Срочные

- Клинико-эндоскопические признаки большой угрозы рецидива кровотечения, (преимущественно у больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями, после подготовки больного к операции в течение 12-24 часов).

В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжаю­щимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массив­ным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, оста­новка которого консервативными способами является недостаточно на­дёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, произ-

водится в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что чис­ло таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.

Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения осно­вывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в ос­новном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического ис­следования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рециди­ва кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рво­та кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соот­ветствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критери­ями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство суще­ствующей угрозы повторного кровотечения.

Больным, у которых кровотечение остановлено консервативными ме­тодами и риск его рецидива является небольшим, неотложное оперативное вмешательство не показано. Такие пациенты ведутся консервативно (кор­рекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостатики, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная те­рапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.

Представляя наши материалы по хирургической тактике при кровоте­чениях язвенной природы, мы обязаны обратить внимание еще на одну группу больных, которым неотложная операция любого объема является неприемлемой. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кро­вопотери. Такие больные, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения (а иногда и при продолжающемся кровотечении) вынужден­но ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консерва­тивная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифибринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы под контро­лем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2, 4 сутки и вплоть до ис­чезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивают состояние источника кровотечения, в динамике проводят оценку риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения), выполня­ются дополнительные лечебные манипуляции.

Выбор метода операции прежде всего зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безуслов­но, от локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно не­давнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решался фактически однозначно - резекция желудка, за редким исключением, считалась единственно оправданным оперативным вмешательством. К настоящему времени, после клинической апробации операций с ваготомией, в арсенале средств хирургического лечения ослож­нений язвенной болезни появились новые методы.

Применительно к запросам неотложной хирургии особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило - стволо­вой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой леталь­ностью. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы может быть дос­тигнута здесь без иссечения желудка: операция заключается в пилородуо-денотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения от­дельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера (экстрадуоденизацией) из просвета кишки и последующей стволовой вагото­мией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный лапароскопический вариант этой операции - лапароско­пическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; эта операция в настоящее время находится в стадии клинического изучения.

Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относи­тельно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматри­вать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотече­ниях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуа­ции, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные тех­нические условия и личный опыт хирурга).

Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высо­кой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свиде­тельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %.

Антрумэктомия с ваготомией при этой же локализации кровоточащей язвы показана у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отри­цательной стороной этой операции является ее большая техническая слож­ность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни.Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, когда массивному кровотечению предше­ствовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.

При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желуд­ка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.

У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным опера­тивным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требую­щим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.

Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последова­тельная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и ки­шечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Од­нако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как со­путствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный пе­реход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода застав­ляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы зна­чительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспа­лительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уп­лотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперст­ной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.

Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию крово­течения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии.Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и попереч­ный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расшире­ния раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области при­вратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволя­ют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрыва­ют двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).

Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и приле­жащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагности­ческое, но и тактическое значение,так как позволяет принять оконча­тельное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, ког­да проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кро­вотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболева­ний. Выполнение необоснованных операций(как «слепой» резекции же­лудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источ­нике кровотечения считается недопустимым.

Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоде­нальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотече­ния с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и вык­лючение ее из пищеварительного тракта (рис. 1). Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим при­емом, описанным в литературе как метод Грэма (рис. 2).

 

Рис.1. Этапы экстрадуоденизации язвы при выполнении пилоропластики по Финнею.

А - стенка 12-перстной кишки рассекается по краю язвы. Б – завершающий момент пилоропластики после экстрадуоденизации язвы.

 

Рис. 2. Закрытие культи 12-перстной кишки по методу Грэма. А, Б, В - этапы операции.

 

В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки воз­никает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжаю­щегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.

Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре яз­венного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозиро-ванной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения пред­почтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксималь­ном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозирован-ного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо нало­жить дополнительный Z-образный шов (рис. 3). При больших, пенетриру­ющих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной же­лезы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпоч­тение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы (см. рис. 1).

Рис. 3.Остановка кровотечения после пилородуоденотомии (наложение Z-образного шва с захватыванием аррозированной артерии).

Необходимо подчеркнуть, что описанные приемы представляют нема­лую техническую сложность и требуется детальное знание анатомии этой области, чтобы избежать повреждения крупных сосудов или эле­ментов желудочно-двенадцатиперстной связки.В заключение заметим, что выбор технически наиболее доступного метода операции (резекция с закрытием дуоденальной культи или органосохраняющая операция) при больших пенетрирующих язвах представляет большие трудности, ибо здесь не существует четко выработанных и однозначных правил. Несомненно, что при этом должны быть учтены конкретные анатомические осо­бенности, надежность ушивания дуоденальной культи, риск рецидива кро­вотечения и, наконец, технические возможности хирурга.

К особенностям оперативного вмешательства при кровотечении из желу­дочной язвы следует отнести сложности мобилизации желудка при его резек­ции, когда язва расположена высоко на малой кривизне. Хорошим выходом из трудного положения здесь является известный прием, позволяющий произве­сти лестничную резекцию с формированием новой малой кривизны.

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожилой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резек­ция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищева­рительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка).

Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кро­воточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии. После прошивания кро­воточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, со­ставляют больные высокого операционно-анестезиологического риска) в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н₂-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с вагото­мией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного же­лудка (препараты группы прокинетиков).

Не касаясь принятых в хирургии общих принципов ведения послеопе­рационного периода, отметим основные лечебные мероприятия после опе­раций по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Ниже приводится пример плана ведения больного.

1. Питание через рот. Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в 1-й день послеоперационного периода (не считая дня операции). Со 2-3-го дня больной пьет практически без ограни­чений. Питание начинается со 2-3-го дня: специальная диета первых дней (час­тое питание каждые 2-3 ч ограниченными объемами; разрешается набор про­дуктов стола диеты 0) постепенно расширяется к 6-7-му дню до шестиразового питания на основе диеты № 1а с исключением блюд на цельном молоке.

2. Послеоперационное дренирование желудка. В первые дни послеопера­ционного периода дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Постоянная аспирация через желудочный зонд показана у боль­ных с нарушениями эвакуации из желудка с проведением эндоскопичес­ким способом назоеюнального зонда для питания.

3. Инфузионная терапия на этом этапе состоит в окончательном восста­новлении О ЦК и лечении анемии. Под контролем лабораторных данных производят дробные гемотрансфузии, назначают лекарственную терапию, стимулирующую гемопоэз (препараты железа, витамины группы В и вита­мин С). Переливание плазмозамещающих растворов организуют с деталь­ным учетом как почечных, так и внепочечных потерь (до 1500-2000 мл жидкости в первые 1-2 сут. после операции).

4. Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направле­на на профилактику осложнений и лечение сопутствующих заболеваний сер­дечно-сосудистой и дыхательных систем. Больные с портальной гипертензией требуют интенсивной профилактики и лечения печеночной недостаточности.

5. Противоязвенная терапия, включающая современные антисекре­торные средства (блокаторы Н₂гистаминовых рецепторов или протон­ной помпы) в сочетании с антигеликобактерной терапией с целью быст­рого заживления ушитого язвенного субстрата и создания условий про­филактики рецидивов язвенной болезни. После операции по поводу кро­воточащей язвы в сочетании со стенозом, как указывалось выше, назначе­ние прокинетиков.

6. В первые дни послеоперационного периода повторными очисти­тельными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излив­шейся измененной крови.

7. Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра дей­ствия показано в связи с угрозой развития осложнений инфекционного характера у анемизированных больных.

8. Двигательная активность. Движение нижними конечностями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения больно­го после наркоза. Начиная с 1-го дня послеоперационного периода показа­на дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. Вставать с постели разрешают на 2-3 сутки послеоперационного периода, если нет противопоказаний (тяжесть общего состояния больного, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости).

9. Швы снимают на 8-10-й день; выписку больных осуществляют с уче­том лабораторных данных, свидетельствующих о ликвидации анемии.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно различать осложнения, встречающиеся при любых других операциях на органах брюшной полости, и непосредственно связанные с характером оперативного вмешательства. К последним относят следующие: перито­нит, обусловленный недостаточностью швов соустья или без расхождения швов; 2)инфильтраты и абсцессы брюшной полости; 3)кровотечения внут-рибрюшные или в просвет пищеварительного тракта; послеоперацион­ный панкреатит; 5) ранняя спаечная кишечная непроходимость; 6) нарушение эвакуации из желудка или его культи.

Для антрумэктомии характерны практически те же послеоперацион­ные осложнения, которые встречаются и после классической резекции желудка. При органосохраняющих операциях, составной частью кото­рых являются различные модификации дренирования желудка, указан­ные осложнения развиваются намного реже, что объясняется меньшей травматичностью этих вмешательств. Кровотечение в просвет пищева­рительного тракта (из ушитой язвы, а также из линии анастомоза или пилоропластики) после операций по поводу кровоточащих гастродуо-денальных язв является тяжелым осложнением, однако встречается до­вольно редко, причем, по данным статистически достоверных клини­ческих наблюдений, оно бывает с одинаковой частотой, как после резек­ции желудка, так и после органосохраняющих операций с ушиванием источника кровотечения. Для профилактики этого осложнения весьма важным является соблюдение всех деталей техники оперативного вме­шательства. Осложнения ваготомии связаны в основном с недостаточ­ным знанием важных деталей хирургической анатомии и погрешностя­ми в технике операции.

Своевременная диагностика и лечение этих осложнений обычно обеспечи­вает благоприятный исход. Здесь особое место занимает послеоперационное нарушение эвакуации из желудка, чаще встречающееся после органосохраняю­щих операций с ваготомией в условиях выраженной анемизации. Диагностика этого осложнения проста. Лечение послеоперационных нарушений эвакуации из желудка заключается в адекватной декомпрессии с помощью назогастрального зонда, ликвидации водно-электролитных нарушений и назначении препа­ратов, восстанавливающих желудочную моторику (прокинетиков).

Результаты лечения и прогноз. Непосредственные и отдаленные ре­зультаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят прежде всего от характера заболевания, обусловившего это осложнение. При неязвенных кровотечениях, остановленных консерва­тивными методами лечения, окончательный эффект и прогноз зависят от дальнейшего течения основного заболевания (цирроз печени, заболевания крови, системные заболевания). Оценка непосредственных результатов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений яв­ляется нелегкой задачей. Это связано с некоторыми различиями в лечеб­ной тактике и недоговоренностью в трактовке полученных результатов. Наиболее объективная общая картина в оценке результатов лечения может быть дана только путем анализа всей группы больных с язвенными крово­течениями, включающей как оперированных больных, так и тех, где для остановки кровотечения хирургическое вмешательство не потребовалось. В этом плане представляются трудными для понимания часто очень не­сравнимые статистики, когда авторы, декларируя как будто бы одну и ту же «активно-выжидательную» хирургическую тактику, приводят в про­центном отношении довольно разные цифры оперированных по неотлож­ным показаниям. Легко себе представить, что чрезмерная хирургическая активность без полного использования всех возможностей консерватив­ной терапии может дать совсем недостоверные доказательства преиму­ществ широкого применения неотложных операций.

Следует признать, что неотложные операции по поводу массивных гас­тродуоденальных кровотечений язвенной природы дают все еще высокую летальность, исчисляемую 8-15 %. Подавляющее число умерших - это па­циенты, у которых кровотечение не удалось остановить при первичном эн­доскопическом осмотре, или больные, у которых во время пребывания в стационаре возник его рецидив.

Анализ причин неблагоприятных исходов свидетельствует, что одним из важнейших направлений деятельности по улучшению результатов лече­ния таких больных является совершенствование методов (эндоскопичес­ких и медикаментозных) неоперативного гемостаза и профилактики по­вторного кровотечения. Внедрение в клиническую практику современных антисекреторных средств (особые надежды возлагаются на парентераль­ные формы блокаторов протонной помпы), обладающих мощным антисек­реторным эффектом, в сочетании с эндоскопическим гемостазом дают воз­можность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвра­щения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии, либо вообще отказаться от нее. По­казания к хирургическому лечению и выбор метода операции при этом ре­шаются уже на основах плановой хирургии, после тщательного обследова­ния и подготовки больных. При этом должен быть учтен хорошо извест­ный из клинической практики факт, что перенесенные массивные крово­течения из гастродуоденальных язв(в особенности повторные кровотече­ния у пожилых больных) несут в себе большую опасность рецидива в последующем,а также возможность ракового превращения язвы при же­лудочной ее локализации.

Оперированные больные после выписки из стационара подлежат дис­пансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необхо­димость проведения поддерживающей медикаментозной терапии, направ­ленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.