф.и.о. ребенка, дату рождения, дату выписки, длину и массу при рождении, сделанные прививки, состояние при выписке) в журнал о новорожденных. Педиатр обязан посетить новорожденного в день выписки из родильного дома или на следующий день.

Новорожденный ребенок в течение первого месяца жизни наблюдается на дому. Педиатр посещает ребенка ежедневно до 10-го дня жизни, затем на 14-й и 21-й день.

Медицинская сестра посещает ребенка ежедневно до 14 дня, затем на 21-й, 28-й день жизни и приглашает мать с ребенком в возрасте 1 мес. на прием к участковому педиатру в поликлинику.

Первичный патронаж к новорожденному врач педиатр выполняет совместно с участковой медицинской сестрой. Меди­цинская сестра получает от врача ряд конкретных ука­заний по особенностям наблюдения за данным ребен­ком.

Для более полной и правильной оценки состояния здоровья новорожденного участковый врач ана­лизирует выписку из родильного дома. В ней должны быть указа­ны следующие данные: течение беременности, харак­тер родов, оценка по шкале Апгар, состояние и поведение ребенка в первые дни жизни, сроки отпадения остатка пуповины; максимальная потеря массы тела, с какого дня началось восстановление этой потери; от­мечались ли проявления гормонального криза, токси­ческой эритемы, физиологической желтухи (степень, продолжительность), локализованной гнойной инфек­ции; на какие сутки приложен к груди, как сосал; све­дения о вакцинации против туберкулеза и гепатита В; диагноз, группа здоровья и группы риска, проведенные обследования и лечебно-профилактические меропри­ятия.

Основной задачей врача-педиатра при первичном патронаже является оценка состояния здоровья новорожденного, лактационных возможнос­тей матери и условий среды, где будет находиться ре­бенок.

Врач должен собрать генеалогический анамнез с обязательным составлением генеалогическо­го дерева, акушерско-гинекологический, биологичес­кий (анте-, интра-, постнатальный) и социальный анам­нез

Объективное обследование новорож­денного

Оценка неврологического статуса — важная особенность первого осмотра новорожденного участковым врачом. Педиатр должен оценить общую двигательную активность, мышечный тонус и рефлексы новорожденного. Осмотр ребенка нужно проводить быстро (10—15 мин), т.к. ново­рожденные склонны к достаточно быс­трому переохлаждению. При обследовании ребенка необходимо придерживаться следую­щих правил:

- исследование должно проводиться в комнате при температуре +24—27°С; освещенность должна быть достаточной, но падающий на ребенка свет не дол­жен его раздражать; поверхность, на которой обсле­дуется ребенок, должна быть мягкой, но не проги­бающейся;

- исследование новорожденного надо проводить минимум через 30—40 мин, максимум — через 1,5—1 час после кормления; он должен быть спокоен, глаза от­крыты, спонтанные движения нерезко выражены;

- необходимо выяснить, когда ребенок кормился, какая у него температура тела, был ли стул, не получала ли мать или он лекарств, возбуждающих или угнетающих нервную систему;

- все обследование должно проводиться в такой последо­вательности, которая является наименее травмирующей для ребенка: вначале осматривают ребенка в положении на спине, затем в состоянии вертикально­го подвешивания ногами вниз, в последнюю очередь — на животе.

Для новорожденного в бодрствующем состоянии характерна симметричная сгибательная мышечная гипертония — руки согнуты, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и слегка отведены в бедрах, при этом голова может быть слегка запрокинута назад. В приводящих мышцах бедер тонус повышен, поэтому при попытке отвести разогнутые ноги в стороны ощущается сопротивление этому. Движения конечностей здорового новорожденного практически постоянны. Повышение тонуса мышц-сгибателей конечностей физиологично до 1,5—2 мес.

Далее четко описывается форма головы: долихоце-фалическая (вытянутая в передне-заднем направле­нии), брахицефалическая (вытянута в поперечном на­правлении), башенная (вытянута вертикально). Это варианты нормы. В ряде случаев имеет место дефор­мация головы, связанная с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Затем измеряется окружность головы, которая составляет 32—37 см в соотношении с ростом, массой тела, окружностью грудной клетки. Окружность головы при рождении не должна превы­шать окружность грудной клетки более чем на 2 см. Если имеется нахождение костей черепа друг на дру­га, то окружность головы может быть меньше.

После этого обследуется большой родничок и швы. Большой родничок не должен превышать 2,5—3 см. Коронарный шов к моменту рождения должен быть закрыт, сагитальный шов может быть раскрыт, но не более чем на 0,3—0,5 см.

К симптомам, подозритель­ным на внутричерепную гипертензию, необходимо от­нести следующие:

- раскрытие сагиттального шва более чем на 0,5 см;

- выбухание или напряжение большого родничка;

- тенденция к башенному черепу с высоким лбом («лоб Сократа»);

- долихоцефалический череп с резко выступающим («нависающим») затылочным бугром с тенденцией го­ловки к излишнему запрокидыванию назад, которое превышает физиологическое умеренное запрокидыва­ние в связи с преобладанием тонуса в разгибателях шеи;

- тремор кистей с тенденцией к их раскрытию;

- симптом Грефе;

- симптом «заходящего солнца».

Необходимо помнить, что небольшие размеры боль­шого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе ее роста, нормальном психическом развитии сложно считать вариантом нормы.

Очень тщательно проверяется состояние черепно-мозговой иннервации и физиологических рефлексов новорожденных. Знание педиатром общей практики основных критериев оценки неврологического стату­са новорожденного необходимо для того, чтобы диф­ференцировать симптомы физиологической незрелос­ти ЦНС от перинатальных и постнатальных ее заболева­ний. Кроме того, эти знания необходимы для обеспечения новорожденному своевременной консульта­тивной помощи невроло­гом, окулистом.

К моменту рождения все анализаторы ребенка способны воспринимать раздражения и формировать ответные реакции на них. Ребенок реагирует на болевые и тактильные раздражители: прикосновение к ресницам вызывает мигательную реакцию, появляются рефлексы чихания, икоты, испуга в виде общего вздрагивания. На световые раздражения реагирует зрачковыми реакциями, миганием, зажмуриванием. Горькое, кислое, соленое вызывает гримасу неудовольствия, поэтому предпочитает пить сладкую воду. Но у новорожденного ни один из органов чувств не развит так сильно, как осязание.

Новорожденные не плачут, а могут только сильно кричать. Крик — это первый и наиболее важный эмоциональный сигнал, имеющий негативную окраску и сообщающий о голоде, телесном дискомфорте или боли. У здорового новорожденного крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. Крику приписывают важное значение для развития речи.

Исследование безусловных рефлексов новорожденных проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Обследование проводится в положении на спине, в состоянии вертикального подвешивания, на животе. Оно не должно причинять боли, иначе рефлексы могут подавляться реакция­ми на дискомфорт.

Исследовать все безусловные рефлексы практичес­ки очень трудно, т.к. это истощает ребенка. Кроме того, не все рефлексы имеют одинаковую значимость для ди­агноза.

С точки зрения удобства надо исследовать рефлексы не по анатомическому признаку — принципу замыкания дуг (спинальные, нижнестволовые, верхнестволовые), а по тем позициям ребенка, в которых эти peфлексы исследуются.

Рефлексы в позиции ребенка на спине.

- Оральная группа: поисковый рефлекс, сосательный рефлекс, ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина), хоботковый рефлекс.

- Рефлекс «объятия» (Моро).

- Хватательный рефлекс (Робинзона).

- Рефлекс Бабинского.

Рефлексы в вертикальной позиции.

- Рефлекс опоры.

- Рефлекс автоматической походки.

Рефлексы в позиции на животе.

- Защитный рефлекс.

- Рефлекс ползания (Бауэра).

- Рефлекс спинного хребта (Галанта).

- Рефлекс Переза.

Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного мо­жет варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребен­ка и его физиологическим состоянием, поэтому, если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, его следует повторить не­сколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. При чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патоло­гическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро).

Оценивая результа­ты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают:

- наличие или отсутствие рефлекса и силу ответа (0 — отсутствие, + слабый ответ, ++ хороший ответ, +++ резко усиленный рефлекс);

- его симметричность;

- соответствие возрасту ребенка (если рефлекс продолжает вызываться у ребенка в возрасте, в котором уже должен отсутствовать, то он считается патологическим).

Наиболее зрелыми к моменту рождения являются хватательный, Бабинского, Робинзона, Бабкина, Галанта, Переза, Бауэра.

Врожденные рефлексы являются клиническими критериями нормального физиологического созревания различных уровней ЦНС. Любое их нарушение (запаздывание в созревании, отсутствие, слабость выражения) указывает на фундаментальный факт — отклонение созревания данного индивидуума от видовой нормы.

При оценке НПР новорожденного можно ориентироваться на следующие показатели:

В 10 дней:

Аз— удерживает в поле зрения движущийся пред­мет (ступенчатое слежение).

В 18—20 дней:

Аз— удерживает в поле зрения неподвижный предмет.

Ас— успокаивается при сильном звуке.

В 1 мес.:

Аз— сосредоточивает взгляд на неподвижных предметах, появляется плавное прослежива­ние движущегося предмета.

Ас— прислушивается к звуку, голосу взрослого.

До— лежа на животе, пытается поднимать голову и ее удерживать.

Э— первая улыбка на разговор взрослого.

Ра— издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним.

Оценку физического развития новорожденного проводят путем сравнения фактической массы, длины тела, окружности головы и груди ребенка с долженствующими его гестационному возрасту параметрами

Большое значение при оценке физического развития име­ет выявление клинических признаков нарушенного питания: пониженного (гипотрофии) или избыточного (паратрофии). Косвенным пока­зателем упитанности является со­отношение массы тела (в граммах) к длине тела (в см), т.е. массо-ростовой показатель, который у доношенных новорожденных равен 60—80.

Основные параметры физического развития ново­рожденного в зависимости от гестационного возраста (М±σ) (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1981)

 

Гестационный воз­раст, недель	Масса тела, кг	Длина тела, см	Окружность головы, см	Окружность груди, см	Массо-ростовой показатель
	1124±183	35,9±1,8	26,6±1,9	23,9±1,9	31,2±3,9
	1381±172	37,9±2,0	28,0±1,5	25,7±1,7	36,3±3,3
	1531±177	38,9±1,7	28,9±11,2	26,4±1,4	39,4±3,7
	1695±212	40,4±1,6	29,5 ±1,5	26,7±1,6	41,9±4,3
	1827±267	41,3±1,9	30,2±1,6	27,9±1,9	44,1±5,3
	2018±241	42,7±1,8	30,6±1,2	28,1±1,7	46,4±4,6
	2235±263	43,6±1,7	31,3±1,3	28,9±1,7	49,9±4,9
	2324±206	44,4±1,5	31,9±1,3	29,6±1,6	51,7±4,6
	2572±235	45,3±1,7	32,3±1,4	30,1±1,9	53,6±4,9
	2771±418	46,7±2,3	33,7±1,5	31,7±1,7	57,9±6,6
	3145±441	49,6±2,0	34,7±1,2	31Д±1,6	63,6±6,9
	3403±415	50.8±1,6	35,5±О,9	34,3±1.2	66,9±6,6
	3546±457	51,7±2,1	35,7±1,3	35,0±1,7	68,8±7,5
41—42	3500±469	51,5±2,0	35,3±1,2	34,6+1,9	67.8±7,3

 

Далее врач должен обследовать другие орга­ны и системы новорожденного: телосложение, питание, со­стояние кожных покровов и видимых слизистых, со­стояние пупочной ранки; плотность костей черепа, форму грудной клетки, разведение в тазобедренных суставах; провести перкуссию, пальпацию, аускультацию сердеч­но-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем; оценить форму живота, размеры печени, селезенки; состояние ануса, половых органов; стул, мочеиспускание; стиг­мы дисэмбриогенеза (за порог стигматизации прини­мается 5—7 стигм).

До 7 стигм — низкий уровень стигматизации, 8—10 стигм — умеренная стигматизация, 11—15 стигм — выраженная стигмати­зация, 16 и более стигм — высокий уровень стигматизации (статус дизрафикус).

Здоровый новорожденный выписывается на участок на 5—7 день жизни, поэтому необходимо обратить вни­мание на переходные состояния, которые еще могут сохраниться у ребенка после выписки из родильного дома. Эти состояния возникают после перехода из внутри- во внеутробные условия жизни), отражают процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни. Синонимы переходных состояний: транзиторные (временные); пограничные — такие состояния, которые могут принимать патологические черты, т.е. могут явиться патогенетической основой патологических процессов при определённых условиях, прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний.

В большинстве случаев переходные состояния у новорожденных проходят к концу раннего неонатального периода на 6—7 сутки жизни. Однако при усилении воздействия неблагоприятных факторов или при развитии соматической патологии у ребенка, особенно на фоне неблагоприятного течения беременности и родов, недоношенности, гипотрофии, возможен срыв компенсаторных механизмов. При сохранении признаков переходных состояний у новорожденных 7-дневного возраста следует расценивать их как патологию и принимать меры для дополнительного обследования ребенка.

На основании полученных данных врач-педиатр дает итоговую комплексную оценку состояния здоровья новорожденного, в которой отражается:

- направленность риска;

- физическое развитие;

- нервно-психическое развитие;

- резистентность;

- функциональное состояние органов и систем;

- диагноз;

- группа здоровья.