СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________ .__________ ,

(фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя, опекуна, попечителя, иного законного представителя несовершеннолетнего) (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю свое согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской
области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих
персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27 июля
2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите
информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг
в отношении несовершеннолетнего ___^_________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"__________________ г.__________________ (____________________ )

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Я,_________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя, опекуна, попечителя, иного законного представителя несовершеннолетнего) (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской
области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4. корп. 1) на обработку своих
персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27 июля
2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите
информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для
составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг
в отношении несовершеннолетнего______________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения), и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области.


Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__ "_______________ г.________________ (__________________ )

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители.


ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к административному регламенту исполнения

министерством труда, занятости и социального

развития Архангельской области

государственной услуги по признанию

несовершеннолетних граждан нуждающимися

в социальном обслуживании и составлению

индивидуальных программ предоставления

социальных услуг в Архангельской области

АКТ

обследования условий жизнедеятельности*

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

«______ »______ 20_____________________ года №

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, проводившего

обследование__________________ ________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее - ребенок)

(фамилия, имя, отчество - при наличии), дата рождения) Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)

адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, по которому проводилось обследование)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать_____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения) адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно)

Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход;
иные сведения)_______________________________________________________________

Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация)

Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)

(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)

1.2. Отец______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения)


адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно)

Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход;
иные сведения)___________________________________ __^______________________ __

Сведения об участии отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация)

Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет)_______

(перечисляются получаемые меры социальной поддержки)

1.3. Родители в браке (не в браке) _____________________________________ , проживают

совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его
соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей
в получении медицинской помощи, лекарственном обеспечении; наличие признаков
физического и (или) психического насилия над ребенком)__________________________

2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида ребенка, в том числе визуальная
оценка соблюдения ребенком личной гигиены; наличие, состояние, соответствие сезону,
возрасту, полу ребенка одежды и обуви) ____________________________________

return false">ссылка скрыта

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, иное)

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение
образовательных организаций, в том числе образовательных организаций,
дополнительного образования детей, успехи и проблемы в освоении образовательных
программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития
ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту
и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка;
наличие развивающей и обучающей среды)_______________________________________

2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)


 

ФИО, год рождения Степень родства с ребенком Проживает постоянно/временно/не проживает совместно с ребенком Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка
       
       
       

3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения
с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад
жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи
ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками,
педагогами, воспитателями)_______________________________________________

3.3.Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его членов семьи (при
наличии) внутрисемейных конфликтов, семейного насилия, противоправного поведения
родителей или иных законных представителей заявителя, неисполнение ими своих
обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию заявителя, жестокого
обращения с заявителем___________________________________________________

(перечислить или указать отсутствуют)

3.4. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет уход и надзор за ребенком
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)______________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1.Жилая площадь жилого помещения, в котором проживает ребенок:

составляет_____ кв. метров, состоит из______________________________ комнат,

размер каждой комнаты:_________ кв. метров,_______ кв. метров,__________ кв. метров

на_____ этаже в_____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является_____________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии), степень родства по отношению к ребенку, при ее наличии)

4.3. Внешнее вид жилого помещения (визуальная оценка: кирпичный, панельный,
деревянный дом, иное; удовлетворительное, ветхое, аварийное состояние, этажность)

4.4. Благоустройство жилого помещения, в котором проживет ребенок (наличие
(отсутствие) водоснабжения, водоотведения, отопления, газоснабжения,
электроснабжения, ванной комнаты, туалетной комнаты, телефона; визуальная оценка
комнат жилого помещения):________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в котором проживает

ребенок (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)_____________________ .

4.6 Наличие (отсутствие) отдельной комнаты у ребенка (визуальная оценка, в том числе наличие (отсутствие) детского «уголка» (места для сна, игр, занятий, игрушек, книг)


4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных
членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный
и среднедушевой доход семьи) __^______________________________________________

4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка
(продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры,
печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские
принадлежности, иное)__________________

5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью предоставления
социальной услуги или социальных услуг, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности ребенка:____________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

5.1._________________________________________________________________________ ;

5.2._________________________________________________________________________ ;

5.3._________________________________________________________________________ ;

5.4....

6. Дополнительные данные обследования_________________________________________

(заполняется при наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих пунктах настоящего акта)

7. Выводы:

1)У___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения)

существуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его

жизнедеятельности (перечислить)________________________________________________

и ему рекомендуется предоставление следующих социальных услуг (перечислить)

2) в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) нуждаются:

(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи)

(фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи)

_____________ г.________________________________ (____________________ )

(дата) (подпись сотрудника (расшифровка подписи

проводившего обследование) сотрудника)

(подпись руководителя организации социального (расшифровка подписи)

обслуживания граждан, находящейся в ведении Архангельской области)

М.П.