Сведения о ребенке

Смена __________________________ 2015г.

Звездочкой отмечены поля, обязательные для заполнения.

Сведения о ребенке

*Фамилия ребенка_________________________________________________________________________________

*Имя ребенка_______________________*Отчество ребенка_____________________________________________

*Дата рождения_____________________Полных лет ____________________________________________________

*Номер документа, удостоверяющего личность ребенка (св-во о рождении или паспорт)__________________________________________________________________________________________

Место регистрации ребенка:

*Индекс_______________*Город (область, населенный пункт)__________________________________________

*Улица_______________________________________*дом_____*корпус___*квартира_______________________

Школа ____________________________________ класс (летом – в который пойдет)____________________________

Если у Вас есть пожелания (распределение ребенка в отряд, особенности поведения ребенка и т.п.), информация об ограничении по здоровью (аллергия, физическая нагрузка, недавно перенесенные заболевания), пожалуйста, укажите их: ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Интересы, увлечения ребенка _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

*Сколько раз были в «Планете Мастеров» ___________________________________________________________

* Планируете ли вы изучение английского языка на смене? Поставьте отметку.

Да	Нет
Если «Да», то укажите уровень:
не изучали
базовый школьный
базовый школьный + доп. изучение

Сведения о законном представителе ребенка (родителе, опекуне, попечителе)

*Фамилия_________________________________________________________________________________________

*Имя______________________________*Отчество______________________________________________________

*Кем приходитесь ребенку?________________________________________________________________________

Место работы (организация)___________________________________________________________________________

Должность_________________________________________________________________________________________

*Телефон для связи______________________*e-mail___________________________________________________

*Пожалуйста, укажите дополнительный номер телефона, по которому можно связаться с Вашей семьей, и контактное лицо:__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

*Оформляете ли Вы путевку с компенсацией? Поставьте отметку

Да

Нет

Источник информации о программе ____________________________________________________________________