Схема первого дородового патронажа
Дата проведения «_____» ________ 200 ___ г.
Срок беременности ______недель. Предполагаемый срок декретного отпуска _________, предполагаемый срок родов _________.
Женская консультация №____, акушерско-гинекологический участок №_____, взрослая поликлиника №_____, терапевтический участок _________
Фамилия, Имя, Отчество беременной ____________________Возраст _____
Домашний адрес __________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество мужа _________________________ Возраст ______
Брак зарегистрирован (да, нет), в разводе, брак первый, повторный________
Дети, возраст _____________________________________________________
Ближайшие родственники беременной женщины (родители, их возраст, профессия, возможная помощь в воспитании ребенка)______________________
Образовательный уровень членов семьи:
Образование женщины _______________ Профессия ___________________
Место работы_______________________ проф.вредности _______________
Образование мужа ___________________Профессия ___________________
Место работы ___________________проф, вредности ___________________
Психологический микроклимат семьи:
- знают ли родственники о наличии беременности (да, нет);отношения с мужем ______________________________________________
- отношения с родителями _________________________________________
- вредные привычки женщины ____________________мужа _____________
Бытовые условия, гигиена жилища __________________________________
Материальная обеспеченность _____________________________________
Генеалогический анамнез
Состояние здоровья беременной женщины_____________ мужа __________
детей _________ ближайших родственников ___________________________
Биологический анамнез:
Беременность по счету ______желанная (да, нет). Период между предыдущими родами и настоящей беременностью I год и менее (да, нет). Родилось живых детей____, мертворожденных ____, недоношенных ____, выкидыши _____, мед.аборты ____. Аномалии развития детей _____, неврологические нарушения ____, масса доношенных менее 2500 _____, и более 4000 _____.
Бесплодие в браке _____лет, гинекологическая патология: рубец на матке после операции, опухоли матки и яичников, истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, узкий таз, воспалительные заболевания.
Течение настоящей беременности: гестоз, угроза невынашивания, многоводие, патология плаценты, признаки гипоксии плода и т.д. Перенесенные во время беременности заболевания:
- острые (срок беременности, лечение)_____________________________
- обострение хронических (срок беременности, лечение)______________
- травмы, операции (срок беременности)___________________________
- внутриутробные инфекции (срок беременности, лечение)____________
Контакт с инфекционными больными (перечислить, с какими)____________
Результаты осмотра врачами-специалистами:
– акушером-гинекологом_________________________________________
– ЛОР ________________________________________________________
– стоматологом ________________________________________________
– окулистом ___________________________________________________
– терапевтом ___________________________________________________
Результаты лабораторных методов исследования________________________
Результаты инструментальных методов исследования_____________________
Неблагоприятные условия труда исключены (да, нет), указать.
Питание: кратность приема пищи в сутки, в том числе горячей___________ использование в питании молока, творога, масла, мяса, овощей, фруктов — ежедневно (да, нет)
Аллергические реакции на продукты питания ____________________________
Выдерживается ли режим сна, отдыха, прогулок (да, нет), др.факторы риска __
Заключение: Беременность №_____, срок______, недель, желанная (да, нет).
Риск перинатальной патологии ______баллов (высокий, средний, низкий).
Прогноз гипогалактии _________баллов: неблагоприятный (да, нет).
Группы риска ребенка ____________________________________
Рекомендации:
1) по режиму дня;
2) по диете (рекомендации с учетом выявленных нарушений);
3) рекомендации с учетом выявленных факторов риска;
Второй дородовый патронаж _______дата, ___________ место проведения
Подпись врача______________ Подпись медсестры______________