Тромбоз.
Тромбоз – деп тіршілік кезінде тамыр ішінде қан жасушаларынан тұратын қатпалардың пайда болуын айтады.Бұл қан қатпаларының тамыр қабырғаларына байланысуы бойынша:
● кемерлік;
● тығындық қан қатпаларын ажыратады.
Кемерлік қан қатпалары тамырдың қабырғасына бекіп, оның саңылауын тарылтады және жиі жүректе, ірі артерияларда дамиды. Тығындық қан қатпалары ұсақ артериялар мен көктамырларда кездеседі және олар тамырдың саңылауын бітеп қалады. Құрамында қан жасушаларының қай түрі басым болуына қарай: ақ, қызыл және аралас тромбтарды ажыратады. Ақ тромб тромбоциттерден, лейкоциттерден, аз мөлшерде плазма нәруыздарынан құрылады. Қызыл тромб эритроциттерден тұратын қан ұйындысынан, аралас тромб ақ және қызыл тромбтардың араласуынан пайда болады.
Тромбоз даму патогенезінде:
● қан тамырлары қабырғаларының тұтастығы бүлінуі;
● тромбоциттердің адгезиялық-агрегациялық белсенділігі артуы;
● ұюға қарсы факторлардың тапшылығы немесе белсенділігі төмен болуы;
● қан үю факторларының белсенділігі артып кетуі;
● фибринолизді күшейтетін ықпалдардың азаюы;
● қанның ағу жылдамдығының баяулауы - маңызды орын алады.
Қан тамырлары қабырғалары тұтастығының бүлінуіне әкелетін себепкер ықпалдарға:
● механикалық жарақаттар;
● иммундық үрдістер;
● микробтар мен олардың уыттары;
● химиялық заттар, зат алмасуларының аралық қышқыл өнімдері;
● тамыр қабырғалары нәрленуінің бұзылыстары;
● атеросклероз, аневризма дамуы т.б. құбылыстар жатады. Осы көрсетілгендердің нәтижесінде қан тамырларының ішкі қабатындағы эндотелий жасушаларының әдеттегі атқаратын қызметтері бұзылады. Сондықтан бұл жасушалар:
♣ қан ұюына қарсы (антитромбин Ш, простациклин, гепаринге ұқсас заттар т. с. с.) заттар мен фибринолизді арттыратын (плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерін т. т.) заттарды өндіру қабілетін жоғалтады;
♣ белсенділігі көтерілген қан ұю (V, ҮIII, IX, X) факторларын дер кезінде әсерсіздендіре алмайды. Ол үшін қан плазмасында, антитромбин III пен гепариннен басқа, протеин С және S болулары қажет. Бұл протеиндер К-витаминінің қатысуымен бауырда өндіріледі және табиғи антикоагулянттарға жатады. Олар қан плазмасында әсерсіз түрлерінде болады. Протеин С, бүлінбеген эндотелий жасушаларының сыртқы бетінде болатын, тромбинді байланыстыратын рецептор тромбомодулиннің қатысуымен әсерленеді. Бұл нәруыздың туа біткен және жүре пайда болған тапшылығы жиі тромбоз және тромбоэмболия дамуына әкеледі. Қалыпты жағдайда протеин С және S тромбинді әсерсіздендіреді. Бұл кезде тромбин бүлінбеген эндотелий жасушаларының беттеріндегі тромбомодулинмен байланысып, қан плазмасындагы протеин С-ді әсерлендіреді. Әсерленген протеин С протеин S-пен байланысып кешен құрады. Бұл протеин С-S кешені протеолиздік әсер етеді және белсенділігі көтерілген қан ұю факторларын (V, ҮIII) қан плазмасынан аластайды.
Әсерленген протеин С жергілікті фибринолиздік әсер етеді. Ол плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің тежегіштерін ыдыратады.
Эндотелий жасушаларының тұтастығы бүлінгенде немесе олардың физиологиялық қасиеттері өзгергенде қан плазмасындағы белсенділігі көтерілген ұю факторларының әсерсіздендірілуі және олардың қаннан аластануы болмайды.
♣ бүлінген қан тамырлары қан ұю жүйесіне әсер ететін биологиялық белсенді заттарды (гормондарды, простагландиндерді, кининдерді) әдеттегідей ыдырата алмайды. Осы келтірілгендердің нәтижесінде тамыр ішінде тромб түзілуіне өте қолайлы жағдай дамиды.
Тромбоз дамуы үш сатыда өтеді:
● бірінші сатысында тромбоциттердің эндотелий жасушалары бүлінген жерлерге жабысуы (адгезиясы);
● екінші сатысында тромбоциттердің өзара бірімен-бірі жабысуы (агрегациясы);
● үшінші сатысында плазмалық ұю факторларының қатысуымен қанның ұюы (коагуляциясы) болады.
Тромбоз дамуы тұтастығы бүлінген тамыр қабырғасына тромбоциттердің жабысуымен басталады (3-сурет). Оны тромбоциттердің адгезиясы дейді. Ол үшін тромбоциттердің белсенділігі артуы қажет. Бұл кезде олардың сыртқы қабығында коллаген молекуласында орналасқан арнайы рецептормен өзара әрекеттесетін гликозилтрансфераза ферментінің әсерленуі болады. Сол арқылы бүлінген эндотелий жасушасының астына тромбоциттің жабысуы қамтамасыз етіледі. Сонымен қатар тромбоциттердің белсенділігі артуы олардың мембранасында фосфолипаза А2 жөне С ферменттері белсенділігінің көтерілуінен болады. Содан фосфатидилэтаноламин ыдыратылып, арахидон қышқылы босап шығады. Одан циклоксигенеза ферментінің әсерінен, тромбоциттердің агрегациясын туындататын және қан тамырларын жиыратын, тромбоксан А2 өндіріледі.
Фосфолипаза С ферментінің әсерінен диацилглицерин және инозитолтрифосфат өндіріледі. Біріншісі протеинкиназа С және тотықсызданған никотинамиддинуклеотидфосфат оксидаза (NADРН2-оксидаза) фермёнттерінің қатысуымен оттегі молекуласынан супероксиданион-радикал мен сутегінің асқын тотығын түзеді. Ары қарай гидроксил топтарының және олармен байланысқан галогендердің (хлордың), май қышқылдарының бос радикалдарының пайда болуынан тромбоциттердің белсенділігі артады.
Қан тамырларының қабырғаларындагы эндотелий жасушаларының астындағы коллагенге тромбоциттердің жақсы жабысуы үшін Виллебранд факторы мен қан плазмасындағы фибронектин қажет. Бұларсыз тромбоциттердің адгезиясы болмайды.
Тромбоз дамуының екінші сатысында тромбоциттердің өзара бірімен-бірі жабысуын тромбоциттердің агрегациясы дейді. (3-сурет)
3- сурет. Бүлінген эндотелий жасушаларының орнына тромбоциттердің жабысуы және агрегациясы. (I. C. E. Underwood бойынша )
Оның бірінші фазасында тромбоциттердің түйіршіктері сыртына шығарылады. Осыдан АДФ, АМФ, АТФ, адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, Са2+ иондары т. б. белсенді заттар босайды. Екінші фазасында тромбоциттердің α-түйіршіктерінен лизосомалық ферменттер т. б. шығарылады.
Тромбоциттер түйіршіктерінің бөлшектері қанға босап шығуынан басқа тромбоциттердің белсенділігі артып, олар өзара бірімен-бірі және бүлінген эндотелий астына жабысқан жасушалардың сыртына жабысады да, тромбоциттік қан қатпасының негізін қалайды. Осылармен бір мезгілде тромбоксан А2 мен қан тамырларына белсенді әсер ететін басқа заттардың жергілікті бөлінуінен қан тамырларының жиырылуы болады.
Қан плазмасында Са2+ иондары мен фибриноген аз болса тромбоциттердің агрегациясы болмайды. Ал, простациклиннің, эндотелий жасушаларын босаңсытатын фактордың немесе нитроксидтің әсерлерінен тромбоциттердің агрегациясы тежеледі.
Тромбоздың үшінші соңғы сатысы:
● қан плазмасындағы ұю (І-ХIII) факторларының белсенділігі артуымен;
● ұюға қарсы антикоагулянттардың азаюымен немесе белсенділігі төмендеуімен;
● қанның фибринолиздік қасиеті кемуімен - байланысты болады.
Қан тамырлары қабырғаларының тұтастығы бүліністерінен Х-фактордың әсерленуі болады. Осылай қан ұюдың І-сатысы дамиды (гемостаз патологиясын қараңыз). Ары қарай әсерленген X фактор V фактордың және Са2+-иондарының қатысуымен протромбинді (II ф.) тромбинге айналдырады. Ол фибриногеннен 2 пептидті ажыратып алып, фибрин мономерлеріне, артынан полимерлеріне ауыстырады. Осыдан фибрин талшықтарынан тұратын майда торларға эритроциттер қонып, қызыл тромб құрылады. Бұл кезде қанның фибринолиздік қасиеті қатты төмендейді.
Тромбоз дамуында қан ағу жылдамдығы баяулауының маңызы зор. Сол себептен көктамырларда, артерияларға қарағанда, тромбоз 5 есе жиі кездеседі. Теңгерілмеген қанайналым жеткіліксіздігінде, ұзақ төсек тартып жатқан науқастарда тромбоз жиі дамиды.
Артериялар мен көктамырларда тромбоз дамуында біршама ерекшеліктер бар. Артериялардың ішінде қан қатпалары құрылуында мына жағдайлар:
● артериялардың ішкі қабатындағы эндотелий жасушаларының бүлінуі;
● жекелеген тамыр бөлшектерінің қатты жиырылуы;
● бүлінген эндотелий жасушаларының орнына тромбоциттердің жабысуы (адгезиясы);
● бұл тромбоциттерге өзара жабысқан тромбоциттердің шоғырлануы (агрегациясы);
● қанның фибринолиздік қасиегі төмендеуі;
● қан ұйығыштығының артуы - өте маңызды орын алады.
Ал, көктамырлардың ішінде тромбоз дамуында плазмалық қан ұю факторларының белсенділігі артуы мен ұюға қарсы антикоагулянттардың тапшылығы бастапқы орында тұрады. Сонымен бірге, қанның ағу жылдамды-ғының көктамырларда, артерияларға қарағанда, төмен болуының маңызы бар.
Тромбоз дамуының салдарлары.
Тромбоз көптеген құбылыстарға әкелуі мүмкін. Қан тамырларының жарақаттануы кезінде тромб құрылуының қансыраудан сақтандыратын жағымды жағы бар. Егер қан қатпасы артериялық тамырды бітеп қалса, онда сол артерияның қанмен қамтамасыз ететін аумағында ишемия дамып, инфаркт пайда болады. Егер ол көктамырды бітеп қалса, онда тромб тұрған жерден төмен көктамырларда қан іркіліп қалуына (веналық гиперемия дамуына) әкеледі.
Қан қатпасының өзі бірнеше өзгерістерге ұшырауы ықтимал:
● бактериялардың қатысуынсыз (асептикалық), фибринолиздік т.б. гидролиздік ферменттердің әсерлерінен қан қатпасының ыдырауы; содан жергілікті қанайналымның қалпына келуі байқалады;
● бактериялардың әсерлерінен қан қатпасының ыдырауы бүкіл денеге іріңді ошақтар тарап кетуіне әкелуі мүмкін;
● қан қатпасында дәнекер тіні өсіп-өніп, оның беріштеніп қалуы тромбтың организациясы делінеді; Беріштенген қан қатпасының талшықты тіндері қысқарып жиырылуынан оның ішінде жаңа өзектер ашылуы (реканализация) болып, қанайналым қалпына келуі мүмкін;
● қан қатпасында кальций тұздарының жиналуынан (кальцификация) ол қатайып қалуы ықтимал;
● қан қатпасының бір бөлшегі үзіліп кетіп, жалпы қанайналымға түсуінен тромбэмболия дамуы мүмкін. (4-сурет).
4-сурет. Тромбоздың зардаптары (I. C. E. Underwood бойынша).
АРТЕРИЯЛЫҚ ТРОМБОЗДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ТҮРЛЕРІ
Артериялық тромбоздың клиникалық түрлеріне тромбоздық тромбоцитопениялық пурпура (ТТП) және гемолиздік-уремиялық синдром (ГУС) жатады. ТТП — қанда тромбоциттердің азаюымен, гемолиздік анемиямен, жүйке жүйесінің бұзылыстарымен қабаттасатын ишемияның белгілерімен көрінеді. ГУС кезінде жедел дамитын бүйрек қызметінің жеткіліксіздігі байқалады. Бұл кезде жүйке жүйесі бұзылыстарының белгілері байқалмайды.
ТТП кезінде тромбоциттерден және аз мөлшердегі фибриннен тұратын қан қатпалары, ішкі ағзалардың ишемиясына әкелетін, көптеген майда артериялар мен қылтамырларды бітеп қалады.
ГУС кезінде тамыр ішіндегі тромбоциттердің өзара жабысуы мен фибрин түзілуінің күшеюі негізінен тек бүйрек тамырларында болады. Бұл екі жағдайларында да (ТТП және ГУС кездерінде) тромбоциттердің тамыр ішінде шоғырлануларынан (агрегациясынан) шеткері қанда олардын саны азаяды, тромбоцитопения дамиды. ТТП-мен сырқаттанған науқас адамдарда тромбоциттердің саны, ГУС-мен ауыратын науқастарға қарағанда, көбірек азаяды.
ТТП-мен, ГУС-мен ауыратын адамдарда тромбоцитопениядан басқа эритроциттердің ұсақ бөлшектерге бөлшектенуі болады. Тромбпен жартылай бітелген артериялар мен қылтамырлар арқылы эритроциттер қозғалғанда өте алмай, олар бөлшектенеді. Бұл кездерде жиі микроангиопатиялық гемолиздік анемияның белгілері байқалады. Шеткері қан жағындыларында бөлшектелген эритроциттер (шизоциттер) пайда болады.
ВЕНАЛЫҚ ТРОМБОЗДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ТҮРЛЕРІ.
Веналық тромбоздын клиникалық түрлеріне: тамыр ішіндегі шашыранды қан ұю синдромы (ТШҚҰ-синдромы), туа біткен антитромбин III, С және S нәруыздарының тапшылықтары жатады.
ТШҚҰ-синдромы дамуының негізінде қан ұюының «сыртқы» немесе «ішкі» жолдарының артық әсерленуі орын алады. Хирургиялық әрекеттерден және жарақаттардан кейінгі тіндердің ауыр бүліністері, септицемияның нәтижесінде қан жасушаларының, әсіресе нейтрофильдердің, бүліністері жиі ТШҚҮ-синдромын туындатады. Бұл екі жағдайда да қан үюының «сыртқы» жолының белсенділігі артуы маңызды.
ТШҚҰ-синдромы дамуында 4-сатыны ажыратады:
● қан ұюдың түйісу (ХII ф.) факторларының белсенділігі артуынан немесе қанда белсенділігі көтерілген тіндік тромбопластиннің пайда болуынан гиперкоагуляция даму сатысы;
● гиперкоагуляция кезінде қан ұю факторлары мен тромбоциттердің тым артық пайдаланылуынан олардың жеткіліксіздігі дамып, ауыр тұтынулық гипокоагуляция даму сатысы;
● фибринолиз тым артық болуынан фибриногеннің қоры таусылуына байланысты қан плазмасында фибриногеннің жоғалуы және мезгіл-мезгіл толық фибринолиз даму сатысы;
● қан ұюының біртіндеп қалпына келу сатысы.
Антитромбин III - тапшылығы.Антитрой материал нарушает авторские права?.