Основные виды деформаций конечностей.

Плоскостопие - наиболее часто встречающаяся статическая деформация, которая наблюда­ется у 40-50% взрослых людей.

В норме поперечный и продольный своды обеспечивают амортизацию тела при ходьбе и беге. Различаю три арки свода: наружную, внутреннюю и переднюю. Нагрузка на стопу осуществляется, в основном, на следующие опорные области: пяточную кость, основание V плюсневой кости и головку I плюсневой кости.

При продольном плоскостопии происходит снижение высоты наружной и внутренней арок, которое может сочетаться с вальгусной установкой и наружной ротацией стопы. В норме угол внутреннего продольного свода на профильных рентгенограммах с нагрузкой находится в пределах 125-130⁰, а высота свода 36-39 мм. Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры-20-25⁰. Угол свода стопы образуется в результате пересечения касательных линий, проведенных по нижнему контуру пяточной и 1-й плюсневой костей.

Клинически различают три степени продольного плоскостопия:

При первой степени снижение высоты свода у подростков и лиц молодого возраста, боли в стопах и икроножных мышцах могут возникать только после длительной осевой нагрузки (продолжительная ходьба, бег или длительное стояние), после отдыха стопа принимает нормальный вид. С годами формируется стойкое уплощение свода, а ладьевидная кость занимает низкое положение и отклоняется кнутри. При рентгенографии стопы с нагрузкой угол внутреннего продольного свода находится в пределах 131-140⁰, а высота - 25-35мм.

При плоскостопии второй степени угол свода находится в пределах 141-155⁰, а высота свода 17-24мм.

При третьей степени плоскостопия - угол свода равен или превышает 156⁰, а высота свода равна или меньше 16мм.

Основная причина продольного плоскостопия - несоответствие нагрузки возможностям мышц, связок, капсул суставов стоп. Чаще всего это наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани, ожирении, миелодисплазии. В связи с этим, у больных с плоскостопием целесообразно при осмотре обратить внимание на осанку, а при наличии показаний произвести рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вторичную роль играет некачественная обувь с жесткой подошвой, которая не обеспечивает нормальную работу мышц, способствуя их атрофии, а у женщин ходьба на высоких каблуках, однако этот вид плоскостопия может быть и врожденным, или связанным с аномалиями развития стоп.

Поперечное плоскостопие – этиология этой деформации та же, что и при продольном плоскостопии, а провоцирующими факторами является избыточный вес, ношение обуви на высоком каблуке (4см и более), пожилой возраст. Деформация проявляется снижением высоты поперечного свода, расширением переднего отдела стоп, отклонение I пальца кнаружи, в последующем формирование молоткообразной деформация II и III пальцев и натоптышей у головок II и III плюсневых костей.

Профилактика прогрессирования и лечение плоскостопия заключается в ношении рациональной обуви (высота каблука не более 3-4 см), занятиями ЛФК с методистом и массажа, использованием ортопедических стелек.

В тяжелых случаях показано изготовление ортопедической обуви. При выраженном болевом синдроме проводится хирургическое лечение, целью которого является устранение возникшей деформации за счет корригирующей остеотомии плюсневых костей и резекция гиперостоза в области головки I-й плюсневой кости. В ряде случаев, при молоткообразных пальцах производится сухожильная пластика, а распластанность стопы устраняют лавсановой лентой или аллосухожилием.

Кифоз и сколиоз у взрослых.

Сколиоз - искривление позвоночника во фронтальной плоскости, а кифоз - в сагиттальной.

По классификации В.Д.Чаклина различают 4 степени сколиоза. Первая степень - деформация до10⁰, вторая степень – деформация от 11 до 25⁰, третья степень – деформация от 26 до 50⁰, четвертая степень – деформация 51⁰ и более.

Величина физиологического кифоза в грудном отделе не должна превышать 35⁰. По аналогии с классификацией сколиоза кифоз первой степени – деформация от 36 до 45⁰, вторая степень – деформация от 46 до 60⁰, третья степень - деформация от 61 до 85⁰.

Деформации позвоночника у взрослых, как правило, носят ригидный характер. Консервативное лечение проводится с целью предотвращения их прогрессирования. Оно включает ЛФК, применение корректоров осанки, реклинирующих укладок и вытяжения, а также физиотерапевтических процедур, обеспечивающих профилактику прогрессирования нейротрофических расстройств на вершине кифоза. У взрослых пациентов (после завершения роста скелета) хирургические вмешательства по медицинским показаниям выполняются, как правило, при 3 и 4 степенях сколиоза, если возникает биомеханическая декомпенсация деформации, либо развивается стойкий болевой синдром, который не купируется консервативными мерами. Показанием к операции является также прогрессирующая неврологическая симптоматика (рецидивирующие корешковые боли, парезы) и нарастающая дыхательная недостаточность.

Хирургическое лечение сколиоза у подростков проводится при прогрессирующих сколиозах III степени, когда деформация ежегодно увеличивается на 10⁰ и более, либо при исходно тяжелых врожденных деформациях.

При тяжелых кифозах операция заключается в выполнении ограниченного по протяженности расклинивающего корпородеза на вершине деформации и металлофиксации позвоночника транспедикулярной конструкцией, что позволяет частично сохранить мобильности позвоночника в смежных отделах.

Врожденный вывих бедра у взрослых.

Диагностика не представляет затруднений. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально. Выполнявшиеся ранее реконструктивные операции (корригирующие остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости) представляют исторический интерес. В настоящее время при диспластических коксартрозах выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Деформации и укорочения длинных костей может развиваться при системных заболеваниях опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, рахит, врожденное укорочение конечностей) или после травм (неправильно сросшийся перелом). Для исправления оси костей используют корригирующие остеотомии: полные (дугообразные, косые, поперечные), неполные, поднадкостничные. Последующая иммобилизация, если может быть обеспечено одномоментное исправление оси без существенного диастаза, в гипсовой повязке или за счет применения металлических имплантатов (накостный или внутрикостной остеосинтез). При выраженных деформациях после остеотомии накладывается аппарат для внеочагового остеосинтеза (Илизарова, Hoffmann’a и др.) с последующей коррекцией оси в аппарате на мягкой костной мозоли. Удлинение костей конечностей также производится за счет дозированной дистракции фрагментов в аппаратах для внеочагового остеосинтеза.

Замедленная консолидация. Псевдоартрозы.

Следует указать студентам на то, что средние сроки сращения переломов и замедленной консолидации переломов костей являются лишь ориентировочными, т.к. в клинической практике сроки сращения могут варьировать в широких пределах. Тем не менее ,о замедленной консолидации можно судить в тех случаях, когда перелом не сросся в пределах двойного срока ее средней продолжительности.

Клинические признаки формирования псевдоартроза - наличие патологической подвижности в пределах поврежденного сегмента, боль при нагрузке, нарушение опороспособности. На рентгенограммах четко определяется диастаз между фрагментами кости, появление замыкательных пластинок на концах фрагментов. Аваскулярные и гиперваскулярные псевдоартрозы, их признаки. Следует провести различия между тугими , подвижными (болтающимися) ложными суставами и дефектом кости.

Причины замедления репаративной регенерации кости можно подразделить на общие и местные. К первым относятся алиментарные факторы, эндокринные нарушения, дисфункции метаболизма и основного обмена, наличие сопутствующих хронических заболеваний. Местные – неполноценная по качеству, часто прерывистая или кратковременная иммо­билизация поврежденного сегмента, неполная или запоздалая репозиция, перерастяжение костных фрагментов при скелетном вытяжении, неправильно выполненный остеосинтез, дефекты костной ткани, интерпозиция мягких тканей между костными фрагментами, локальные нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и хроническое воспаление мягких тканей.

Профилактика замедленной консолидации – оптимальная по продолжительности иммобилизация, по показаниям оперативное лечение в том числе и аппаратами внеочаговой фиксации, своевременная нагрузка, коррекция сопутствующей патологии и минерального обмена. Для того, чтобы перелом сросся в положенные сроки необходимо соблюсти три основных условия лечения, которые достигаются при любом виде (консервативное, оперативное, комбинированное и т.п.): 1- точная и своевременная репозиция; 2- прочное удержание отломков в достигнутом положении на весь срок необходимый для консолидации; 3- ранняя функциональная нагрузка для создания взаимной дозированной компрессии отломков в зоне их контакта.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника:

Спондилез - поражение тел позвонков и связок; межпозвонковых суставов - спондилоартроз, межпозвонковых дисков - остеохондроз. При последнем может возникать грыжевое выпячивание пульпозного ядра через разрушенное фиброзное кольцо в сторону позвоночного канала с компрессией корешков, или деформируя замыкательную пластинку внедряется в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Shmorl’я). Диагностика обеспечивается применением классической и функциональной рентгеновской спондиллографии, а также компьютерной томографии и магниторезонансной томографии.

Лечение заключается в ограничение подвижности дегенеративно измененных сегментов позвоночника за счет применения корсетов, позиционная гимнастика, разгрузка позвоночника, вытяжение (на наклонной плоскости, подводное, детензор, разгрузочный ортопедический стол), массаж, диодинамотерапия, ультразвук, электрофорез с новокаином, грязелечение, санаторно-курортное лечение. При смещениях диска - дискэктомия с выполнением переднего или заднего спондилодеза.

 

Деформирующий артроз: - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, приводящее к разрушению суставного хряща, формированию краевых костных разрастаний, сопровождающееся болями и ограничением подвижности. Деформирующий артроз является полиэтиологическим заболеванием. Различают первичный (идиопатический) и вторичный (диспластический, посттравматический и т.д.) деформирующий артроз. Чаще поражаются суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленный и первый плюснефаланговый сустав). В патогенезе - нарушение кровообращения, биомеханики, обмена, дистрофические процессы (снижение содержания хондроитинсульфата, который обладая гидрофильностью способствует упругости хряща). При дегенерация хряща происходит истончение (хондромаляция) хрящевого покрова, а в прилежащей губчатой кости кистовидные изменения, рассасывание костных балок, формирование краевых остеофитов, обызвествление капсулы и связок, сужение суставной щели.

I стадия - клинически проявляется периодическими болями, возникающими после интенсивных нагрузок, а также бега или длительной ходьбы. Возможно появление хромоты, незначительное ограничение амплитуды движений или затруднение движения в определенной плоскости, периодически возникающее ограничение трудоспособности, рентгенологически выявляется незначительное сужение рентгеновской суставной щели, а на УЗИ снижение высоты хрящевого покрова.

II стадия - боли поле длительной ходьбы или физических нагрузок, периодическая хромота, ограничение амплитуды движения, снижение трудоспособности или невозможность выполнения отдельных видов работ, рентгенологически выявляется наличие краевых разрастаний, неравномерность и сужение суставной щели, субхондральный склероз, на УЗИ, помимо снижения высоты хрящевого покрова, имеется фиброз капсулы и дегенерация связок.

III стадия - постоянные боли с эпизодами обострения болевого синдрома, резкое ограничение амплитуды движения, формирование контрактур и компенсаторных деформаций в смежных отделах скелета, нарушение опороспособности конечности, рентгенологически имеется уплощение и массивные краевые костные разрастания в эпифизах, резкое сужение рентгеновской суставной щели, деформация суставных отделов костей.