ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Часть II

НЕОТЛОЖНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

ГЛАВА 31

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Обследование гинекологических больных включает сбор анамнестических данных (опрос) и объективное исследование.

Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, профессию, место-работы, семейное положение, условия труда и быта.

Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты. Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции. В зрелый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов. В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.

Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникновению рецидива. Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть причиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.

Полноценное питание в детском возрасте способствует правильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функции.

Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.

Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб. При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые удается установить после дополнительных наводящих вопросов. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репро дуктивной функции и др.

Гинекологический анамнез.Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом. Собирая анамнез, уточняют: время появления первой менструации (менархе), установились ли .менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менструального кровотечения, ритмичность появления менструаций, бо лезненность, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности.

Репродуктивная (детородная) функция. Выяснение характера репродуктивной функции женщины имеет важное значение для распознавания гинекологических заболеваний. Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество беременностей, их течение и исходы. Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, характер лактации. Выясняют число абортов, при каких сроках беременности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время и после аборта.

Половая функция. Для оценки половой функции женщины уточняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие полового влечения и полового удовлетворения. Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины .Ознакомление с половой функцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.

Секреторная функция. Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния. Патологические выделения из половых органов женщины называются белями. Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).

Общее объективное исследование.Объективное исследование больных начинают с общего осмотра. Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма. Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.

Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы (Л.Н.Василевская и соавт., 1985).

Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний рост, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища. Подкожная основа развита хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, нередко длительные, обильные и болезненные менструации.

При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные, железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и репродуктивной функций.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Женщинам этого типа телосложения присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсугизм, гипопластичность половых органов).

При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и лигментацию. Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма. Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовидной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе. Депигментация, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез. Депигментация кожи иногда обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза). Гиперпигментация отмечается лри недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь). Наличие пигментных пятен позволяет также |сделать предположение о дисфункции печени.

Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяного покрова. Оволосение у женщин в области лобка и в подмышечных ямках считается нормальным. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом. Наблюдается выраженное оволосение в характерных для женского организма местах.

Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).

Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских признаков, вызванных действием андрогенов.

Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез. Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч. При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе. Климактерическое ожирение характеризуется отложением жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.

После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.

Осмотр и пальпация молочных желез.Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормональнозависимым органом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания. Осмотр и пальпацию молочных желез производят в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Для пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед. При осмотре молочных желез определяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие деформаций, цвет околососкового кружка и соска. Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледнорозовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются признаками опухоли (ЛН.Сидоренко, 1991).

При пальпации молочных желез в положении лежа на спине больную просят положить кисть на лоб. Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру. В результате ориентировочной пальпации устанавливают уплотненные участки. Затем производят более глубокую пальпацию отдельных участков молочных желез. Исследование рекомендуют делать по квадрантам: верхний внутренний, верхний наружный, нижний внутренний, нижний наружный. При этом пальпацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненного участка. В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции. Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них. В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определяют наличие выделений из сосков. Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темнозелеными, розоватого цвета и кровянистыми. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы. Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений. Выделение молока или молозива позволяет установить диагноз галактореиаменореи. При наличии выделений выполняют цитологическое исследование. В последнюю очередь производят тщательную пальпацию области подмышечных ямок для исследования лимфатических узлов.

Специальные (гинекологические) исследования. Осмотр наружных половых органов. Обращают внимание на степень и характер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых" и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во влагалище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Исследование с помощью зеркал производят непосредственно после осмотра наружных половых органов. Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища. Более бережным является применение зеркала Симпса. Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки. При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.

Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище). Перед исследованием наружные половые органы обрабатывают антисептиком. Пальцами другой руки разводят половые губы. Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны вла галища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передне! стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплот нение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из неге берут выделения для исследования, определяют состояние влагали ща: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологически; процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, порою развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подви жность, болезненность). Детально исследуют влагалищную часть шейки матки; ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (кони ческая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями кдндиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, стар ческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), со стояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование. Бимануальное комбинированное влагалшцно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах. Исследование начинают с матки Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть сво да влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади. В это вреш наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают б малый таз, по направлению к внутренней руке. Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеими руками и может быть детально обследована.

Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки ра сполагают в задней части свода, а наружную руку погружают глубже в направлении крестца.

В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей. Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении. Поверхность матки ровная. При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимактерический период. Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение размеров матки наблюдается при беременности , опухолях матки (фибромиома, саркома и др.). Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры.

Закончив патъпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточных труб). Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яичники могут быть найдены при достаточном опыте. Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований размерами 1,5x2,5x3 см. При пальпаторном исследовании даже неизмененный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.

Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки. Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образования. Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.

Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.

Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются. Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связки определяются при наличии рубцовых изменений после перенесенного параметрита. Достаточно легко прощупываются крестцовоматочные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лимфангита, рубцовых изменений. Затем получают дополнительные, более детальные сведения о состоянии свода влагалища.

После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на пальцах.

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование. Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при наличии патологического процесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке. Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы. Указательный палец внутренней (чаща правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку. Таким образом легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке, клетчатке, располагающейся между ними.

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, пара-ректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.

Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить прямую кишку. Исследование проводят на гинекологическом кресле. При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследовании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке. Далее пальпируют матку, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку, придатки матки.

Инструментальные методы исследования. Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики для определения проходимости канала шейки матки, длины и конфигурации полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.). Противопоказаниями явдаются острые и подострые воспалительные заболевания влагалища, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.

Перед зондированием обязательно проводят исследование выделений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера микрофлоры.

Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря. Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование. Наружные половые органы и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операциями. Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами. Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки. Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки. У перешейка ощущается небольшое сопротивление. У дна матки зонд встречает препятствие. Целесообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки. Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.

Биопсия шейки матки. Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования в диагностических целях. В зависимости от способа забора материала различают биопсию аспирационную, пункционную, эксцизионную. Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей организма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помощью специальных инструментов. При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции. Эксцизионная биопсия осуществляется путем иссечения кусочка ткани.

Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдельные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или множественной. При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозрительные видимые участки) под визуальным контролем.

При множественной неприцельной биопсии забор материала производят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.

При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.

В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии. Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С.Русакевич, 1998). Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследованию, как при обычных гинекологических операциях. Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят в помощью конхотома (диатермической петли). Однако при этом часто теряется архитектоника тканей. Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа. Изменения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику. После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.). Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.

Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1-1,5 см. Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.

Конизация - разновидность круговой биопсии. Иссечение производят в пределах непбраженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации. Конизация носит как диагностический, так и лечебный характер. Конусовидная биопсия показана в следующих случаях (В.В.Запорожан, М.Р.Цегельский, 1996): поражение не визуализируется при кольпоскопии при положительных данных цитологии; неудовлетворительная кольпоскопия при подозрительных на cancer in situ данных биопсии или цитологии; определение cancer in situ при эндоцервикальном кюретаже; расхождение данных цитологии и гистологии в образцах биоптата; микроинвазия или подозрение на инвазию в образцах биоптата; данные биопсии свидетельствуют об адёнокарциноме шейки матки in situ.

Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки производят при маточных кровотечениях для установления их причины и характера: органического или функционального, а также перед оперативным вмешательством для определения его объема. Противопоказанием являются острые и подострые воспалительные процессы гениталий. Больная предварительно подвергается комплексному клиниколабораторному исследованию, как для выполнения любой гинекологической операции. Выскабливание производят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики под общей или парацервикальной анестезией. После зондирования полости матки и расширения шеечного канала до № 7-8 расширителей Гегара кюреткой № 2 производят выскабливание стенок шеечного канала, затем, собрав соскоб,- стенок полости матки. Выскабливание слизистой оболочки полости матки производят, последовательно обходя все стенки и область трубных углов по часовой стрелке. Полученный материал (соскоб из шеечного канала и полости матки) раздельно фиксируют (чаще в 10% растворе формальдегида) и направляют на гистологическое исследование.

Пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалищапроизводят в диагностических целях для определения характера экссудата (транссудата) в брюшной полости или в лечебных целях - для введения лекарственных препаратов. Показания для данного исследования возникают при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность, апоплексию яичника, воспалении внутренних половых органов. Пункцию производят на гинекологическом кресле в условиях асептики и антисептики. Влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью зеркал. Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. Оголенную заднюю часть свода влагалища дополнительно обрабатывают антисептиком и в место предполагаемого прокола вводят 0,25% раствор новокаина. В толщу задней части свода на глубину 1,5-2 см вводят толстую пункционную иглу. Наблюдают за характером отделяемого из просвета иглы. Обратным ходом шприца извлекают содержимое брюшной полости. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и дают макроскопическую оценку: кровь с микросгустками- нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; гной-гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиовар. Материал необходимо отправить на бактериологическое и бактериоскопическре иследования, в полость ввести антибиотик (антисептик); экссудат, транссудат (асцитическая жидкость) - послать на цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование.

Эндоскопические методы исследования.Колъпоскопией называют визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа, состоящего из бинокулярной оптической системы с осветителем, позволяющей рассматривать объекты под увеличением в 10-30 раз. Современные кольпоскопы оснащены дополнительными цветными фильтрами (зеленый, фиолетовый, голубой, желтый) для более полной оценки характера эпителиального покрова и сосудистой сети. Целью кольпоскопического исследования является изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных. Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии. Задачами кольпоскопии являются: первичный и вторичный онкологический скрининг; определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве; обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования; определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки); определение метода лечения выявленной патологии, оценка эффективности проводимой терапии, диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Кольпоскопию производят до бимануального исследования или других манипуляций. Больную укладывают в гинекологическое кресло. С большой осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанавливают на оптимальном фокусном расстоянии (20-25 см) от изучаемой поверхности и включают освещение. Пучок света направляют на шейку матки. Передвигая головку кольпоскопа, добиваются четкого изображения слизистой оболочки.

Шейка матки имеет сферическую поверхность, поэтому, изучая различные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки матки можно производить по часовой стрелке либо вначале осматривать переднюю, а затем заднюю губу.

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопия) и люминесцентную. При простой кольпоскопии осматривают шейку матки после удаления отделяемого с ее поверхности, без обработки какими-либо веществами. Обзорную (простую) кольпоскопию выполняют в начале исследования, она является сугубо ориентировочным исследованием. При простой кольпоскогаш определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, берут анализ для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.

Для более детального исследования прибегают к расширенной кольпоскопии. Она безболезненна, безвредна, отнимает немного времени, ее можно проводить повторно.

Расширенная кольпоскопия предполагает использование особых маркеров для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети. Проводят ее после простой кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты. В результате действия уксусной кислоты происходит коагуляция как внеклеточной, так и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора на влагалищную часть шейки матки и продолжается 3-4 мин. Для получения сосудосуживающего эффекта могут быть применены адреналина гидрохлорид и норадреналина гидротартрат. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия. Поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Расширенная кольпоскопия позволяет охарактеризовать эпителиальные и сосудистые тесты.

Анализ характера рельефа шейки матки, границы пораженного участка, окраски тканей, сосудистых изменений, реакции на 3% раствор уксусной кислоты позволяют правильно оценить кольпоскопическую картину и характер патологического процесса.

Определенную вспомогательную роль играет проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет - нормальное состояние шейки матки (проба отрицательная). При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Иоднегативными являются следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии; элементы рака. Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия. Хромокольпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями с последующим кольпоскопическим исследованием. Смоченный красителем тампон прикладывают к шейке матки на 2-3 мин.

Весьма показательной является проба с метиленовым синим. Неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светлосиний цвет, очаги дисплазии и раннего рака - в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.

Высокоспецифичной является гематоксилиновая проба (А.Б.Деражне, 1960). При этой пробе неизмененный многослойный сквамозный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окрашиваются в интенсивно-синий цвет.

Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы поражения.

Кольпомикроскопия - это прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать поверхность под увеличением в 160-280 раз. Благодаря этому можно осмотреть эпителиальный покров и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% раствор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого. Тубус кольпомикроскопа подводят вплотную к слизистой оболочке эктоцервикса. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки). В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

Гистероскопия - эндоскопический метод, применяемый в гинекологии для исследования внутренней поверхности матки, контроля эффективности проводимой терапии, проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Гистероскопия бывает диагностической и лечебно-диагностической, ее производят в плановом или ургентном порядке. Противопоказания к гистероскопии такие же, как и к любым другим внутриматочным вмешательствам.

В настоящее время гистероскопию производят с использованием жидких сред, газа, реже с помощью модели Silander с баллоном.

Газовая гистероскопия является высокоинформативной, позволяет производить внутриматочную коагуляцию эндометриоидных ходов, устьев маточных труб в целях стерилизации, рассечение синехий, прицельную биопсию. Однако при значительной деформации шейки матки, когда невозможно в должной мере герметизировать полость матки и создать необходимое давление, качество исследования значительно снижается. Опасность газовой эмболии не позволяет производить исследование при метроррагиях или после лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки. При поражении миометрия раковой опухолью повышение внутриматочного давления может привести к разрыву стенки матки.

Жидкостная гистероскопия позволяет производить лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, рассечение перегородок и синехий в полости матки, коагуляцию устьев маточных труб и эндометриоидных ходов, извлечение внутриматочной спирали и инородных тел из полости матки).

При всех методиках гистероскопии исследование начинают с общего обзора стенок полости матки. Обращают внимание на рельеф слизистой оболочки стенок матки, состояние эндометрия, осматривают устья маточных труб. При необходимости, в зависимости от разрешающих возможностей применяемой методики гистероскопии, под визуальным контролем производят биопсию, пересечение синехий, удаление фиброматозных узлов, катетеризацию и бужирование маточных труб и т.д. При извлечении гистероскопа осматривают канал шейки матки.

Лапароскопия - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через переднюю брюшную стенку. Лапароскопию производят как в плановом, так и в ургентном порядке.

Показания к лапароскопии в гинекологии могут быть:

а) диагностическими - установление причины острой тазовой боли (прогрессирующая или прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков, аппендицит, разрыв или перекрут кисты яичника, лейомиома, разрыв или перфорация пиосальпинкса и др.);

установление причины хронической тазовой боли (эндометриоз, опухоли, спаечная болезнь, перекрут кисты, хроническая эктопическая беременность), острые и хронические инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, туберкулез, актиномикоз), хронический аппендицит, дивертикулит);

уточнение характера аномалий развития половых органов, диагноза поликистозных яичников, проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводят одновременно с хромопертубацией);

б) терапевтическими - сальпингостомия при эктопической беременности; стерилизация; лечение эндометриоза (фульгурация, лазерная вапоризация); разъединение спаек; сальпингонеостомия при тубоовариальных абсцессах, пиосальпинксах; удаление экспульсированной в брюшную полость ВМС; миомэктомия; резекция яичников, удалений кист, яйцеклетки для фертилизации in vitro, трансплантанта в маточную трубу.

Противопоказание лапароскопии: а) абсолютные - обструкция кишечника; генерализованный перитонит; огромные тазовые или абдоминальные образования; массивный гемоперитонеум при нестабильности деятельности сердечно-сосудистой системы; применение антикоагулжтлж непрямого действия; в случае противопоказаний к общей илиместной анестезии;

б) относительные - тяжелые заболевания сердца и легких; выраженный спаечный процесс в брюшной полости; ожирение и др.

Рентгенологические методы исследования.Обзорную рентгенографию таза проводят в целях выявления обызвествления опухолей внутренних половых органов и определения качества подготовки больных к рентгенологическому исследованию. Вечером накануне исследования и утром в день исследования больной ставят очистительную клизму. При запорах до очистительной клизмы рекомендуют назначение слабительных. Обзорную рентгенографию выполняют в задней прямой проекции при горизонтальном или наклонном положении по Тренделенбургу.

Гистеросалъпингография (метросальпингография) - рентгенографическое исследование матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества. Показаниями к гистеросалышнгографии являются: аномалии и пороки развития половых органов; опухоли и опухолевидные образования матки и придатков; подозрение на туберкулез гениталий; генитальный эндометриоз; бесплодие и др.

Гистеросальпингография противопоказана при инфекционных заболеваниях; общих и местных воспалительных процессах; воспалительных заболеваниях женских половых органов в острой и подострой стадиях; 3-4-й степени чистоты влагалища; предположении о наличии беременности; повышенной чувствительности к рентгено-контрастным веществам.

Для выполнения гистеросальпингографии используют водорастворимые (верографин, кардиотраст и др.) или (реже) жирорастворимые (йодолипол) рентгеноконтрастные вещества. Более информативной является телевизионная рентгенологическая гистеросальпингоскопия, позволяющая наблюдать процесс контрастирования стенок полости матки и маточных труб в динамике и производить по ходу исследования рентгеновские снимки.

Ангиогистеросалъпингография - рентгенологический метод исследования внутренних половых органов с одновременным контрастированием сосудов таза, полости матки и маточных труб. Исследование показано в трудных случаях дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и ее придатков. Противопоказаниями к ангиогистеросальпингографии являются общие и местные инфекционные процессы, острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов, маточная беременность, 3-4-я степень чистоты влагалища.

Лимфография - рентгенологический метод прижизненного исследования лимфатической системы. Метод показан при наличии у больной рака половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки, опухолей другой локализации, необходимости уточнения стадии распространения опухолевого процесса; для контроля радикальности проведенной операции; при подозрении на рецидив злокачественной опухоли после ранее проведенного лечения; для контроля за эффективностью лучевой и химиотерапии, выявления причины лимфостаза. К противопоказаниям относятся общее тяжелое состояние, декомпенсированное состояние жизненно важных систем, инфекционные заболевания, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.

Радиануклидная лимфография - метод исследования лимфатической системы путем лимфотропного (подкожного или внутрикожного - непрямая лимфография) или эндолимфального (прямая лимфография) введения радиоактивных веществ в регионарные области с последующим их сканированием. Она позволяет оценить состояние лимфатических коллекторов, распознать метастатическое поражение лимфатических узлов, контролировать эффективность лучевой и химиотерапии, своевременно диагностировать рецидив заболевания.

Тазовая флебография - метод рентгеноконтрастного исследования венозной системы таза. В зависимости от места введения рентгеноконтрастного вещества различают внутрикостную, внутриорганную и внутривенную тазовую флебографию.

Внутрикостная тазовая флебография основана на способности костного мозга быстро всасывать рентгеноконтрастные вещества и транспортировать их в венозную систему малого таза, так как венозный ток крови начинается в синусах красного костного мозга. В крупных венах таза нет клапанов, поэтому они компактно заполняются контрастным веществом. Стенки вен тонкие и податливые, они раньше, чем артерии, деформируются при непосредственном распространении опухолевого процесса или давлении на них увеличенных лимфатических узлов.

Внутриматочную флебографию осуществляют посредством инъекции в мышцу матки водорастворимых рентгеноконтрастных веществ.

При внутривенном способе флебографии таза контрастное вещество вводят путем пункции бедренной вены.

Компьютерная томография - рентгенологический метод, позволяющий получать изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга. Исследование применяют для топической диагностики опухолей матки и придатков, дифференциальной диагностики солидных и кистозных образований, регистрации экстракапсулярного роста, определения распространенности опухолевого процесса путем выявления метастазов, инфильтратов, пораженных лимфатических узлов. Компьютерная томография позволяет выявить образования диаметром около 2 см.

Цитологическое исследование.Цитологический метод получил широкое признание в медицине, особенно в онкогинекологии, благодаря возможности распознавания рака в начальной (преклинической) стадии, доступности, безболезненности, безопасности получения материала, быстрой постановке диагноза, высокой достоверности результатов.

Это исследование широко используют в клинической практике для морфологического подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований различных локализаций, определения гистологической формы опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток, зоны и глубины распространения опухолевого процесса, состояния Х-хроматина гормонозависимых опухолей, определения гормонального статуса женщины и выбора метода гормональной терапии, определения радикальности и абластичности предпринимаемых хирургических вмешательств, выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиопрепаратам, выбора соответствующих лекарственных препаратов, оценки результатов лечения, исключения рецидива опухоли, прогнозирования течения заболевания (КП.Ганина и соавт., 1984).

Для цитологического исследования используют материал биопсии, послеоперационные препараты, серозный выпот, влагалищный и маточный секреты, "отпечатки" тканей, а также другие секреты и экскреты организма.

По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Наиболее часто цитологическое исследование используют в гинекологической практике для диагностики, дифференциальной диагностики, определения метода лечения, контроля эффективности лечения и диспансерного наблюдения при патологии шейки матки.

Различают скрининговое (при массовых профилактических осмотрах) и прицельное (во время кольпоскопии) цитологическое исследование шейки матки. Цитологический скрининг осуществляется у всех женщин в возрасте старше 20 лет или с началом половой жизни.

Цитологическое исследование выполняют во второй половине овариальноменструального цикла. Мазки берут до бимануального исследования, проведения расширенной кольпоскопии, пробы Шиллера. Эффективность исследования в значительной мере зависит от того, насколько правильно взят клеточный материал и приготовлены мазки. Тактику взятия цитологического материала во многом определяют клинические данные и возраст женщины. При визуально неизмененной шейке матки у женщин в возрасте до 40 лет цитологический мазок берут легким соскобом со всей поверхности эктоцервикса и из устья шеечного канала. При наличии патологических изменений на шейке матки клеточный материал берут непосредственно с места поражения. В таком случае цитологическое исследование будет прицельным.

Предложено много способов взятия материала для цитологического исследования: стеклянной, изогнутой под углом пипеткой с грушей (пипеточный метод по Папаниколау); марлевым или ватным тупфером; шпателем Эйра (металлическим, пластиковым); ложечкой Фолькмана; проволочной петлей; спинкой скальпеля; обратной стороной пинцета; краем шлифовального предметного стекла; нейлоновой щеткой; палочкой с намотанной марлей или ватой; отпечатки посредством укороченного предметного стекла; смывы (орошение влагалища изотоническим раствором натрия хлорида); пункция; кюретаж с помощью желобоватого зонда или подобного ему предмета из шеечного канала; путем аспирации шприцем Брауна содержимого эндоцервикса и (или) полости матки; с помощью губок из желатина, целлюлозы, поролона или пенополиуретана. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки.

Принято считать, что правильно взятый влагалищный мазок у здоровой женщины должен содержать сквамозный и небольшое количество призматического эпителия. Наличие только призматического или только сквамозного эпителия делает его неполноценным, а незначительное количество клеток в мазке или присутствие последних с резко выраженными дистрофическими изменениями - непригодным для анализа.

При микроскопии препаратов учитывают четыре главных цитоморфологических критерия (К.П.Ганина и соавт., 1984):

клеточный (форма и величина клеток, ядер, ядрышек, ядерно-цитоплазматический и ядрышково-ядерный индексы, структура интерфазного хроматина, окрашиваемость, сохранность ядра и цитоплазмы);

функциональный (наличие в цитоплазме кератогиалина, слизи, пигментных зерен, капель жира, вакуолей, содержание нуклеиновых кислот, интенсивность и цвет флюоресценции, устойчивость РНК клеток к воздействию сине-фиолетовых лучей и др.);.

структурный (расположение клеток разрозненное, а также в виде пластов и структур, напоминающих железы, сосочки, розетки, тяжи, колбочки, пучки; реакция клеток на колебательную пробу);

фон цитологического препарата (детрит, мелкие белковые зерна, белковый секрет, слизь, жировые вакуоли, кристаллы гематоидина, холестерина и др.).

В методических рекомендациях ВОЗ (1988 г.) предложена следующая терминология для оформления цитологического диагноза.

Неполноценный материал (указать причину).

Нет патологически измененных клеток.

Метаплазия.

Патологические изменения клеток, характерные для доброкачественной атипии:

воспалительные изменения;

трихомонадное поражение;

вирусное поражение;

грибковое поражение;

лучевое поражение;

ороговение;

атипическая метаплазия;

прочие.

Патологические изменения клеток, характерные для дисплазии:

Ø легкая дисплазия;

Ø умеренная дисплазия;

Ø тяжелая дисплазия.

Ø Патологические изменения клеток, характерные для злокачественной опухоли:

Ø для внутриэпитёлиального рака (cancer in situ);

Ø для инвазивного плоскоклеточного рака;

Ø для аденокарциномы;

Ø тип не определяется.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия - это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии. Диспластические изменения, нарушение дифференцировки могут возникать как в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки, так и в участках плоскоклеточной метаплазии и в железах эндоцервикса. Цитологическими критериями, позволяющими установить степень дисплазии, являются выраженность клеточных признаков: анизонуклеоз, глыбчатое расположение ядерного хроматина, дискератоз в клетках глубоких слоев эпителия и анизонуклеоз, многоядерность и вакуолизация в клетках поверхностных слоев.

При вовлечении в диспластический процесс эндоцервикальных желез в цитограммах обнаруживаются плотные или овальные с гладкими контурами скопления из диспластических клеток, границы которых выражены нечетко. По периферии клетки уплощены, в центре - вытянуты параллельными рядами или закруглены.

В связи с тем что тяжелую степень дисплазии считают прямым предшественником рака, при установлении цитологического диагноза дисплазии необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией и обязательным исследованием канала шейки матки.

Цитологическая картина при микроинвазивном раке мало отличается от цитограмм внутриэпитёлиального рака, в связи с чем их объединяют в групппу цитограмм ранних форм рака. Характерным для этих форм считают наличие клеточного фона дисплазии, стромальной реакции, выражающейся в присутствии гистиоцитов, клеток типа фибробластов и фиброцитов, лимфоидных элементов и призматических клеток. Однако при внутриэпителиальном раке в мазках присутствуют клетки нормального эпителия, клетки, характерные для дисплазии, и клетки с признаками злокачественности. В отличие от инвазивного рака "злокачественные" клетки можно отнести к одному клону (высокодифференцированные, промежуточного типа или низкодифференцированные).

Цитологическое исследование влагалищных мазков является также одним из важных методов функциональной диагностики. Метод основан на том, что гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища. Гормональную интерпретацию проводят на основании оценки клеточных элементов в мазке и количественного их соотношения.

Ультразвуковая диагностика. Метод эхографического исследования, основанный на способности органов и тканей поразному отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления. Ультразвуковая диагностика широко внедрилась в клиническую практику благодаря безопасности, информативности и относительной несложности метода. В гинекологической практике УЗИ используют для диагностики аномалий развития, заболеваний и опухолей матки, придатков. В зависимости от особенностей используемого датчика различают трансабдоминальную и трансвлагалищную эхографию. Трансвагинальная эхография значительно повышает диагностические возможности исследования, так как сканирование осуществляется при непосредственном соприкосновении эхопреобразователя и исследуемого органа; при этом нет необходимости в наполненном мочевом пузыре; ожирение и спаечный процесс в малом тазу не влияют на визуализацию матки и придатков; двуручная манипуляция при влагалищном сканировании облегчает дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний.

Трансабдоминальное сканирование органов малого таза, в отличие от эхографического исследования других органов, требует определенной подготовки. Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводят при наполненном мочевом пузыре после предварительного опорожнения кишечника. При адекватном наполнении мочевой пузырь вытесняет из малого таза петли тонкой кишки. Оптимальным является наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно матки. УЗИ обычно проводят в положении больной лежа на спине. Для наилучшего акустического контакта преобразователя со сканирующей поверхностью кожу живота смазывают специальным гелем.

Обычно исследование начинают с серии обзорных сканограмм, позволяющих определить степень наполнения мочевого пузыря, расположение основных структур малого таза (В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин, 1990).

Сначала определяют положение матки, оценивают характер контуров и внутреннюю структуру. На продольных сканограммах матка изображается как грушевидное, а на поперечных - как овоидное образование, имеющее средний уровень эхогенности. Затем определяют размеры матки. Длину и толщину измеряют при продольном, а ширину- при поперечном сканировании. Размеры матки у лиц детородного возраста колеблются в широких пределах. По данным В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина (1990), у здоровых женщин длина тела матки составляет в среднем 52 (40-59) мм, толщина - 38 (30-42) мм, ширина тела - 51 (46-62) мм. Длина шейки матки колеблется в пределах 20- 35 мм.

Особое внимание уделяют исследованию срединного маточного эха (М-эха). При выявлении М-эха определяют его размеры, форму, локализацию, эхогенность, звукопроводимость, оценивают внутреннее строение и состояние контуров. В первые дни после менструации М-эхо либо не определяется либо выделяется в виде гиперэхо-генной полоски толщиной 1-2 мм. В поздней пролиферативной фазе гиперэхогенная полоска имеет толщину 4-8 мм. В ранней секреторной фазе толщина М-эха может достигать 10 мм. Между гиперэхогенной зоной и миометрием появляется эхо-негативная полоска толщиной 2 мм, соответствующая базальному слою эндометрия. В поздней секреторной фазе толщина срединных маточных структур может достигать 15 мм, а эхо-негативной полоски - 3 мм.

В целях обнаружения патологии эндометрия его исследование производят только в первые несколько дней после окончания менструации. Для установления патологии матки исследование, напротив, производят в ближайшие дни перед менструацией, т.е. когда М-эхо наиболее выражено.

Осмотр придатков матки начинают с визуализации яичников. В основном яичники располагаются сбоку от матки, но нередко определяются кзади от нее или в непосредственной близости от одного из углов. Если они обнаруживаются, то измеряют три их размера, а в ряде случаев и объем.

Размеры яичников оценивают с учетом их возрастной нормы. Обращают также внимание на их форму, внутреннее строение и характер контуров. В норме на сканограммах яичники выявляются как образования овальной формы, имеющие средний уровень эхогенности. Внутреннее строение является однородным и обычно характеризуется множеством точечных эхонегативных структур. В ряде случаев в их паренхиме определяются небольшие кистозные включения или жидкостное образование (фолликул), диаметр которого не превышает 3 см. О наличии патологического процесса в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема одного из них по сравнению с другим более чем на 1/4, деформация контура и более круглая его форма.

С внедрением в клиническую практику эхографии появилась возможность проследить за формированием фолликула, определить его размеры и установить время овуляции. Эхография является одним из основных методов в программах IVF (in vitro fertilisation).

Неизмененные маточные трубы эхографически визуализируются редко. Иногда на поперечных эхограммах удается обнаружить линейные трубчатые образования, отходящие в стороны от дна матки и напоминающие маточные трубы.

Значительно повышает информативность УЗИ маточных труб и матки динамическая эхогистерография. Под эхографическим контролем в матку вводят эхоконтраст (эховист). По мере наполнения полость матки несколько расширяется и появляется возможность визуализации ее стенок. Удается выявить внутриматочные перегородки, подслизистые фиброматозные узлы, полипы эндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость. Появление жидкости в позадиматочном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере одной из них.

Влагалище определяется на продольных сканограммах в виде трубчатой структуры низкой эхогенности и небольшого диаметра, которая под небольшим углом соединяется с шейкой матки. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид резко уплощенного овоида. Толщина стенок влагалища составляет 3-4 мм. В центре влагалища определяется срединная эхогенная линия, являющаяся отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища.

УЗИ является ценным методом, позволяющим получать важную информацию о состоянии внутренних половых органов у гинекологических больных, а также проводить онкологический скрининг среди женщин.