Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование (введение зонда в двенадцатипер­стную кишку с целью получения ее содержимого) играет важ­ную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Исследование проводят с помощью специального дуоденаль­ного зонда диаметром 4—5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде име­ются три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Процедуру проводят утром натощак (рис. 26). Больному в положении сидя вводят дуоденальный зонд, используя ак­тивные глотательные движения. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отса­сыванием через зонд желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию), больного укладывают на правый бок, под­ложив валик или свернутое одеяло. В таком положении он продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до рассто­яния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин — 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быст­рого заглатывания зонда приводит к тому, что он свора-

Рис. 26. Техника дуоденального зондирования.

чивается в желудке, в результате чего исследование удлиня­ется.

Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, шта­тив с которыми устанавливают ниже уровня койки, на кото­рой лежит больной. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеюще­го основную реакцию. Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуками, если же зонд еще ос­тается в желудке, то при введении воздуха отмечается харак­терный клокочущий звук.

Наиболее точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог всегда даст точные указа­ния, в какую сторону и насколько его нужно перемес­тить.

При дуоденальном зондировании обычно удается получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (пор­ция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического сек­рета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из сти­муляторов желчного пузыря: 25—40 мл 33 % или 40—50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30—40 мл 40 % раствора глю­козы, 15—20 мл теплого растительного масла. Иногда парен­терально используют желчегонные средства гормональной при­роды (питуитрин, холецистокинин). Спустя 10—15 мин после введения стимулятора через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) — пузырная желчь коричневого или олив­кового, а при застое желчи — темно-зеленого цвета. При сла­бой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается различить по цвету порции А и В. В таких случаях це-

лесообразно применять хроматическое дуоденальное зондиро­вание: после приема накануне исследования 0,15 г метилено-вого синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, на­пример закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (в среднем 30—60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирова­ния, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.

Микроскопическое исследование полученных порций дуо­денального содержимого позволяет выявить признаки воспа­ления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоци­ты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и про­стейшие (например, лямблии), определить нарушения колло­идного состояния желчи (большое количество кристаллов хо­лестерина) и т.д.

Клизмы

Клизмой (от греч. klysma — промывание) называется процеду­ра введения через прямую кишку различных жидкостей с ди­агностической или лечебной целью.

Диагностическая клизма применяется, например, для рас­познавания кишечной непроходимости. Для рентгенологичес­кого исследования толстой кишки (ирригоскопии) использу­ют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применя­ют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжи­жения и удаления содержимого нижних отделов толстой киш­ки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рент­генологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед при­менением лекарственных клизм.

Они противопоказаны при острых воспалительных и эрозив-но-язвенных поражениях слизистой оболочки толстой кишки, некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюш­ной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желу­дочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях тол­стой кишки, в первые дни после операций на органах брюш­ной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Рис. 27. Направление введения наконечника при очистительной клизме. Объяснение в тексте.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклян­ной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резер­вуар объемом 1—2 л с отвер­стием), к которой прикреп­ляют резиновую трубку дли­ной около 1,5 м с резино­вым, эбонитовым или стек­лянным наконечником. На конце трубки расположен кран, с помощью которого

можно регулировать поступление воды из кружки. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обыч­но 1 — 1,5 л теплой воды (25—35 °С). Если необходимо стиму­лировать сокращения толстой кишки (при атонических запо­рах), то можно применять воду более низкой температуры (12— 20 °С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую муску­латуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду температуры 37—42 °С. Для усиления очистительного дей­ствия клизмы иногда добавляют 2—3 столовые ложки глице­рина или растительного масла, или растворяют в воде 1 сто­ловую ложку стружки детского мыла.

В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, запол­няют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати. Боль­ной ложится на левый бок с согнутыми в коленях нога­ми, подтянув их к животу (в таком положении больного анальное отверстие более доступно для введения наконечни­ка). Под больного подкладывают клеенку, край которой опус­кают в таз.

return false">ссылка скрыта

Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягоди­цы больного, а правой рукой вращательными движениями осторожно вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см пред­варительно смазанный вазелином наконечник. Вначале (первые 3—4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больно­го (рис. 27, а), а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику (рис. 27, б). После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить на­пор поды, подняв кружку выше. Напротив, при возникнове­нии болей по ходу толстой кишки напор воды уменьшают. После окончания введения жидкости больного просят воздер­жаться от дефекации в течение 5—10 мин. Затем за счет сти­муляции перистальтики толстой кишки происходит опорожне-

мие ее нижних отделов от каловых масс. Использованные на­конечники моют теплой водой с мылом и кипятят.

При упорном запоре, особенно спастического характера, применяют масляные клизмы. Для этого 100—200 г подогретого до температуры 37—38 °С любого растительного масла вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллон­чика или шприца Жане. Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению пери­стальтики, ставят обычно вечером (после нее больной должен спокойно полежать в течение получаса), при этом послабляю­щий эффект наступает через 10—12 ч, обычно утром.

Для стимуляции опорожнения кишечника при атонических запорах используют также гипертонические (солевые) клизмы: 50— 100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 20—30 % раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резино­вого баллончика или шприца Жане, после чего просят паци­ента воздержаться от дефекации в течение 20—30 мин. Посколь­ку гипертонические клизмы благодаря своему осмотическому действию способствуют выходу воды из тканей в просвет пря­мой кишки, то их применяют при отеках, в частности при отеке мозговых оболочек.

Сифонные клизмы применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена ве­ществ (например, при хронической почечной недостаточнос­ти), при динамической и механической кишечной непроходи­мости (в последнем случае в качестве предоперационной под­готовки), а также при неэффективности очистительных клизм.

Для сифонной клизмы (рис. 28) используют большую во­ронку емкостью 0,5—2 л, а также резиновую трубку длиной 1 — 1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником или резиновой кишечной трубкой длиной 20—30 см. Вместо кишечной трубки и гибкого резино­вого наконечника можно воспользоваться толстым желудочным зондом.

Больной принимает то же положение, что и при очисти­тельной клизме (на левом боку или на спине с несколько со­гнутыми в коленях ногами). Гибкий конец резиновой кишеч­ной трубки или толстого желудочного зонда, смазанный вазе­лином, вводят через прямую кишку на глубину 20—30 см. Дей­ствие сифонной клизмы, так же как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания — чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на

Рис. 28. Сифонная клизма.

50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает посту­пать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жид­костью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Пере­вернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды.

Обычно на одну сифонную клизму требуется 10—12 л жид­кости.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клиз­мы для введения различных лекарственных веществ; их объем равен обычно 50—100 мл (микроклизмы).

Для лекарственных клизм используют резиновый грушевид­ный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым на­конечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10—12 см. Перед их применением, как правило, ста­вят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия.

Лекарственные клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного веще­ства. Так, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки используют клизмы с настоем ромашки и колларголом, при воспалении предстательной же­лезы — с антипирином и т.д.

Лекарственные клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парен­терального введения лекарственных веществ.

При этом, как и при любом ректальном способе, различ­ные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней. С помощью лекарственных клизм вводят, например, некоторые снотвор­ные (хлоралгидрат).

При необходимости введения через прямую кишку большого количества лекарственных растворов применяют капельные клизмы. Такая потребность может, например, возникнуть при обезвоживании организма (в частности, при упорных рвотах), когда внутривенное введение жидкости затруднено из-за боль­шой вязкости крови. При капельном введении в резиновую трубку (ближе к кружке Эсмарха) вставляют капельницу и зажим. Через прямую кишку на глубину 20—30 см вводят трубку с резиновым наконечником. Поступление соответствующих ра­створов (например, изотонического раствора хлорида натрия) регулируется с помощью зажима и производится обычно со скоростью 60—100 капель в 1 мин.

Что же касается так называемых питательных клизм, преж­де применявшихся в качестве одного из способов искусствен­ного питания, то сейчас от них отказались, поскольку выяв­лено, что в прямой и сигмовидной кишке нет условий для пе­реваривания и всасывания белков, жиров, витаминов.