I49.5 Синдром слабости синусового узла

Нарушения проводимости

Код протокола:

Этап лечения:догоспитальный.

Цель этапа:нарушения проводимости, предшествующие остановке кровообращения, требуют необходимого лечения с целью предупреждения остановки сердца и стабилизации гемодинамики после успешной реанимации.

Коды МКБ:

I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

I45.8 Другие уточненные нарушения проводимости

I45.9 Нарушение проводимости неуточнённое

I49.5 Синдром слабости синусового узла

Определение: Нарушения проводимости импульса – блокады –приводят к замедлению проведения импульса или к полной его остановке, вызывая нарушение очередности сердечных сокращений и брадикардию.

Брадикардияопределяется как частота сердечных сокращений <60 уд в 1 мин.

Выбор лечения определяется характером нарушения и состоянием пациента, которое оценивается по шкале АВСDE. Следует рассмотреть потенциальные причины брадикардии и наблюдать за неблагоприятной симптоматикой. Необходимо лечить любые обратимые причины брадикардии. Начинают с медикаментозного лечения, электрокардиостимуляцию применяют у пациентов, не реагирующих на медикаментозное лечение и с факторами риска асистолии.

Необходимо как можно раньше вызвать на помощь опытного специалиста.

Классификация:

По данным ЭКГ (по М.С Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой, 1981, в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтынского, 1987):

Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Атриовентрикулярная блокада (I, II и III степени - полная)

4. внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (монофасцикулярные)

б) двух ветвей (бифасцикулярные)

в) трех ветвей (трифасцикулярные)

5. Асистолия желудочков

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

б) синдром укороченного P-Q

Классификация по клиническим особенностям (по E.Goldberger, 1982)

2. Нарушение проводимости

2.1. Внутрипредсердная блокада

2.2. Атриовентрикулярные блокады

2.2.1. Атриовентрикулярная блокада I степени

2.2.2. Атриовентрикулярная блокада II степени

2.2.3. Атриовентрикулярная блокада III степени

2.3. Атриовентрикулярная диссоциация

2.4. Внутрижелудочковые блокады

2.4.1. Блокада одной ветви пучка Гиса

2.4.2. Сочетание блокады двух ветвей пучка Гиса

2.4.3. Сочетание блокады трех ветвей пучка Гиса

Пери-арестные аритмии (Аритмии с угрозой остановки сердца - АУОС),ERC,UK, 2000. (Или аритмии с резко уменьшенным кровотоком)

Брадиаритмия:

Синдром слабости синусового узла,

(Атриовентрикулярная блокада II степени, особенно атриовентрикулярная блокада

II степени тип Мобитц II,

Атриовентрикулярная блокада III степени с широким комплексом QRS)

Тахиаритмии:

Пароксизмальные желудочковые тахикардии,

Torsades de Pointes,

Тахикардии c широким комплексом QRS,

Тахикардии c узким комплексом QRS,

Фибрилляция предсердий

Нарушения проводимости не являются нозологической формой. Они являются симптомом патологических состояний.

Нарушения ритма и проводимости выступают в качестве наиболее значимого маркера поражения собственно сердца.

Критерии диагностики:

Клиническая симптоматика сниженного сердечного выброса

Признаки активации симпато-адреналовой системы:

•бледность кожных покровов,

•повышенная потливость,

•холодные и влажные конечности;

•нарастание признаков нарушения сознания в связи с уменьшением мозгового кровотока;

Угрожающие признаки:

•Систолическое АД менее 90 мм Hg

•Частота сердечных сокращений менее 40 в 1минуту

•Желудочковая аритмия, требующая немедленного лечения

•Сердечная недостаточность.

Факторы риска асистолии:

•Недавно имевшая место асистолия

•АВ блокада типа Мобиц II,

•Полная АВ блокада (III степени) с широкими комплексами QRS

•Пауза желудочков продолжительностью более 3 сек

Алгоритм основных диагностических и лечебных мероприятий:

Оценка ABCDE.

Кислородотерапия.

Внутривенный доступ.

Мониторинг ЭКГ.

Мониторинг артериального давления.

Мониторинг SpO2.

ЭКГ в 12 отведениях.

Выявление и коррекция обратимых причин.

Выявление признаков осложнений:

1. Шок.

2. Обморок.

3. Ишемия миокарда.

4. Сердечная недостаточность.

При их наличии проводится медикаментозная терапия:

Атропин 500мкг в/в.

При отсутствии эффекта определяется риск асистолии и проводятся промежуточные мероприятия:

Атропин 500мкг в/в, повторяется до максимальной дозы 3 мг.

Изопреналин (изопротеренол, изадрин) 5 мкг/мин.

Адреналин 2-10 мкг/мин

При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардиостимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты - эуфиллин, дофамин, гликопирролат, глюкагон ( последний - при передозировке бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов).

И/или чрезкожная кардиостимуляция или трансвенозная кардиистимуляция.

В ожидании подготовки процедуры и при отсутствии кардиостимулятора можно использовать пальцевой пейсинг - ритмическое прекардиальное постукивание или повторяющийся кашель.

Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардиостимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

При отсутствии признаков осложнений и отсутствии риска асистолии требуется наблюдение больного.

Перечень основных медикаментов:

Атропина сульфат 0,1% 1 мл, амп

Эпинефрин (адреналина гидротартрат) 0, 18% 1 мл, амп

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5 мл, амп

2. Допамин 4% 5 мл, амп

3. Натрия хлорид 0,9% 500 мл, флакон,

4. Эуфиллин 2,4% 5 мл, амп.

5. Глюкагон 1мг, амп.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

учащение числа сердечных сокращений;

стабилизация гемодинамики;

улучшение общего самочувствия пациента.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. AHA 2010 Guidelines Highlights (Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи пр сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года)

2. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации (пересмотр 2010 года).

Рекомендации по реанимации 2005 год, Европейский реанимационный Совет, Реанимационный Совет Великобритании, перевод с английского, Ю.Я. Силачев, Алматы,

2006гAdvanced Cardiac Life Support, AAC, Продолженный курс кардиологического жизнеобеспечения Американская Ассоциация кардиологов, перевод с английского, Е.К. Сисенгалиев, Алматы, 1997г.

Продолженный курс жизнеобеспечения. Руководство по PERC, ERC, UK, 4 издание, перевод с английского, Ю.Я. Силачев, Алматы, 2000г.

return false">ссылка скрыта
Разработчики:Волкова Н.В. врач эксперт ГКП на ПХВ “ССМП” г. Алматы