IV. Status localis (для хирургического пациента)

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Красноярский базовый медицинский колледж имени В.М. Крутовского»

История болезни

(учебная)

по дисциплине___________________

Диагноз: ______________________________________________________________________________________________________

Выполнил студент:

__________________________________________________________________________________

_________________________________________

Специальность 060101 Лечебное дело,

группа __________ звено _____________

Преподаватель: ___________________________

Оценка__________________________________

«____» _____________ 201_г.

I. Паспортная часть:

Ф.И.О_________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

Профессия_____________________________________________________________

Домашний адрес________________________________________________________

II. Субъективное обследование

1.Жалобы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Anamnesis morbi:

начало болезни: острое, постепенное______________________________________

мнение больного о причине возникновения заболевания:_____________________

______________________________________________________________________

развитие болезни (динамика, длительность)________________________________

частота госпитализации:_________________________________________________

результаты проводившегося исследования:_________________________________

______________________________________________________________________

проводившееся лечение, эффективность данного лечения:____________________

______________________________________________________________________

с чем связывает последнее ухудшение, длительность его:_____________________

______________________________________________________________________

какое проводилось лечение:______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.):___________________________

______________________________________________________________________

Anamnesis vitae

наследственность______________________________________________________
______________________________________________________________________

начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)__________________

______________________________________________________________________

факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

перенесенные заболевания_______________________________________________

______________________________________________________________________

вредные привычки______________________________________________________

условия быта___________________________________________________________

характер питания_______________________________________________________

семейная жизнь________________________________________________________

гинекологический анамнез (для женщин):__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

аллергологический анамнез______________________________________________

______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (при курации пациента с инфекционным заболеванием): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Status praesens.

Общее состояние ________________________,сознание_______________________

положение больного_______________, телосложение, конституция_____________

кожа и видимые слизистые_______________________________________________

состояние подкожно-жирового слоя_______________________________________

форма пальцев, изменение волос, ногтей___________________________________

осмотр лимфоузлов_____________________________________________________

температура тела больного_______________________________________________

осмотр и пальпация суставов, мышц ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

перкуссия плоских костей________________________________________________

активные и пассивные движения в суставах_________________________________

Органы дыхания

Осмотр:

форма грудной клетки _______________________________, участие ее в акте дыхания_________________,частота дыхания__________

Пальпация:

болезненность и эластичность при пальпации_______________________________

голосовое дрожание_____________________________________________________

Перкуссия:

характер перкуторного звука_____________________________________________

верхние границы легких:

	Левое легкое	Правое легкое
Спереди	на ____см_____середины ключицы	на ____см______середины ключицы
Сзади	на уровне отростка_________ позвонка	на уровне отростка_______ позвонка

нижние границы легких

Опознавательные линии	Левое легкое	Правое легкое
Ок Окологрудинная		________межреберье
Сре средне-ключичная		________межреберье
Пе передняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Ср средняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Зад задняя-подмышечная	________межреберье	________межреберье
Лоп лопаточная	________межреберье	________межреберье
Ок околопозвоночная	______________ позвонок	________позвонок

Подвижность нижних краев легких по средне-подмышечной линии____________

Аускультация:

характер дыхания_______________________________________________________

хрипы, крепитацию, шум трения плевры___________________________________

Органы кровообращения

Осмотр:

осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

______________________________________________________________________

осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)________________

______________________________________________________________________

Пальпация:

определение верхушечного толчка________________________________________

______________________________________________________________________

пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)________________________________________

______________________________________________________________________

АД____/______мм рт ст

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

граница	межреберье	линия
правая
левая
верхняя

Аускультация:

ЧСС__________ сердечные тоны__________________________________________

добавочные тоны, шумы_________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы пищеварения

Осмотр:

осмотр полости рта, языка______________________________________________

осмотр живота:

форма__________ размеры______________________ симметричность обоих его половин______________ наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Пальпация живота:

поверхностная (ориентировочная)________________________________________

______________________________________________________________________глубокая пальпация

______________________________________________________________________

край печени____________________________________________________________

определение границ печени по Курлову____________________________________

Почки и мочевыделительная система

Осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области_________________

______________________________________________________________________

Пальпация поясницы, по ходу мочеточников________________________________

______________________________________________________________________

Перкуссия:

симптом Пастернацкого _________________________________________________

определение наличия жидкости в полостях_________________________________

Эндокринная система

увеличение щитовидной железы__________________________________________

IV. Status localis (для хирургического пациента)

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________