Основы пенитенциарной психиатрии

П

енитенциарная психиатрия; ее предмет и отличительные особенно­сти.Пенитенциарная психиатрия имеет дело с оказанием психиатрической помощи осужденным, отбывающим наказание в местах лишения свободы, а также обвиняемым и подозреваемым, взятым под стражу в порядке меры пресечения и находящимся в следственных изоляторах (СИЗО). В настоящей главе речь пойдет о психиатрическом обслуживании только осужденных в местах лишения свободы.

Осужденные, отбывающие наказание, не связанное с лишением свободы (вклю­чая ограничение свободы и арест¹), получают медицинскую помощь в обычных медицинских учреждениях, поэтому их психиатрическое обслуживание возлагается на психиатрическую службу органов управления здравоохранением, не входящую в пенитенциарную систему.

Оказание психиатрической помощи осужденным к лишению свободы имеет свою специфику, которая отличает ее от общепсихиатрической практики. К наи­более существенным особенностям пенитенциарной психиатрии можно отнести следующие обстоятельства.

1. Более высокий уровень распространенности лиц с психической патологией среди осужденных по сравнению с общей популяцией. В местах лишения свобо­ды доля лиц с психическими расстройствами выше, чем в населении в целом, что отмечается практически всеми исследователями, изучавшими рассматриваемую проблему. Правда, при этом данные относительно распространенности среди осуж­денных психических расстройств достаточно противоречивы. По сведениям разных авторов, число осужденных с психическими расстройствами колеблется в очень широких пределах — от 25 до 85 %.

Столь существенные расхождения в результатах исследований, проводившихся в разное время в разных странах и регионах, объясняются многими факторами: раз­личиями в методиках исследования и в диагностических критериях, различиями

¹ Имеется в виду арест как вид уголовного наказания (ст. 54 УК); его не следует смешивать с адми­нистративным арестом как видом административного наказания (ст. 3.9. КоАП РФ).

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии 417

контингентов обследуемых и др. В качестве одной из причин рассматриваемых расхождений называют также слабую изученность проблемы в целом.

Обобщая данные разных исследователей и опираясь на сведения официальной статистики, наиболее реальными можно считать цифры в диапазоне 35-40 %.

И. Ф. Обросов и А. А. Бусовиков считают эти цифры (35-40 %) усредненными для рассматриваемого контингента лиц [Обросов И. Ф., Бусовиков А. А., 2004]. По их собственным наблюдениям, удельный вес осужденных, которые имеют психиче­ские и поведенческие расстройства, среди отбывающих наказание в местах лишения свободы равен 38,3 % [Обросов И. Ф., Бусовиков А. А., 2004].

По данным Главного управления исполнения наказаний¹ Минюста России за тот же 2004 г., из 822 тыс. человек, содержавшихся в учреждениях уголовно-испол­нительной системы (УИС), психическими расстройствами страдали 277 тыс., т.е. 34 % [«Медицинская газета», 2004].

2. Особенности структуры психической патологии в местах лишения свободы по сравнению со структурой психических расстройств у пациентов обычных пси­хиатрических учреждений (учреждений общепсихиатрической практики). В местах лишения свободы преобладают лица с относительно неглубокими расстройствами психики. Число лиц с тяжелыми психическими расстройствами здесь относительно невелико, причем такого рода расстройства носят временный, обратимый характер. Объясняется это тем, что больные с тяжелыми и стойкими психическими расстрой­ствами не могут содержаться в учреждениях УИС и подлежат освобождению от отбывания наказания (подробнее об этом будет сказано ниже).

3. Врачам пенитенциарной системы приходится сталкиваться с явлениями криминальной (уголовной) субкультуры, носителями которой являются многие их пациенты. Криминальная субкультура — это особая система мировоззрения, социальных ценностей, жизненных ориентаций, межличностных отношений, по­веденческих стереотипов, речи (блатной жаргон), а также внешней атрибутики, свидетельствующей о принадлежности к уголовному миру (например, татуировка с особой символикой). Знание особенностей указанной субкультуры необходимо вра­чу, работающему в местах лишения свободы, для адекватного понимания и оценки тех реалий, с которыми он имеет дело в своей работе.

Для психиатра, в частности, значимо то, что принято именовать криминальной деформацией личности. Она состоит в асоциальных и антисоциальных наклонно­стях, определяющих жизненную позицию индивида; игнорировании общеприня­тых нравственных норм с замещением их понятиями уголовной среды; смещении иерархии ценностей и мотивов, изменении способов удовлетворения потребностей и т.п. Криминальная деформация личности имеет свои внешние поведенческие проявления, формируя особую манеру межличностного общения. Подобного рода личностные и поведенческие феномены сами по себе не являются психопатологи­ческими. Однако, накладывая свой отпечаток на внешний вид и манеру поведения человека, они способны затруднить выявление у него психических расстройств и их правильную диагностику [Обросов И. Ф., 2003].

¹ Ныне — Федеральная служба исполнения наказаний.

418 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

К специфике условий, в которых приходится работать психиатрам в местах лишения свободы, можно отнести также особенности поведения осужденных при их непосредственном общении с врачом. Это нередко наблюдаемые стремление к искажению сведений о себе и совершенных преступлениях, недостаточная откро­венность в беседах, уклончивость в ответах на ряд вопросов [Обросов И. Ф., Бусови-ков А. А., 2004]. Данные обстоятельства затрудняют получение врачом-психиатром анамнестических сведений.

Учет особенностей криминальной субкультуры необходим психиатрам пени­тенциарной системы на всех этапах и направлениях их профессиональной деятель­ности — диагностической, терапевтической, психопрофилактической, медико-реа­билитационной.

4. Своеобразие некоторых задач, стоящих перед психиатрами пенитенциар­
ной системы. Одной из таких задач является содействие осужденным в психоло­
гической адаптации к условиям пребывания в пенитенциарном учреждении. Эти
условия (ограничение свободы передвижения и выбора занятий, сенсорная депри-
вация, жесткая регламентация жизни и пр.) предъявляют повышенные требования
к психике человека и его адаптационным ресурсам. Для успешной адаптации осуж­
денных с психическими расстройствами необходим учет имеющейся у них психиче­
ской патологии и содействие врача-психиатра при выборе тактики адекватных мер
исправительного воздействия, воспитательных и психолого-коррекционных мер.
Врач-психиатр оказывается тем самым включенным в процессы исправительного
воздействия на осужденных и психолого-воспитательной работы с ними. Это пред­
полагает взаимодействие психиатра с работниками иных (немедицинских) служб
исправительного учреждения, координацию их деятельности.

Срыв процесса адаптации может способствовать возникновению у осужденного ряда психических расстройств или утяжелению уже имевшейся у него психопа­тологии, что, в свою очередь, может привести к совершению таким осужденным действий, опасных для него самого или окружающих его лиц.

В этой связи чрезвычайно важно четко определить круг вопросов, входящих в профессиональную компетенцию психиатра, чтобы избежать возложения на него несвойственных ему обязанностей и предотвратить возможность нарушения им требований медицинского законодательства и норм врачебной этики.

Необходимость тесного взаимодействия психиатра с иными работниками пе­нитенциарной системы, а также значимость проблемы психических расстройств для организации пенитенциарной деятельности в целом предполагает знание основ психиатрии немедицинскими работниками УИС и, следовательно, необходимость их обучения этим знаниям. Уже сейчас имеются данные, согласно которым овла­дение немедицинскими работниками УИС психиатрическими знаниями повышает эффективность и качество уголовно-исправительного процесса, способствует сво­евременному выявлению среди осужденных лиц с психическими расстройствами, а также предупреждению совершения ими агрессивных и аутоагрессивных действий (прежде всего, нанесение самоповреждений и совершение суицида).

5. Поскольку, как уже отмечалось, некоторые психические расстройства могут
играть роль обстоятельства, способствующего совершению преступлений, психиатр,

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии

оказывающий психиатрическую помощь осужденному с такими расстройствами, в рамках своей профессиональной деятельности содействует решению задачи пред­упреждения преступности {частной превенции)'. При этом психиатр должен неиз­менно руководствоваться целями, традиционными для медицины, — это здоровье и благо пациента. Достигаются эти цели предупреждением или излечением заболева­ний либо, при объективной невозможности избавления от болезни, направлением усилий врача на максимально возможное улучшение здоровья больного, облегчение его страданий. Как и всякая лечебно-психиатрическая деятельность, работа психи­атра пенитенциарной системы строится на началах взаимного доверия пациента и врача, уважения независимости и свободы (автономии) личности пациента, со­хранения врачебной тайны (конфиденциальности), а также на других медицинских принципах, которые закреплены в законодательстве и профессионально-этических правилах. Как уже говорилось, на осужденных распространяются общие нормы законодательства о здравоохранении. Основные профессионально-этические требо­вания, предъявляемые к психиатру (в том числе и работающему в пенитенциарной системе), содержатся в Кодексе профессиональной этики психиатра. Он был принят в 1994 г. Российским обществом психиатров².

В качестве одного из важнейших этических и правовых императивов в рассма­триваемой сфере выступает категорический запрет на использование медицинских знаний и положения врача в немедицинских целях. К примеру, в соответствии с ч. 3 ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» «медицинские средства и методы применяются только в диагностиче­ских и лечебных целях в соответствии с характером болезненного расстройства и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстрой­ством, или в интересах других лиц». В пенитенциарно-психиатрической практике названное правило приобретает особую значимость. В первую очередь потому, что фактические возможности лишенных свободы по защите своих прав ограничены по сравнению с лицами, находящимися на свободе. Тогда как причины, способные побудить к использованию психиатрических средств в немедицинских целях, для пенитенциарной системы могут оказаться вполне реальными (например, желание иметь дополнительное средство воздействия и контроля за поведением осужден­ных).

6. Одной из специфических задач пенитенциарной психиатрии выступает так­же наиболее раннее выявление тяжелых психических расстройств, препятствую­щих дальнейшему отбыванию наказания. Критерии такого рода психических рас­стройств в обычной психиатрической практике не применяются, и врачи-психиа­тры, не работающие в пенитенциарной и судебной психиатрии, с этими критериями не знакомы.

¹ Наиболее отчетливо эта функция пенитенциарной психиатрии проявляется в ходе осуществления
принудительного лечения ограниченно вменяемых, а также обязательного лечения осужденных, стра­
дающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Следует отметить, что обе эти разновидности
недобровольного лечения осужденных отсутствуют в общей психиатрии и общей наркологии.

² Текст Кодекса публиковался в печати. См., например: Этика практической психиатрии: Руковод­
ство для врачей / Под ред. В. А. Тихоненко. Приложение 1. — М., 1996. — С. 229-237.

420 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Как уже отмечалось в гл. 1, отнесение пенитенциарной психиатрии к одному из разделов или направлений судебной психиатрии во многом условно. Вместе с тем пенитенциарно-психиатрическая деятельность тесно связана с судебно-психиатриче-ской, имея с ней немало точек соприкосновения. С судебной психиатрией смыкаются принудительное лечение по приговору суда «ограниченно вменяемых» осужденных (ст. 22 УК) (см. гл. 10), а также психиатрическое освидетельствование осужден­ных по вопросу о наличии у них хронического психического заболевания, препят­ствующего дальнейшему отбыванию наказания (ч. 1 ст. 81 УК). Результаты такого освидетельствования адресованы суду (судье), который в порядке, установленном УПК, рассматривает вопрос о возможности освобождения заболевшего от наказания и применения к нему принудительных мер медицинского характера (см. последний раздел настоящей главы).

Организация психиатрической помощи осужденным в местах лишения свободы.Пенитенциарно-психиатрическая деятельность является составной час­тью деятельности по медицинскому обслуживанию лишенных свободы. Являясь од­ним из видов специализированной медицинской помощи, психиатрическая помощь указанным лицам осуществляется в организационно-правовых формах, единых для всей пенитенциарной медицины. Основополагающие законодательные нормы, касающиеся организации медицинского обслуживания в местах лишения свободы, содержатся в УИК РФ. Собственно лечебно-профилактическая и санитарно-про-тивоэпидемическая работа в исправительных учреждениях организуется и прово­дится в соответствии с законодательством о здравоохранении (включая Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании»). Лишен­ный свободы не утрачивает основных прав, которыми обладают все граждане в об­ласти медицинского обеспечения. Порядок оказания медицинской помощи в местах лишения свободы регламентируется также ведомственными нормативными актами.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан содержат допол­нительные юридические гарантии для лиц, лишенных свободы. В частности, не допускаются «испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с при­влечением в качестве объекта лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбыва­ющих наказание в местах лишения свободы либо административный арест» (ч. 3 ст. 29 Основ).

В наиболее общем виде вопросы медико-санитарного обеспечения осужденных к лишению свободы регламентируются ст. 101 УИК.

В ней говорится о том, что лечебно-профилактическая и санитарно-профилак­тическая помощь названной категории осужденных организуется и предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений и законодательством РФ. Для медицинского обслуживания осужденных в УИС орга­низуются соответствующие медицинские учреждения и подразделения (медицинская служба УИС). В указанную службу входят лечебно-профилактические учреждения (больницы, специальные психиатрические и туберкулезные больницы) и медицинские

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии

части. Врачи медицинской службы УИС являются сотрудниками ФСИН Минюста РФ. Кроме того, для содержания и амбулаторного лечения осужденных, которые больны открытой формой туберкулеза, алкоголизмом и наркоманией, в УИС имеются специализированные учреждения для отбывания наказания — лечебные исправи­тельные учреждения (ЛИУ). Они составляют самостоятельный вид исправительных учреждений наряду с исправительными колониями, воспитательными колониями и тюрьмами (ч. 1 и 2 ст. 101 УИК).

Порядок оказания осужденным медицинской помощи устанавливается законода­тельством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Минюста РФ и Минздравсоцразвития РФ (ч. 5 ст. 101 УИК).

Важнейшим из ведомственных нормативно-правовых актов в рассматриваемой сфере является «Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»¹. Согласно этому документу, в исправительных учреждениях (ИУ) организуются медицинские части. Медчасть является структурным подразделением ИУ (п. 13 Порядка). Основная цель ее деятельности — обеспечение оказания первичной медицинской помощи осужденным, а также оказания некоторых видов специализированной медицин­ской помощи через врачей соответствующих специальностей (включая психиатров), консультантов-специалистов и пр. Медицинская часть может иметь в своем составе амбулаторию, стационар и медицинский изолятор², оборудованные инженерно-тех­ническими средствами охраны и надзора (п. 16 Порядка).

Для квалифицированного оказания стационарной медицинской помощи и ста­ционарного обследования осужденных в пенитенциарной системе имеются больни­цы, которые могут создаваться либо как самостоятельные учреждения УИС, либо как самостоятельные подразделения других учреждений УИС — исправительных колоний, воспитательных колоний и ЛИУ (п. 101-103 Порядка).

Стационарная психиатрическая помощь относится к одному из видов специа­лизированной стационарной помощи и осуществляется в психиатрических (пси­хоневрологических) отделениях многопрофильных больниц и в психиатрических больницах УИС³.

Психиатрическое обеспечение осужденных может осуществляться в трех основ­ных формах:

• оказание психиатрической помощи на добровольной основе, т.е. по обраще­нию самого осужденного или с его согласия. Этот вид помощи может осу-

¹ Утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ и Минюста РФ № 640/190 от 17.10.2005 г. Приказ
зарегистрирован в Минюсте РФ 01.10.2005 г. (регистрационный № 7133). Далее для краткости имену­
ется «Порядок». Психическим расстройствам посвящен самостоятельный раздел Порядка (п. 260-270);
самостоятельный раздел посвящен также алкоголизму и наркомании (п. 271-278).

² Здесь и в последующем приводятся только те нормы и положения Порядка от 01.10.2005 г., ко­
торые имеют отношение к оказанию психиатрической помощи; прочие его положения, как правило,
опускаются.

³ Психиатрические больницы мест лишения свободы не следует смешивать с психиатрическими
больницами (стационарами) органов здравоохранения, где применяются принудительные меры меди­
цинского характера. Это стационары общего и специализированного типа, а также стационары специа­
лизированного типа с интенсивным наблюдением (ст. 101 УК).

422 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

ществляться как амбулаторно, так и стационарно по основаниям и в порядке, установленным Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

• принудительное лечение «ограниченно вменяемых» (только амбулаторно);

• недобровольное психиатрическое освидетельствование и недобровольная психиатрическая госпитализация, осуществляемые в соответствии с Зако­ном РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока­зании».

Недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24 Закона) рас­пространяется лишь на осужденных, не подвергаемых принудительному лечению, ибо в случае применения такого лечения все необходимые психиатрические меры, включая освидетельствование, могут проводиться без согласия самого пациента. Недобровольная психиатрическая госпитализация применима ко всем осужденным, если для этого имеются достаточные основания, предусмотренные ст. 29 Закона. При применении недобровольных психиатрических мер должны соблюдаться все установленные законом процедурные условия, включая судебные (ст. 24, 32-35 Закона; ст. 302-306 ГПК¹).

Осужденные, подлежащие обязательному лечению от алкоголизма и наркома­нии (на основании ч. 3 ст. 18 УИК), проходят амбулаторное лечение в создаваемых для этих целей ЛИУ (п. 271 Порядка).

При выявлении у осужденного требующих лечения хронического алкоголизма или наркомании ему предлагается пройти курс наркологического лечения добро­вольно. Такое лечение проводится в обычном исправительном учреждении, если оно имеет необходимые для этого условия. При отказе от добровольного лечения медицинская комиссия выносит решение об обязательном лечении в ЛИУ. В состав комиссии входят начальник медицинской части исправительного учреждения и два врача (нарколога или психиатра). Решение о прекращении обязательного лечения также принимается комиссионно (п. 272-276 Порядка).

Вся предоставляемая осужденным медицинская помощь оказывается в объ­емах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (п. 9 Порядка). При не­обходимости к оказанию медицинской помощи осужденным могут привлекаться врачи и специалисты из учреждений органов управления здравоохранением, а так­же использоваться медицинские учреждения муниципальной и государственной систем здравоохранения (чтобы получить высококвалифицированную врачебную консультацию, провести сложное медицинское обследование, медико-социальную экспертизу и пр.).

При оказании осужденным психиатрической и наркологической помощи врач-психиатр взаимодействует не только с работниками немедицинской службы ис­правительных учреждений, но и с врачами других специальностей. Это происходит, например, в случаях сочетания у одного больного психических расстройств или

¹ Подробнее упомянутые процедуры рассматриваются в гл. 12.

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии

наркологической зависимости с соматической патологией¹. Данная сфера врачебной деятельности, равно как и иные сугубо медицинские аспекты оказания медицинско­го обеспечения осужденных, принципиально ничем не отличается от аналогичной деятельности врача в общемедицинской и общепсихиатрической практике.

Освобождение от дальнейшего отбывания наказания осужденных, забо­левших тяжелым психическим расстройством.Как уже отмечалось, осужден­ные к лишению свободы обеспечиваются психиатрической помощью по основаниям и в порядке, установленным законодательством о здравоохранении. Психиатриче­ская помощь оказывается во время и по месту отбывания наказания. Но осужден­ный может заболеть тяжелым психическим расстройством, которое делает невоз­можными сам процесс исполнения наказания и достижение его целей. В результате возникает необходимость освобождения больного от отбывания наказания, а также применения к нему принудительных мер медицинского характера (если он в них нуждается по состоянию своего психического здоровья).

Согласно ч. 1 ст. 81 УК, от дальнейшего отбывания наказания освобождаются осужденные, заболевшие после совершения преступления психическим расстрой­ством, лишающим их возможности осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Столь глубокое психическое расстройство делает осужденного неспособным понимать сущность и цели применяемого к нему наказания, выполнять требования режима пенитенциар­ного учреждения и т.п. Это лишает смысла саму процедуру отбывания наказания, обусловливает фактическую невозможность, а также правовую и этическую недо­пустимость применения к заболевшему лицу исправительных мер.

Однако для освобождения от дальнейшего отбывания наказания одного лишь признака глубины {тяжести) психического расстройства недостаточно. При за­болевании осужденного тяжелым, но временным {обратимым) психическим рас­стройством психиатрическая помощь оказывается без освобождения от наказания. Как правило, такое лицо направляется в психиатрический стационар (больницу, психиатрическое отделение) пенитенциарной системы. По выходе из болезненного состояния осужденный вновь направляется в исправительное учреждение, а время, проведенное им в стационаре, входит в срок отбывания наказания.

Поэтому психические расстройства, предусмотренные ч. 1 ст. 81 УК, должны характеризоваться, по меньшей мере, еще одним обязательным признаком. Он содержится в «Перечне заболеваний, препятствующих отбыванию наказания», утвержденном постановлением Правительства РФ № 54 от 06.02.2004 г. (далее — Перечень заболеваний): «Хронические психические расстройства стойкого харак­тера (психозы и слабоумие), лишающие лицо возможности осознавать характер и общественную опасность своих действий (бездействия)» (п. 19). Хроническое тече­ние болезненного процесса, равно как и стойкий характер болезненного нарушения психики, — вот те характеристики тяжелого психического расстройства, которое несовместимо с отбыванием наказания.

¹ В качестве иллюстрации можно привести случаи сочетания зависимости от психоактивных ве­ществ с ВИЧ-инфекцией; см.: Игонин А. Л., Шаклеин К. Н. Злоупотребление психоактивными вещества­ми и ВИЧ-инфекция. Курс лекций. - М, 2006. - С. 171-264.

424 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Нельзя не отметить, что содержащиеся в ст. 81 УК критерии психических рас­стройств, препятствующих дальнейшему отбыванию наказания, неудачны. Критерий, отражающий глубину (тяжесть) расстройства, идентичен юридическому критерию невменяемости и не отражает специфики той психопатологии, которая делает не­возможным отбывание наказания. В гораздо большей степени характеру правовых последствий (освобождение от наказания) отвечало бы указание на лишение осужден­ного способности понимать цели наказания и требовании режима его отбывания. Кри­терий, который указывал бы на длительность и стойкость психических расстройств рассматриваемого вида, в ст. 81 УК отсутствует вовсе.

Таким образом, препятствующее отбыванию наказания психическое расстрой­ство характеризуют следующие признаки: а) расстройство возникает во время от­бывания наказания¹; б) оно является хроническим и стойким (а не временным); в) оно достигает такой глубины, когда больной не в состоянии осознавать факти­ческий характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.

Для освобождения от отбывания наказания вследствие психического расстрой­ства достаточно установить сам факт заболевания, подпадающего под три названных выше признака. Не должны приниматься в расчет тяжесть совершенного преступле­ния, личность осужденного, его поведение во время отбывания наказания и другие обстоятельства, которые подлежат учету при решении вопроса об освобождении от наказания ввиду «иной тяжелой болезни» (ч. 2 ст. 81 УК).

Освобождение от отбывания наказания по болезни складывается из двух эта­пов — досудебного и судебного.

На досудебном этапе психическое расстройство устанавливается с помощью психиатрического освидетельствования осужденного. Порядок его проведения установлен «Правилами медицинского освидетельствования осужденных, пред­ставляемых к освобождению от отбывания наказания» (далее — Правила). Они утверждены уже упоминавшимся нами постановлением Правительства РФ № 54 от 06.02.2004 г. Некоторые положения, касающиеся вопросов досудебного этапа осво­бождения от отбывания наказания по болезни, содержатся в «Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу» от 17.10.2005 г.

Медицинские освидетельствования осужденных осуществляются медицински­ми комиссиями лечебно-профилактических учреждений УИС в составе не менее трех врачей. К работе комиссии могут привлекаться в качестве консультантов спе­циалисты других учреждений здравоохранения (п. 4 Правил), т.е. специалисты, не работающие в медицинских учреждениях УИС. При психиатрическом освидетель­ствовании в составе комиссии должно быть не менее двух врачей-психиатров (п. 269 Порядка). При решении вопроса о досрочном освобождении осужденного в связи с тяжелым психическим расстройством обязательным является углубленное и все-

¹ При этом возможен вариант, когда осужденный ранее страдал неглубоким психическим расстрой­ством, которое вследствие неблагоприятной динамики в период нахождения этого лица в местах лишения свободы приобрело черты тяжелого стойкого психического расстройства, несовместимого с отбыванием наказания.

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии

стороннее стационарное обследование; при этом обследуемый должен оставаться в психиатрическом стационаре вплоть до вынесения судом решения по делу (п. 268 и 269 Порядка).

В соответствии с Правилами процедура подготовки к освидетельствованию и его проведение выглядят следующим образом.

Направление на медицинское освидетельствование выдается теми лечебно-про­филактическими учреждениями, которые оказывали осужденному соответству­ющую лечебную помощь. Форма направления утверждается Минюстом РФ по согласованию с Минздравом РФ. Отказ в направлении на освидетельствование может быть обжалован осужденным или его представителем.

Осужденный должен быть ознакомлен в доступной для него форме с порядком и условиями проведения освидетельствования и заблаговременно уведомлен о дате его проведения. Оно проводится не позднее 10 дней со дня поступления в медицин­скую комиссию медицинских документов. Комиссия обязана провести очное осви­детельствование осужденного и изучить все представленные документы. Комиссия вправе запрашивать дополнительные документы, а также направлять осужденного на дополнительные исследования.

Психиатрическое освидетельствование осужденных не является СПЭ (эксперти­зой в процессуально-правовом смысле). Оно проводится по направлению работников УИС (а не суда) на том этапе исполнения наказания, когда его отбывание регули­руется УИК (а не УПК). Поэтому нормы УПК о производстве экспертиз не рас­пространяются на психиатрические освидетельствования осужденных. Приводимые нами ведомственные документы по производству медицинских освидетельствований осужденных возлагают их проведение на учреждения системы УИС и на врачей этих учреждений (а не на экспертов-психиатров СПЭУ).

Решение комиссии принимается большинством голосов и оформляется в виде письменного заключения (акт психиатрического освидетельствования осужден­ного). Форма этого документа утверждается Минюстом РФ по согласованию с Минздравом РФ.

Основной вопрос, на который должны ответить члены медицинской комиссии: имеется или нет у данного осужденного тяжелое психическое расстройство, пре­пятствующее дальнейшему отбывания наказания. При этом врачи руководствуются критериями психического расстройства, которые содержатся в ч. 1 ст. 81 УК и в п. 19 Перечня заболеваний, т.е. критерием глубины (тяжести) и критерием хронического течения (стойкости), о чем уже говорилось выше. В случае установления такого расстройства члены комиссии обязаны также решить, нуждается ли заболевший после освобождения его от наказания в применении к нему принудительных мер медицинского характера. И если да, то врачи должны дать свою рекомендацию от­носительного конкретного вида этих мер из числа перечисленных в ч. 1 ст. 97 УК (п. «а»-«г»).

Медицинское заключение со всеми необходимыми разъяснениями объявляется осужденному под расписку. Копия заключения должна быть ему вручена не позднее 3 дней со дня вынесения решения.

426 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Если у осужденного не было выявлено психическое расстройство, препятству­ющее отбыванию наказания, то администрация исправительного учреждения не обращается в суд для решения вопроса о возможности освобождении от отбывания наказания. Осужденный, не согласный с таким решением, вправе обратиться в суд с жалобой. При ухудшении состояния здоровья осужденного проводится повторное медицинское освидетельствование, причем независимо от времени, прошедшего со дня предыдущего освидетельствования (п. 12 Правил).

При установлении у осужденного психического расстройства, препятствующего отбыванию наказания, дело передается в суд. Туда должны быть направлены: пред­ставление учреждения или органа, исполняющего наказание; заключение медицин­ской комиссии; личное дело осужденного (ч. 5 ст. 175 УИК). Все эти материалы подлежат рассмотрению и оценке судом в порядке ст. 399 УПК. Данная категория дел решается судом по месту отбывания наказания (ч. 3 ст. 396 УПК в редакции Федерального закона от 04.07.2003 г. № 93-ФЗ).

В судебное заседание вызывается представитель учреждения, ведающего испол­нением наказания, по представлению которого решается вопрос об освобождении от наказания. В судебном заседании вправе участвовать прокурор (ч. 6 ст. 399 УПК), однако его участие закон не признает обязательным.

В судебном заседании вправе участвовать и сам осужденный (ч. 3 ст. 399 УПК). Очевидно, что названное право может быть реализовано лишь при условии, что его психическое состояние делает это возможным. Осужденный, допущенный к уча­стию в деле, вправе знакомиться с представленными в суд материалами, участвовать в их рассмотрении, заявлять ходатайства и отводы, давать объяснения, представлять документы (ч. 3 ст. 399 УПК).

Осужденный может осуществлять свои права с помощью адвоката (ч. 4 ст. 399 УПК). Таким образом, закон предоставляет осужденному возможность самому ре­шать, приглашать ему адвоката или нет. Однако по этой категории дел некоторые осужденные в силу имеющегося у них тяжелого психического расстройства не спо­собны адекватно оценивать сложившуюся ситуацию, понимать свои законные ин­тересы, а следовательно, они не в состоянии самостоятельно надлежащим образом решать вопрос относительно своей нуждаемости в адвокатской защите. В связи с этим, на наш взгляд, адвоката могут пригласить родственники осужденного, а в ряде случаев суд правомочен сам прийти к выводу о необходимости участия адвоката и принять решение о его назначении¹.

Ст. 399 УПК специально не упоминает об участии в судебном заседании пред­ставителя медицинской комиссии, давшей заключение о наличии у обследованного ею осужденного тяжелого психического расстройства, препятствующего отбыванию наказания. Участие представителя медицинской комиссии может потребоваться в случаях, когда у суда или других участников судебного разбирательства возникают сомнения в обоснованности медицинского заключения или иные вопросы к врачам, составившим его.

¹ Учитывая, что по рассматриваемой категории дел речь идет об осужденных, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, правильнее было бы признать участие адвоката в судебном заседании обязательным.

Глава 11. Основы пенитенциарной психиатрии

При возникновении сомнений в обоснованности или правильности медицинско­го заключения или иных сомнений, связанных с наличием у осужденного тяжелого психического расстройства, суд правомочен назначить также СПЭ и поставить перед экспертами вопросы, по поводу которых возникли сомнения. И хотя эти вопросы отличаются от большинства традиционных судебно-психиатрических экспертных вопросов, такая экспертиза проводится по всем правилам, предусмотренным для судебных экспертиз (ст. 195-207 и 283 УПК). Экспертное заключение исследуется и оценивается судом в совокупности с другими имеющимися в деле материалами.

Судебное заседание начинается с доклада представителя учреждения УИС, пода­вшего представление об освобождении от наказания по болезни. Затем исследуются представленные материалы (прежде всего, медицинское заключение), выслушивают­ся объяснения лиц, явившихся в судебное заседание, мнение прокурора, после чего судья выносит постановление (ч. 7 ст. 399 УПК). При этом он может вынести одно из следующих решений: а) об освобождении осужденного от наказания и применении к нему принудительных мер медицинского характера; б) об освобождении осуж­денного от наказания без применения к нему принудительных мер медицинского характера; в) об отклонении представления об освобождении от наказания.

Основания применения принудительных медицинских мер полностью иден­тичны основаниям их применения к невменяемым лицам и к лицам, заболевшим тяжелым психическим расстройством после совершения преступления, но до вы­несения приговора. При освобождении от наказания без применения принудитель­ных мер медицинского характера освобожденному от наказания больному может оказываться психиатрическая или иная медицинская помощь в соответствии с за­конодательством о здравоохранении.

Хотя ст. 399 УПК не содержит указаний на обязанность суда в случае непри­менения принудительных медицинских мер извещать о больном органы здраво­охранения по месту его жительства, такое извещение следует признать все же не­обходимым. По нашему мнению, здесь допустимо по аналогии руководствоваться требованиями ч. 4 ст. 443 УПК в части, регламентирующей действия суда для слу­чаев неприменения принудительных мер медицинского характера к невменяемым и лицам, заболевшим тяжелым психическим расстройством во время производства по уголовному делу: «копия постановления суда в течение 5 суток направляется в орган здравоохранения».

Согласно п. 196 Порядка, «освобождаемые психически больные, выписывае­мые под наблюдение психоневрологического диспансера, а также под опеку или на попечение родственников, передаются им непосредственно в больнице¹. В случае отсутствия родственников или невозможности их приезда за больным, он сопровож­дается до места жительства или лечения медицинскими работниками больницы».

Продление принудительных мер медицинского характера бывшему осужденно­му, изменение вида этих мер, а также их отмена осуществляются в порядке, уста­новленном гл. 51 УПК (ст. 445).

¹ Имеется в виду больница системы УИС, в которой ко времени освобождения находится осуж­денный.