на получение шенгенской визы

Заявление

 

 

Бесплатная анкета

 

1. Фамилия (x)	wyłącznie do użytku służbowego
2. Фамилия при рождении (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x)	Data złożenia wniosku:
3. Имя (Имена) (x)	Numer wniosku:
4. Дата рождения (день–месяц–год)	5. Место рождения     6. Государство рождения	7. Гражданство   Гражданство при рождении, если отличается:	Wniosek złożono: □ w ambasadzie lub konsulacie □ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków □u usługodawcy □u pośredniczącego podmiotu komercyjnego □ na granicy   Nazwa:   □ inne   Wniosek przyjęty przez: Dokumenty uzupełniające: □dokument podróży □środki utrzymania □zaproszenie □środek transportu □podróżne ubezpieczenie medyczne □inne:   Decyzja o wizie: □odmowa wydania wizy □wiza przyznana: □A □C □o ograniczonej ważności terytorialnej   □ Termin ważności:   Od …………………………….   Do …………………………….   Liczba wjazdów: □ 1 □2 □ wielokrotny   Liczba dni:
8. Пол □мужчина □ Женщина	9. Семейное положение □ холост/не замужем □женат/замужем □ отдельное проживание □ разведен/a □ вдовец/вдова □другое (указать)
10. Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя
11. Идентификационный номер (если имеется)
12. Тип проездного документа: х Заграничный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ (указать)
13. Номер проездного документа	14. Дата выдачи	15. Действителен до	16. Кем выдан
17. Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя	Номер(-а) телефона
18. Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения? х Нет □ Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ ....................................... № ..........................................Действителен до……………………………………………………………………...
* 19. Профессия в настоящее время
* 20. Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения.
21. Основная (-ые) цель(-и) поездки: □ Туризм □ Служебная □ Посещение родственников и друзей Х Культура □ Спорт □ Деловая □ Лечение □ Учёба □ Транзит □ Транзит ч/з аэропорт □ Другая (указать)
22. Государство (-а) назначения POLAND	23. Государство шенгенской зоны, через которое предполагается первый въезд POLAND
24. Запрашиваемое количество въездов □ однократный въезд □ двукратный въезд Х многократный въезд	25. Продолжительность пребывания или транзита Указать количество дней __60_____

Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35.

(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.

 

26. Шенгенские визы, выданные за последние три года □ нет□ да. Дата(-ы) срока действия:
27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявления на получение шенгенской визы □ нет □да Дата (если известна) ...................................................
28. Разрешение на въезд в государство назначения (если необходимо)   Кем выдано ........................................................... Действительно от .......................до ........................
29. Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону	30. Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны   30.09.2014
* 31. Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в страны шенгенской зоны. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес(-а) временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения Stowarzyszenie “Centrum Slowian I Wikingow Wolin Jomsborg Vineta”
Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания	Номер телефона и факса
* 32. Название и адрес приглашающей фирмы/организации Stowarzyszenie “Centrum Slowian I Wikingow Wolin Jomsborg Vineta” ul.Graniczna 2, 72-510 Wolin	Номер телефона и факса фирмы/организации 0693 391 543 kom.+48 (0)693 391 543 www.jomsborgvineta. com, stowarzyszenie@jomsborg-vineta.com
Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в фирме/организации Wojciech Celinski stowarzyszenie@jomsborg-vineta.com +48 (0)693 391 543
* 33. Расходы заявителя на проезд и на пребывание покрывает
Х Сам заявитель   Средства содержания Хденежные средства □дорожные чеки Хкредитная карта □оплаченное место пребывания □ оплаченный транспорт □ другие (указать)	□Спонсор (приглашающее лицо, фирма, организация), указать □ упомянутые в пунктах 31 и 32 □ другие (указать) Средства содержания □ денежные средства □ обеспечивается место проживания □покрываются все расходы во время пребывания □ оплачивается транспорт □ другие (указать)
34. Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии
Фамилия	Имя (имена)
Дата рождения	Гражданство	Номер проездного документа или удостоверения личности
35. Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии □ Супруг/-а □ Дети □ Внуки □ Экономически зависимый родственник по восходящей линии
36. Место и дата	37. Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)

 

Я информирован/a, что в случае отказа в выдаче визы визовый сбор не возвращается.

 

Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24):   Я информирован/a, что для первого пребывания и последующих посещений территории стран-участников Шенгенского соглашения требуется соответствующий международный медицинский страховой полис.

 

Я информирован/-а и согласен/-а с тем, что предоставление мною личных данных, указанных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визового заявления; все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению. Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать или продлить срок действия уже выданной визы, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) [1] максимально на 5 лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в её странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью проверки соблюдения требований законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-участников, а также для выявления лиц, которые не выполняют или перестали выполнять эти условия, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения органов, ответственных за это рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определённым службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных в Польшe, является Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова 16, 00-564 Варшава (Urząd do Spraw Cudzoziemców, ul. Koszykowa 16, 00-564 Warszawa).   Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и хранящихся в системе (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, полученных незаконным путём. По моему запросу учреждение, оформляющее моё заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение, соответствующего государства-участника (Генеральный инспектор защиты личных данных, ул.Ставки 2, 00-193 Варшава).   Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает моё визовое заявление. Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения до истечения срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не даёт права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований п.1 ст.5 Распоряжения (Европейское сообщество) № 562/2006 (Шенгенского пограничного кодекса), вследствие чего не могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется, соблюдены ли условия въезда.
Место и дата MOSCOW,	38. Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)

 

 

[1] Если VIS работает