Крсстцово-копчиковый сустав
Кокцидиния - довольно часто встречающийся симптом, но патологических признаков в копчике и крестцово-копчиковом суставе практически в половине случаев не наблюдается. Многие из этих случаев считались психогенными, возможно, некоторые из них действительно таковы, но в основном данное явление - результат поражения нижнего поясничного диска центральной протрузией, вызывающей раздражение копчикового нерва и напряжение в filum terminali, в результате чего,боль иррадиирует в область копчика.
Следует сметить, что травмы копчика зачастую передают удар и нарушения в поясничную область. Там, где присутствуют значительные местные признаки крестцово-копчикового нарушения, поясничный отдел следует исследовать очень внимательно, чтобы не оказаться в заблуждении, что вся боль возникает только в копчике.
При обследовании копчика для лучшей пальпации применяется ректальное исследование, также это дает возможность удостоверится в отсутствии патологии в анусе, прямой кишке и матке. В ходе этого мы тестируем флексию, экстензию и ротацию в крестцово-копчиковом суставе, одновременно пальпируя связки таза на болезненность. Обычно в крестцово-копчиковом суставе возможны только флексия и экстензия, а ротация и латерофлексия - между сегментами копчика. В момент ректальной пальпации можно легко перевести палец и пропальпировать сакро-туберальные связки, если наслаивается крестцово-подвздошное поражение. Также следует пропальпировать на болезненность анально-копчиковое тело. Если ректальная пальпация не произведена, можно получить достаточно много информации от наружной пальпации, определяя точное место болезненности, прощупывая латеральное, переднее или заднее смещение.
86 ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ
Другой полезный тест в положении на животе: положить ладонь на область копчика и, надавливая вверх, ощутить, насколько копчик выступает через массу мягких тканей ягодичных мышц. Если при этом выявляется боль, то вероятно, и что положение сидя тоже будет вызывать боль в копчике. Обычно ректальное исследование делается на боку, но легче определять симметричность копчика по отношению к крестцу и тазу на животе. Более того, если необходимо перейти к манипуляции, нет необходимости менять положение пациента.
К копчику прикрепляются три мышцы, копчиковая и levator ani, которые при сокращении слегка наклоняют копчик в суставе. Также несколько волокон большой ягодичный мышцы прикрепляются к копчику. Мы их можем использовать позже при лечении. Сгибая ногу в колене и тазобедренном суставе и отводя до конца бедро, мы натягиваем большую ягодичную мышцу, и пальпация копчика в этом положении дает информацию о его мобильности. Такой же рычаг, образованный нижней конечностью, используемый против надавливания на копчик, можно применять для его мобилизации (смотри стр. 228).
III
АТЛАС ТЕХНИК
МАШШУЛЯТИВНЫЕ техники, описанные в этой главе, разделены на три категории: техники на мягких тканях, артикуляционные и специальные техники. Каждая имеет свою роль в остеопатическом лечении. В предисловии было отмечено, что манипуляции являются только лишь частью широкого структурного остеопатического подхода к лечению организма, и термины «манипуляция» и «остеопатия», «манипулятивное лечение» и «остеопатическое лечение», не являются синонимами. Манипулятивное лечение - изолированная процедура, при которой не учитывается базовая остеопатическая концепция (структура определяет функцию), однако, врач-остеопат может использовать манипулятивные техники как часть остеопатического лечения. При механо-структурном подходе лечение не является остеопатическим.
Пациент с капсулитом плеча может быть проманипулирован остеопатом и хирургом абсолютно одинаковым образом, но плечо является лишь частью тела, и остеопат обследует все тело и лечит весь организм для полного выздоровления. Таким же образом пациент с нервной диспепсией может быть пролечен врачом щелочными порошками и седативными препаратами, но остеопат обследует среднегрудной отдел позвоночника на предмет механических нарушений, которые предрасполагают к функциональным нарушениям пищеварения.
Вернемся к вопросу техник. Техники на мягких тканях очень похожи на те, что используется физиотерапевтами и отличаются лишь в деталях и применении. Роль массажа в остеопатии имеет отличное значение, он считается подготовительной процедурой перед артикуляцией и специальными манипуляциями, а не самодостаточным самостоятельным методом.
В процессе работы над учебником я планировал сделать отдельные главы для трех типов техник и обнаружил, что лучше их описать в том порядке, как они обычно применяются при проведении остеопатического лечения. Другими словами, мы
88 АТЛАС ТЕХНИК
начинаем лечение, работая на мягких тканях, затем переходим к артикуляции и, если есть необходимость, заканчиваем специфической манипуляцией.
АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ
Вторая категория техник - артикуляция суставов - прерогатива остеопатии. Другие манипулятивные школы, хиропрактика и "костоправство", мало пользуются этим очень ценным методом: при правильном его применении зачастую нет необходимости в специфических манипуляциях. Более всего он подходит в ситуациях, когда специфические манипуляции нежелательны или полностью противопоказаны. Большинство врачей, терапевтов и хирургов даже не имеют понятия, что подразумевают эти манипуляции. Представления среднего врача о манипуляциях - это насильственные грубые движения в суставе во всех направлениях с пациентом под анестезией. Это ужасная процедура, и неудивительно, что манипулятивное лечение имеет плохую репутацию, и врачи выступают против нее. В такой концепции манипулятивного лечения следует винить хирургов-ортопедов. По ошибке врачи думают, что остеопаты делают то же самое. Это весьма далеко от действительности. Большинство времени при остеопатическом лечении посвящено артикуляционным техникам, которые составляют пассивные движения, плавные и ритмичные, для постепенного растяжения спазмированных мышц, связок и капсул.
Это скорее убеждающее лечение, нежели чем насильственное. Делается попытка растянуть сустав во всех присущих ему направлениях движения и убедится, что движения, которые активно не совершаются, также свободны. Например, абдукция и аддукция в коленном суставе не совершаются, но пассивный элемент этих движений существует, так как без них нормальная флексия и экстензия не были бы полными и свободными, и потому так важно тестировать и лечить этот пассивный объем движений.
Растяжение мягких тканей является не просто задачей, но и основной целью артикуляционных движений. Попеременным натяжением и сдавлением мышц, связок и капсулы мы стимулируем мощную циркуляцию в суставе. Минутная артикуляция коленного сустава стимулирует приток крови намного лучше, чем любое физиотерапевтическое воздействия. Другим словами, артикуляционные техники имеют огромное значение в остеопатическом лечении и могут применяется при таких состояниях, как остеоартриты, спондилолизис, спондилолистез, и тому подобное, где специфические манипулятивные техники будут противопоказаны.
89 АРТИКУЛЯЦИЯ
Остеопаты обучены показаниям и противопоказаниям для различных категорий манипулятивных техник. Очень жаль, что медицинская среда знает столь мало об этом аспекте манипулятивного лечения. Даже среди врачей, интересующихся манипулятивной терапией, этот момент как правило упускается. Они знакомятся с техниками на мягких тканях и специфическими манипуляциями, но имеют малое представление о ценности пассивных неспецифических движений.
Так же как и техники на мягких тканях, артикуляционные техники зачастую являются подготовкой к специфическим манипуляциям, и остеопатическое лечение может в основном состоять из работы на мягких тканях, затем артикуляции соответствующего сустава или суставов (артикуляция главным образом применяется на определенной области, нежели чем на определенном суставе), и в конченом итоге применяется специфический толчок для устранения фиксации сустава или неправильного положения. Последовательность применения методик может меняться в зависимости от случая или состояний: может быть достаточно одного или двух методов, но в большинстве случаев после массажа и мягких техник, когда капсула пораженного сустава растянута, применяется специфическая манипуляция. Когда сустав подготавливается массажем и артикуляцией к специфической манипуляции, мы думаем, что лечение более эффективно, так как здесь меньше побочных явлений, и эффект более длительный. Иногда желательно или даже необходимо провести несколько сеансов артикуляций и техник на мягких тканях перед попыткой специфического лечения. Это относится к случаям, когда пациент напряжен, или имеется воспалительный компонент, и несколько таких сеансов приводят к тому, что пропадает какая-либо необходимость использовать усиленные движения.
ТЕХНИКИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Перед тем, как описывать техники мягких тканей, давайте определим цели. Мы лечим (а)мягкие ткани как подготовительный этап к дальнейшей работе на близлежащих суставах или (б) нарушения в самих мягких тканях. Последнее имеет не столь частое применение, методы перечислены ниже:
(\)Ингибщия
Ингибиция или глубокое постоянное давление, применяемое на брюшко мышцы в момент максимальной релаксации больного. Для улучшения расслабления начало и прикрепление мышцы максимально приближаются, и пациент укладывается в соответствующее положение. Конечно же больному должно быть удобно. Совершенно очевидно, что расслабление невозможно, если что-то тыкает, натянуто или впивается в пациента.
90 АТЛАС ТЕХНИК
Убедитесь, что ей удобно, спросив ее об этом. Многие больные смирятся с неудобством, думая, что это специально для их же блага и не станут отмечать этого! Получив максимально возможное расслабление данного пациента, надавливайте на необходимую мышцу или группу мышц плоскостью большого пальца или пальцами, или основанием ладони. Начинать надавливание надо медленно, постепенно увеличивая усилия до определенного уровня. Это давление должно быть адекватно для пациента, его удерживают около минуты, пока не почувствуется расслабление мышцы. Давление следует убавлять постепенно, и после короткой паузы оно может быть переменным в том же месте, или на близлежащем участке мышцы. Постепенное начало и постепенное ослабление давления важно для предупреждения нежелательной стимуляции, частично из-за того, что мы лечим мышцы в полусокращенном состоянии, и они и так возбуждены.
Для такого возбужденного состояния мышцы нижеописанная разминка будет неуместной, так как это будет чрезмерно стимулировать. Фактически, если в состоянии спазма размять мышцы, они еще больше сократятся и усугубят симптоматику, вместо того, чтобы облегчить ее. Не всегда возможно почувствовать расслабленные волокна мышц под пальцами, но вы наверняка почувствуете удовлетворение, когда это произойдет. Состояние спазма в мышце иногда может быть столь значительным, что даже ингибиция будет слишком возбуждающей, в таких случаях тепло и покой в оптимальном положении расслабления являются единственным лечением, которое приведет к определенному облегчению.
(2)Разминка
Этот метод используется для мышц, находящихся в хроническом сокращенном состоянии, в которых произошли определенные структурные изменения. Предполагаемый эффект - увеличение циркуляции в мышце. При данном лечении характерно появление розового румянца на коже в области размятой мышцы. Другой целью является растяжение мышцы. Пациент укладывается в положение, растягивающее мышцу, после чего по направлению поперек мышечных волокон применяются медленные, уверенные и ритмичные давления на мышцу. Не следует тереть мышцу или кожу, кожа и мышца должны двигаться вместе с основанием ладони, кончиками пальцев или большим пальцем. Иногда используется движение «к себе» и «от себя», из прямого растяжения руки могут вернутся в круговой или овальный "толчок". Порой необходимы короткие движения вдоль кожи, но мы никогда не должны тереть кожу. В большинстве случаев обе руки используются вместе для усиления, чтобы движение было более плавным и ритмичным.
91 СПЕЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЦ
Растяжение
Мышцы нуждаются в растяжении, когда они укорочены по каким-либо причинам, таким как пассивность, спастические состояния, врожденные контрактуры. Примерами являются: сокращение после долгих иммобилизаций в шинах, спастика при гемиплегии и локомоторной атаксии, болезнь Литтла, контрактуры при косолапости и кривошее, укорочения из-за аномалий скелета, поясничный лордоз, короткая нога, сколиоз. Мышцы могут быть укорочены без видимых причин, как при укорочении икроножных мышц и задней группы мышц бедра. Надлежащие фасции и связки могут быть укорочены, как при контрактуре Дюпиетрена и pes cavus. Во всех этих случаях необходимо медленное устойчивое растяжение в продольном напряжении мышцы. Многое из вышеперечисленного - хронические плохо поддающиеся терапии состояния, и успех в лечении будет ограниченным. Локализованные мышечные спазмы, имеют место при так называемых фиброзитах. Неизменно источником возбуждения является сустав, сегментарно соединенный с мышцей, и при лечении необходимо иметь дело с причиной "фиброзита". Однако, когда "фиброзиты" имеют место длительное время, в мышцах происходят местные изменения, и даже после устранения основной причины в мышце остается фокальная точка возбуждения. В таких случаях лучше применять глубокие фрикции.
Глубокие фрикции
Находим локальную контрактуру и надавливаем поперек на себя и от себя в болезненном месте. Этот метод также хорош при болезненных и укороченных связках, мышечно-связочных переходах. Идея заключается в стимуляции притока крови к пораженным тканям - такие ткани обычно плохо снабжаются кровью, и это является возможным объяснением столь частых неприятностей в связке надостной мышцы, gala aponeurotica, ахиловой связке, связке общего разгибателя пальцев и т.д.
Постукивание и сдавливание
Постукивание и сдавливание хорошо применять при фиброзно-жировых узелках в ягодичной мышце; целью является разорвать ограничивающую мембрану и освободить жировую ткань. Другой областью применения является ганглий на запястье или оболочках связок пятки. Разрыв ганглия зачастую разрешит состояние, но это не значит, что не может быть рецидива.
Петриссаж (Petrissage)
Петриссаж, или покалывание и сжатие мышц и надлежащей жировой клетчатки, -
полезная техника при работе с болезненными жировыми отложениями внутри и над
мышцами, так называемыми пенникулитами, при которых мы находим пучки
волокон,
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 31
идущие под прямым углом от кожи к фасции и мышцам, разделяя таким образом жир на секции. Если ткани сжимать на коже, появляется "румянец". Эти ткани имеют плохое кровоснабжение, и грубая обработка, такая как сжатие, разминка, надавливание, вызовут местное повреждение тканей, и посредством местного гистаминового эффекта достигается лучшее кровоснабжение. Удивительно, как после нескольких таких сеансов твердые, рыхлые и неравномерные ткани становятся мягкими, гладкими и безболезненными.
93 ШЕЯ: МЯГКИЕ ТКАНИ
Эфлюраж (Efflurage)
Эфлюраж - это термин, обозначающий поглаживание кожи для увеличения венозного и лимфатического оттока, он такой же, как в ортодоксальном массаже. Только в определенных местах применения он имеет остеопатический подход и особое значение. К примеру, эфлюраж можно применять по направлению вниз и в стороны от переносицы через щеку к углу челюсти, а затем вдоль переднего края ключично-сосцевидной мышцы. Это хороший способ улучшения венозно-лимфатического оттока от глаз, носа и головы, и, в частности, применим при застоях в этих областях.
Шея
МЕТОДЫ ТЕХНИК НА МЯГКИХ ТКАНЯХ
(1) Разминка Фиг 31
Пациент лежит на спине, голова полностью расслаблена на низкой подушке. Тонкая подушка используется с целью оставить для рук достаточно места, чтобы свободно работать. Стоя за пациентом, оператор располагает руки с обеих сторон шеи, пальцами - на заднебоковых мышцах шеи. Оператор мягко оттягивает мышцы вверх и вниз, растягивая и расслабляя их в сторону от остистых отростков, все время следя, чтобы пальцы не скользили по коже.
(2) Разминка Фиг 32.
Пациент лежит на спине, оператор стоит слева, расположив правую руку на ее лбу, в то время как левая рука находится на правой стороне шеи, пальцы расположены латерально от остистых отростков.
Оператор оттягивает на себя левую руку, в то время как правая ротирует мягко голову в противоположную сторону и поддерживает напряжение. Эти движения следует делать медленно и ритмично, координируя действия обеих рук так, чтобы правая рука ротировала голову в сторону от оператора, и в то же время левая оттягивала мышцы от остистых отростков. При таком движении шея пациента медленно ротируется в обе стороны. Сначала левая рука больше подтягивает, и шея ротируется влево, затем правая больше отталкивает, и шея ротируется вправо.
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 32
Ритм движения создается попеременным подтягиванием и отталкиванием обеих рук. В то время, как правая рука отталкивает, левая должна поддерживать некоторое напряжение, когда же левая рука подтягивает, правая поддерживает напряжение.
(3) Расслабление
Для расслабления глубоких субокципитальных мышц пациент принимает то же положение, что и ранее. Оператор стоит у изголовья стола, поднимает голову пациента вверх в некоторую экстензию и укладывает макушку головы на свой живот. Это положение приближает начало и прикрепление мышц, облегчая оператору их разминку, растягивание и расслабление.
ШЕЯ: МЯГКИЕ ТКАНИ
|
| ■ |
Фиг. 33 (4) Разминка. Фиг. 33
Пациент сидит на стуле лицом к столу, попросите ее положить руки на кушетку, опереться на нее и положить лоб на предплечья. Стоя сразу за пациентом или чуть в стороне, оператор имеет возможность обеими руками расслабить все мышцы от затылка до верхней грудной области. Могут быть использованы большие пальцы отдельно или в комбинации с остальными.
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 34
АРТИКУЛЯЦИОННЪШ ТЕХНИКИ В ОБЛАСТИ ШЕИ
Эти движения наиболее удобно выполнять с пациентом, лежащим на спине, оператор - у изголовья.
Производятся движения вперед - назад и в сторону, ротация и циркумдукция.
Наклон вперед
Оператор располагает левую руку на левом плече пациента и укладывает затылочную область в правую. Затем голову поднимают до положения полной флексии,
ШЕЯ: АРТИКУЛЯЦИЯ
Фиг. 35. плавно и ритмично движение повторяют несколько раз.
Наклон вперед. Фиг. 34.
Альтернативно, оператор скрещивает свои предплечья и располагает руки на плечах пациента так, что ее голова покоится на его скрещенных предплечьях. Поднимая руки, оператор приводит голову и шею в мощную флексию, используя контакт с плечами как точку опоры.
Наклон назад. Фиг. 35.
Оператор располагает одну руку под шеей пациента так, что большой и указательный пальцы надавливают на заднюю область шейного позвонка. Используя этот контакт как опору, оператор мягко захватывает подбородок так, что шея разгибается. Меняя точку опоры, можно пролечить каждый сустав.
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 36.
Ротация. Фиг. 36
Легко захватив подбородок одной рукой и окципитальную область другой, оператор медленно, но уверенно поворачивает голову, повторяя движение, с каждым разом стараясь слегка увеличить амплитуду движения.
Латерофлексия. Фиг. 37.
Оператор располагает одну руку на плече пациента, захватывая окципитальную
область в другую, и уверенно наклоняет шею в сторону от плеча. Движение можно
ШЕЯ: АРТИКУЛЯЦИЯ
Фиг. 37
усилить, если оператор наклонится в сторону к голове.
С целью получить более локализованную латерофлексию, оператор может захватить подбородок и поддерживать голову рукой и предплечьем. Предположим, это правая рука, наружная сторона левого указательного пальца мягко надавливает на левую сторону шеи на данном позвоночном сегменте и уверенно двигается вправо, в то время как оператор слегка надавливает на макушку головы своей грудью, необходимо согнуть колени, чтоб достаточно опуститься для выполнения этого движения.
Циркумдукция. Фиг. 38.
Оператор захватывает окципитальную область обеими руками, пальцы направлены вниз, большие пальцы лежат на нижней челюсти и подбородке. Приложив свою
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 38
эпигастральную область к макушке головы пациента, оператор слегка надавливает животом, удерживая макушку в центре, при этом выполняя круговые движения в шейном отделе, флексию, латерофлексию и экстензию соответственно.
Можно применять движение в виде "восьмерки" во всей шее, удерживая атланто-окципитальную область ладонями обеих рук, производя в шее движения ротации и латерофлексии поочередно с обеих сторон.
101 БЛОКИРУЮЩИЕ ТЕХНИКИ
Вышеописанные артикуляционные техники неспецифичны, так как все суставы данной области участвуют в движении, а в специфических техниках мы хотим двигать только один сустав. Существуют определенные правила получения точности в манипуляции, согласно которым первичное значение уделяется положению пациента перед применением специфического толчка. Пациенту должно быть удобно, и положение оператора должно быть правильным, хорошо сбалансированным на двух ногах, чтобы движение выполнялось плавно, кроме того, позиция группы суставов в области позвоночника, с которой мы имеем дело, должна быть такой, чтобы применяемая сила была направлена к необходимому суставу, а близлежащие суставы не двигались насильно - фактически, близлежащие суставы должны быть защищены "блокировкой", то есть заблокированы против дальнейшего движения.
Существует два способа достижения "блокировки": один использует оппозицию фасетных суставов (Блокировка Оппозицией Фасет), другой применяет устранение разболтанности в мягких тканях (Блокировка Натяжением связок).
Блокировка Оппозицией Фасет
Здесь фасеты направлены друг против друга под прямым углом к их обычной плоскости движения. Если такая сила используется, то не будет "разделения" движения или соскальзывания сустава в момент приложения добавочной силы при применении специфической манипуляции.
Чтобы понимать и применять эти принципы, оператору необходимо детально ознакомится с плоскостями и углом апофизарных суставов (см. приложение) и знать, что происходит в позвоночнике в момент комбинированного движения. Это до некоторый степени важно потому, что движения могут происходить в трех плоскостях: (1) наклоны вперед и назад, (2) ротация и (3) латерофлексия, но из-за связок и направления фасет устанавливается предел движения в одном направлении, и все остальные движения должны совершатся в комбинации со вторым направлением движения. Имеется в виду, что можно произвести латерофлексию в шее до определенного уровня, но вскоре фасеты придут в оппозицию, и дальнейшая латерофлексия может иметь место только в комбинации с ротацией, точно так же ротация не может быть полной, пока не вовлекается латерофлексия.
Если бы позвоночник состоял только из тел позвонков, раздельных дисками, и не было бы апофизарных суставов, чистая ротация и чистая латерофлексия могли бы иметь место, но даже тогда был бы определенный предел чистой ротации и чистой латерофлексии из-за передней и задней кривых. Таким образом, позвоночник может совершить свободно лишь небольшое начальное движение от "нейтрального" прямого положения (кода фасеты свободно двигаются в любом направлении), прежде чем фасеты начнут взаимодействовать между собой. Затем ось движения из
102 АТЛАС ТЕХНИК
межпозвоночного диска перемещается в апофизарные суставы, и дальнейшее движение определяется плоскостью этих суставов.
В шейной области латерофлексия и ротация происходят в одну сторону, независимо от того, была в начале шея во флексии, экстензии или нейтральном положении. Если шея, скажем, в латерофлексии вправо, после нескольких градусов чистой латерофлексии фасетные суставы сталкиваются и заставляют позвонок ротироватся вправо, и дальнейшее движение возможно лишь в комбинации латерофлексии с ротацией. Точно также, когда шея ротируется вправо, на ранних этапах движение может происходить только между атлантом и аксисом, но вскоре фасеты противопоставляются друг другу, и дальнейшая ротация может иметь место только в комбинации с латерофлексией вправо.
Очень много ранних работ по анализу движений в позвоночнике было сделано Фрайетом1, и, во многом благодаря ему, была разработана так называемая физиология движений. С материалом в этой работе помог Хэлэдэй2, отпрепарировав post-morten позвоночник, где сохранились все связки в эластичном состоянии. Этот позвоночник "Хэлэдэй" способствовал пониманию подвижности позвоночного столба. Я лично имел возможность подтвердить заключения Фрайета "мобильными" рентген-съемками, это снимки, сделанные в областях позвоночника на пределе движения.
Несмотря на то, что ротация и латерофлексия в шейном отделе имеют место в одну сторону, это не относится к грудному и поясничному отделам позвоночника. Только когда эти области во флексии, латерофлексия и ротация происходят односторонне. Если грудино-поясничный отдел в нейтральном или разогнутом положении, ротация и латерофлексия происходят в разные стороны.
Все это имеет большое значение в вопросе блокировки суставов, так как если мы расположим шею пациента в ротацию и латерофлексию в разные стороны, то мы располагаем фасеты напротив друг друга и "блокируем" их. К примеру, при латерофлексии шеи вправо и ротации влево мы соединяем правый ряд апофизарных суставов вместе. Одновременно мы раздвигаем левый ряд апофизарных суставов в шее, получая "фасетную блокировку" апофизарных суставов справа и "связочную блокировку" апофизарных суставов слева.
Другим способом получения «фасетной блокировки» в шейной области является наклон назад. На пределе наклона назад нижние края нижележащих фасетных суставов приходят в оппозицию с нижними краями вышележащих фасетных суставов, и даже остистые отростки располагаются напротив друг друга, чтоб остановить дальнейшее движение. Мы применяем положение полного наклона назад, когда хотим использовать шейный отдел позвоночника как рычаг при воздействии на верхние грудные суставы и верхние ребра.
1 FRYETTE, H.H., D.O., American Osteopathic Association Convention, 1918.
2 HALLADAY, H.V., D.O. Applied Anatomy of the Spine (1920).
103 ШЕЯ: БЛОКИРУЮЩИЕ ТЕХНИКИ
Когда шейный отдел блокируется ротацией и латерофлексией в противоположные стороны, следует иметь в виду еще и объем каждого компонента (больше латерофлексии либо ротации), что, в основном, определяется типом имеющего место нарушения движения. Например, если мы имеем ротационное ограничение 4-5С справа, то нам нужно больше усилить амплитуду ротации по отношению к латерофлексии, - это элементы утончения техник.
Также присутствует вопрос силы наклона вперед или назад, так как это имеет отношение к локализации уровня. Если нам необходимо пролечить уровень 3-4С суставов, мы используем нейтральную позицию, середину между флексией и экстензией. Если пораженный сустав ниже, необходимо согнуть шею вперед до соответствующего уровня, чтобы обеспечить большую латерофлексию. Если поражение на уровне 2-ЗС, необходимо использовать небольшой наклон назад, чтобы ограничить латерофлексию в верхних суставах. Другими словами, необходимо использовать комбинацию наклона вперед и назад, латерофлексии и ротации, чтобы локализовать силы на определенном уровне поражения, получая точный объем блокирования, с целью защиты близлежащих суставов.
В то же время, блокировка не должна быть слишком полной, иначе применяемые силы в плоскости фасетного сустава не достигнут заданной цели высвобождения сустава. В шейном отделе позвоночника верхние фасетные суставы направлены назад, вверх и вперед, и направление толчка должно быть в той же плоскости. Лучшую оценку этих моментов можно получить, изучив суставы позвоночника (смотри приложение).
Объем толчка должен иметь достаточную амплитуду, чтобы высвободить сустав с правой стороны, но в то же время амплитуда не должна быть слишком большой, чтобы не раздвигать сильно апофизарные суставы на левой стороне шейного отдела позвоночника.
Толчок может производится как большим пальцем, так и лучевой стороной указательного пальца, но предплечье должно быть в одной линии с толчковым движением, чтобы получить достаточную силу при короткой амплитуде.
Блокировка Натяжением Связок
Когда фасеты отделяются друг от друга, капсула апофизарного сустава натягивается, предупреждая дальнейшее движение. Благодаря эластичности связок умеренный объем дальнейшего разделяющего напряжения не может повредить, и в таких случаях возможен "щелчок", как, например, в метакарпо-фаланговых суставах при разгибании их немного более обычного уровня. Издаваемый треск не повредит суставу -фактически, таким образом увеличивается ощущение свободы в суставе. Точно так же можно раздвигать межпозвоночные суставы, в которых объем движений нормальный, и производить в них щелчки. Эти щелчки не имеют никакого практического значения, но если в суставе было ограничение и манипуляция произвела щелчок, то в таком случае что-то наверняка достигнуто. Эти эффективные щелчки
104 АТЛАС ТЕХНИК
обычно мягкие и более пальпируемые, чем слышные.
Если при расширении сустава используется излишняя сила, капсула перерастягивается, и мы "растягиваем" сустав, надрываем капсулярные связки и наносим вред пациенту.
В некоторых техниках мы используем комбинацию фасетного и связочного блока. Как было ранее отмечено, если мы сгибаем шею вправо и ротируем влево, то приводим правый ряд фасет в оппозицию, а левый ряд при этом раздвигается. Мы получаем положение, в котором можем использовать фасетный блок для высвобождения суставов из левого ряда. Иногда манипуляция на уровне 5-6С суставов достигает обоих результатов одновременно. Порой сложно определить, что произошло во время манипуляции, и это не имеет большого значения, так как наша цель - восстановить нарушенное движение без примениения излишней силы. Чтобы проманипулировать, скажем, 5-6С сустав точно, не вовлекая 4-5С и 6-7С, оператор должен иметь высокий уровень мастерства. Высшее мастерство заключается в том, чтобы сосредоточить силу и проманипулировать 5-6С справа, не вовлекая в процесс левую сторону апофизарного сустава 5-6С.
При использовании фасетного блока и толчковой техники необходимо уложить пациента так, чтобы не было полной фиксации. В выбранном суставе возможен небольшой объем движений, но он дожен быть меньшим в суставах выше и ниже. Необходим быстрый, мощный толчок с короткой амплитудой и в точном направлении, тогда как при использовании блокировки напряжением связок движение производится медленнее (чем медленней, тем безопасней), и позиционные силы влекут расширение, (не толчок), следовательно увеличением латерофлексии и ротации расширяют сустав.
При использовании техники блокировки связочным натяжением с целью локализации движения желательно, скорее необходимо, использовать мощную фиксацию пальцем близлежащего позвонка. Например, (смотри Фиг.50, стр.117), если мы захотим высвободить ограниченную ротацию вправо правого 4-5С апофизарного сустава, мы применяем мощную фиксацию указательным пальцем левой руки на правую поверхность суставного отростка 5С. Затем захватываем подбородок пациента правой рукой, чтобы наклонить шею влево и вниз до 4-5С, и ротируем вправо и вниз до 4-5С. Подготовительная позиционная и двигательная попытка дает оператору представление о напряжении тканей. Увеличивая ротацию вправо, апофизарный сустав расширяется и высвобождается от ротационного ограничения.
Принципы вышеизложенных методов блокировки оппозиции фасетных суставов и блокировки натяжением связок разработаны и представлены в главе 1. При непрямом специфическом воздействии мы используем блокировку связок, а при прямом специфическом воздействии - блокировку оппозицией фасетов.
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг. 39
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ Атланто-окципиталъные техники
Подвижность может нарушатся, во всех направлениях: в наклонах вперед и назад, в латерофлексии и ротации.
Двусторонние техники при ограничении наклона вперед. Фиг. 39.
Пациент лежит на спине, оператор стоит у изголовья стола, голова пациента поддерживается на двух подушках, оператор располагает свою левую руку под затылком, и в каудальном направлении толкает лоб правой рукой: голова насильно наклоняется в атланто-окципитальном суставе. Это колебательное движение можно использовать для артикуляции или сильной и специфичной манипуляции, при которой привлекется все тело, с целью разрешения фиксации в суставе. Здесь мы применяем непрямое специфическое воздействии со связочной блокировкой в остальных частях шейного отдела позвоночника.
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг.40
Двусторонние техники при ограничениях наклона назад
Пациент лежит на спине, голова - на подушке. Оператор стоит у изголовья, положив левую руку под затылок, правая рука - под подбородком, левая толкает вверх, создавая мощную экстензию в атланто-окципитальном суставе. Это необходимо делать резко, чтобы достичь достаточного разделения суставных поверхностей.
Односторонние техники для атланто-ощипитального сустава
В этих техниках, если обе стороны вовлечены в ограничение, каждая сторона лечится отдельно, здесь непременно используется некоторый уровень ротации, латерофлексии и наклонов вперед и назад. Поэтому эти техники наиболее результативны при сложных ограничениях в суставах.
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг 41 Нарушение наклона назад и влево. Фиг.41
Пациент лежит на спине, оператор находится у изголовья, захватив ее подбородок правой рукой. Левая рука расположена под затылком так, что левый большой палец фиксирует латеральный отросток атланта слева, а левый средний палец находится на противоположной стороне дуги атланта справа. Фактически, левый большой палец захватывает поперечный отросток атланта так, что левая суставная поверхность затылочной кости может смещаться вперед на левой фасетной поверхности атланта. Голова наклонена назад для образования фасетного блока от нижних шейных позвонков кверху и ротирована вправо настолько, насколько удобно. Под головой должна находится тонкая подушка, таким образом при ротации на ней покоится правая рука оператора как предохранительная мера от чрезмерной ротации. Финальное движение - резкое, короткое увеличение ротации в комбинации с фиксацией атланта левой рукой. Эта техника основывается на длинном рычаге черепа против атланта, фиксированного пальцами, и поэтому она идет под заголовком непрямого специфического воздействия, которое также можно использовать при ПР (правых ротационных) поражениях левого атланто-окципитального сустава.
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 42.
Ограничение слева в наклоне вперед. Фиг.42.
Для этой техники располагаем череп так, чтобы бьш возможен прямой толчок на дугу атланта с целью подвинуть левый фасетный сустав под левый окципитальный фасет.
Для достижения цели манипуляции уложите пациента лицом вверх; небольшой уровень экстензии, незначительная латерофлексия влево и ротация вправо расположат дугу атланта выпукло влево. Затем лучевая сторона левого указательного пальца отводит арку атланта в направлении плоскости фасетных суставов. Настоящее блокирование невозможно при этой технике, применяемый здесь принцип сравним со смещением одного кирпича в стопке без вовлечения остальных. Иными словами, мы используем "специфический толчковый" тип техник.
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг. 43
Ограничение ротации вправо. Фиг. 43
Расположите пациента лежа на спине, согните голову полностью вперед, образуя связочный блок напряжением в связках всех суставов шеи вниз, затем поверните шею полностью вправо, захватив подбородок правой рукой и затылок левой рукой, зафиксировав поперечный отросток атланта слева большим пальцем. Техника заключается в увеличении ротации.
по
АТЛАС ТЕХНИК
Фиг. 44
Ограничение латерофлексии вправо Фиг. 44
Уложите пациента лицом вверх, головой на трех подушках, образуя 45 градусов флексии. Стоя у изголовья стола, наклоните голову пациента вправо, одновременно ротируя ее влево, вызывая блокировку в нижних шейных фасетных суставах справа. Левая рука оператора покоится на подушке, поддерживая левую височную область. Удерживайте это положение, используя согнутую кисть и полностью разогнутый локоть. Расположите правую руку на правую щеку пациента, надавливая вниз вместе с надавливанием вверх левой рукой, создавая некоторые напряжение в атланто-окципитальных суставах.
Ill
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
|
Фиг. 45
Для успешного выполнения этой техники стол должен быть низким, и оператор распологается над пациентом так, чтобы левая рука находилась в вертикальном положении. Максимальная сила латерофлексии имеет место в левом атланто-окципитальном суставе, но некоторое напряжение ощущается справа. В этой технике мы используем прямое специфическое воздействие - сила применяется непосредственно к черепу.
Атланто - аксиальное поражения
Поражение здесь в ограничении ротации. Ограничение сложно тестируется в основном из за того, что поперечный отросток 2С очень маленький, и находится в толще под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Более того, уровень ротации в этом сегменте настолько велик, что незначительные ограничение трудно определить. Поражение в основном диагностируется методом исключения. Если определяется ограничение ротации при тестировании активных движений и остальные суставы в шее нормальные, то по логике ограничение присутствует в 1-2С суставе.
112 АТЛАС ТЕХНИК
Этот сустав манипулируется в чистой ротации, голова расположена в нейтральном положении, посередине между флексией и экстензией. Латерофлексия не используется.
Ограничение ротации вправо. Фиг. 45
При ограничении ротации вправо пациент лежит на спине, оператор находится у изголовья стола, захватывает подбородок правой рукой, а затылок левой, ротирует голову насколько возможно вправо, и затем коротким резким движением, увеличивая ротацию, высвобождает сустав. Мы не пытаемся заблокировать движение в близлежащих суставах, и успех манипуляции заключается в скорости и степени расслабления пациента. Необходима некоторая стабилизация аксиса левым указательным и большим пальцами при упоре в поперечный отросток аксиса с целью локализации. Череп и отросток двигаются как одно целое.
Поражение в шейных суставах 2-6
Ограничение движений в этой группе суставов обычно является комбинацией ограничения ротации и латерофлексии, и нет фактических отличий в техниках при ограничении ротации или ограничении латерофлексии. (За исключением степени). Более того, коррекции ограничения флексии и экстензии обычно выполняются как односторонние техники при нарушении ротации, поэтому они будут описаны как одна или две двусторонние техники.
Принципы манипуляций на шейном отделе позвоночника заключаются во-первых, в обеспечении безопасной блокировки противоположных фасет посредством латерофлексии и ротации в противоположную сторону, и во-вторых, в направлении толчковой силы при манипуляции в плоскость движения фасетных суставов (прямое специфическое воздействие). Таким образом, пораженный апофизарный сустав находится на верхушке дуги латерофлексии, и ротация используется для натяжения капсул суставов во внутренней вогнутости. Латерофлексия достигается не наклоном головы в сторону, а удержанием макушки головы посередине и отведением шеи в противоположную сторону, когда толкающий палец используется как рычаг на уровне поражения, а со стороны толчка образуется вогнутость. В конечном итоге, толчок должен быть вверх и вперед в проекции плоскости апофизарного сустава.
(1) Техника при ограничении латерофлексии вправо. Фиг.46
Пациент - на спине, оператор - у изголовья, слегка справа. Захватите подбородок левой рукой, одновременно поддерживая голову на своем левом предплечье и локте. Уложите лучевую сторону вашего правого указательного пальца на суставной отросток верхнего из двух позвонков, вовлеченных в поражение. Мягко толкайте шею пациента влево,
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг. 46
чтобы получить латерофлексию вправо, как было указанно выше. Объем латерофлексии определяется ощущаемым указательным пальцем чувством сопротивления. Затем голова ротируется до получения напряжения, локализованного в области сустава, который вы хотите двигать. Чтобы удостоверится, что толчок будет в правильном направлении, правое предплечье нужно расположить вдоль линии фасетных суставов. Необходимо, чтобы правый локоть почти касался правого плеча пациента, чтобы толчок бьш направлен вверх и вперед по отношению к левой лобной области. Только изучая позвоночник и направление фасет, возможно визуализировать направление толчка. Наиболее частой ошибкой является слишком латеральный толчок, приводящий к "защемлению" апофизарных суставов, нежели чем к их разделению.
АТЛАС ТЕХНИК
|
|
|
| V- |
Фиг. 47
(2) Ограничение латерофлексии вправо
Этот метод идентичен вышеописанному, но толчок производится вместо указательного большим пальцем. Выбор метода в определенной степени зависит от рук оператора. Если большие пальцы оператора сильно разогнуты, то их лучше использовать для такого вида толчков, чем указательный палец.
(3) Техника при ограничении латерофлексии справа. Фиг.47
Эта методика основана на принципах непрямого специфического воздействия. Вместо захвата подбородка и головы всей правой рукой, предплечьем и локтем, как в первом методе, захватывают правую сторону головы пациента достаточно мягко правой, а левую сторону головы пациента - левой рукой. Таким образом, обе руки захватывают свободно голову в положении ротации вправо и латерофлексии влево.
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг. 48
Левый указательный палец расположен как в первой методике, на уровне поражения, но основное отличие здесь заключается в том, что латерофлексия и ротация используются для создания рычага в верхнем шейном отделе позвоночника. Оператор перекатывает голову в своих руках, нащупывая правильное положение, и, как продолжение перекатывания, резко увеличивает ротацию и латерофлексию для раздвижения апофизарных суставов с правой стороны шеи. Сначала следует отрабатывать первый и второй методы. Третий более удобен для пациента, и поэтому легче получить расслабление, но он требует точности и четкости ощущения тканей со стороны оператора.
(4) Техника при ограничении ротации влево. Фиг. 48
При этом методе пациент сидит лицом к оператору. Давайте представим поражение с ограничением ротации влево. Расположите левую ладонь на правой стороне шеи пациента, а правую - на щеке и височной области. Наклоните шею пациента вправо и ротируйте влево, локализируя силы в области сустава, который вы хотите двигать.
АТЛАС ТЕХНИК
|
| - |
Фиг. 49.
Голову "захватывают", как бы увеличивая ротацию влево и латерофлексию вправо, помогая локализовать силы, применяя ладонную поверхность левого среднего пальца на суставном отростке верхнего позвонка. Эта техника использует принципы непрямого специфического воздействия и производит расширение капсулы на левой стороне шеи.
(5) Техника при ограничении ротации влево. Фиг. 49
Пациент сидит - поражение то же - стойте слева от нее, удерживайте правую щеку пациента левой рукой. Расположите вашу правую руку вокруг шеи пациента сзади так, чтобы правый средний палец был на суставном отростке с правой стороны шеи, а правый большой палец был расположен на левом сосцевидном отростке. Таким образом, ваша левая рука может контролировать ротацию
ШЕЯ: СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Фиг. 50.
влево, а правая - латерофлексию вправо. Локализация сил может производится точно на данном суставе с использованием принципа непрямого специфического воздействия.
(6) Техника для ограничения ротации вправо 4-5С. Фиг. 50
Этот метод в основном используется при нарушениях с ограничением ротации. Пациент лежит на спине; стоя у изголовья, захватите подбородок пациента правой рукой, придерживайте шею левой, уверенно зафиксировав, скажем, суставной отросток 5С левым указательным и большим пальцами. Наклоните голову влево и
118 АТЛАС ТЕХНИК
поворачивайте шею вниз до уровня 4С, используя некоторую флексию, одновременно удерживая голову на подушке под углом примерно 10-15 градусов флексии. Эта техника также использует непрямое специфическое воздействие и блокировку натяжением связок верхних С суставов с фиксацией позвонка ниже пораженного сустава. Применяемая сила - увеличение ротации с запрокидыванием подбородка в ротации вправо. Полезно иметь подушку, расположенную так, чтобы ротация не могла производится далее безопасного предела.