М3 Задача № 24
У ребенка 7-ми лет на 7-й день от начала проявления эпидемического паротита вновь появилась температура повысилась головная боль и рвота, умеренно выражены менингеальные симптомы.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие изменения будут в СМЖ, общ.ан. крови?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?
4. Назначьте лечение.
Задача №1 М4 Ребенок 6 лет, поступил в клинику на 6-й день болезни с диагнозом “грипп”, токсическая форма. Заболевание началось на фоне нормальной температуры с появления кашля, насморка. На 5-й день болезни внезапно повысилась температура до 40ºС, девочка стала вялой, адинамичной, жаловалась на резкую головную боль, частую рвоту “фонтаном”. При осмотре выявлены положительные симптомы ригидности мышц затылка, симптомы Брудзинского.
Вопросы:
1. Выделить ведущие клинические синдромы заболевания.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. В каких лабораторных исследованиях нуждается больной? Каковы ожидаемые результаты?
4. Назовите заболевания со сходной клиникой, проведите дифдиагноз
5. Сформулируйте окончательный диагноз?
6. Назначьте лечение.
7. Назовите возможные осложнения
8. Определите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Задача №2 М4.Девочка 4-х мес. Доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с резко выраженной геморрагической сыпью, расположенной на лице, туловище, конечностях. Заболела накануне вечером с появления температуры до 40 Сº. При осмотре отмечается резкий общий цианоз кожи и слизистых, выслушиваются глухие сердечные тоны, АД 50\20 мм. рт.ст., едва прощупывается частый пульс. В легких слышны сухие и влажные разнокалиберные хрипы. На коже груди, живота – обильные, полиморфные, сине-багровые пятна, геморрагическая звездчатая сыпь. Менингеальных знаков нет. Родничок напряжен, пульсирует.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какова неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах ?
3. Какие необходимы диагностические мероприятия?
Задача №3 М4 Мальчик 1 год 6 мес., поступил в больницу на второй день болезни. Заболел остро, когда повысилась температура до 39.9ºС, стал беспокойным. Ночью и утром была рвота 4 раза. Сегодня возникли кратковременные судороги.
Из анамнеза известно, что у старшей сестры в детском саду, при обследовании по поводу контакта с больным менингококковой инфекцией выделен менингококк из носоглотки. При объективном осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, сознание заторможено. Повышена тактильная чувствительность. Резко выражены симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность мышц затылка .
В ОАК : Ле – 23х109\л, Нв – 110 г\л, Эр – 4,5х 10 12\л, п- 12, с- 55, л- 25, м- 5, СОЭ - 45 мм\час. ЦСЖ : ликвор- мутный, давление –250 мм.вод.ст., цитоз- 15 тыс. в 1 мкл., (н- 99%, л- 1%), белок- 1,6 г\л. Бактериологические анализы ликвора – в работе.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз согласно классификации.
2. Перечислите, какие данные позволяют поставить диагноз?
3. Назначьте дополнительное обследование с целью уточнения этиологии заболевания.
4. Назначьте лечение больному.
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
Задача №4М4 Девочка 3 мес., заболела вчера в 20.00, когда повысилась температура до 38,5º С, стала вялой, отказывалась от еды. Вялость периодически сменялась выраженным беспокойством. Сегодня в 6.00 появились судороги.
При поступлении: состояние крайней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание 60 в 1 мин. В легких хрипов нет. Тоны сердца глухие, тахикардия. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Не мочилась в течение 6 часов. Отмечается резкое выбухание большого родничка. Судороги периодически повторяются. Сознание отсутствует. Отмечаются неврологические расстройства черепных нервов.
В ОАК : Эр – 5х10 12 \ л., Нв- 120 г\л, Ле – 19х10 9\л, п-20, с\я- 55, л- 20,м-5, токсич. зерн. нейтр. + + +. ЦСЖ : ликвор – мутный, молочно-белого цвета, цитоз –7400 в 1 мкл, (н – 85 %, л-25%,) белок- 2,1 г\л.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз с указанием тяжести и течения.
2. Какой антибиотик и в какой дозе Вы назначите больному ? Какие не назначите и почему?
3. Какие дегидратационные препараты Вы назначите?
4. Какие противосудорожные препараты Вы назначите?
Задача №5М4 .Больной 8 лет, доставлен из оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота и повысилась температура до 39,5º С, стал жаловаться на головную боль. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено, бледный, тоны сердца приглушены, выражена ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига справа.
Вопросы:
1. Какое заболевание у больного следует предположить?
2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие вопросы зададите сопровождающему больного для уточнения диагноза ?
4. Какое обследование назначите больному?
Задача №6М4 .Девочка, возраст 11 мес. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,5º С, заложенности носа, была однократная рвота, стала беспокойной. Температура держалась на фебрильных цифрах в течение 3-х дней. На 4-й день болезни утром перестала вставать на ноги.
В связи с недоношенностью ( масса тела при рождении 1900 гр) имела медотвод от профилактических прививок.
При поступлении состояние расценено как тяжелое. Кожные покровы чистые, на ногах бледные, с выраженным мраморным рисунком, отмечается потливость стоп. Самостоятельно не сидит, активные движения в руках сохранены, в ногах отсутствуют. Тонус мышц с ног резко снижен, сухожильные рефлексы отсутствуют, умеренный с. Ласега с обеих сторон, чувствительность не нарушена.
ОАК – Эр – 3,9 х 1012\л, Нв – 110г\л, Ле- 9х109\л, п-3, с\я-54, л-32, м-2, СОЭ - 22 мм\ч.
ЦСЖ – жидкость б\ц, прозрачная, плеоцитоз - 60 кл. (н- 10 %, л- 90 %), белок - 0,99 г\л.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз.
2. Назовите опорные признаки, позволившие поставить диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и с какой целью назначите больной ?
4. Какова причина возникновения паралитической формы заболевания у данной больной?
5. Составьте план лечения.
Задача №7М4 .Ребенок в возрасте 1г. 9 мес. среди полного здоровья стал хромать на левую ногу, жаловался на боль в ней. Родился здоровым доношенным ребенком, против полиомиелита привит правильно, на «Д» учете не состоит.
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Ходит, прихрамывая на левую ногу, прогибает ее в коленном суставе, стопу ставит на наружный край. Тонус 4-х – главой мышцы, икроножной мышцы слева снижен, определяется гипотрофия левой голени на 0,7 см. Сухожильные рефлексы нормальные, симптомы натяжения отрицательные, чувствительность не нарушена.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Составьте план лечения.
4. Поставьте окончательный диагноз, определите прогноз.
Задача №8М4 Мальчик, возраст 9 лет. Заболел 6.05, когда появилась заложенность носа, першение в горле, повысилась температура тела до 37,2º С, держалась одни сутки. 9.05. заметили перекос лица.
При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечается сглаженность правой носогубной складки, частичной лагофтальм справа, снижение подвижности брови. Окраска лица не изменена, нарушения слезотечения нет, поверхностная чувствительность на лице и вкусовая на языке не страдают.
Вопросы:
1. Поражение какого отдела нервной системы имеется у больного?
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз.
4. Какие дополнительные методы обследования нужно провести?
5. Назначьте лечение больному в остром периоде заболевания.
Задача №9М4 Ребенок в возрасте 2 лет, заболел остро, повысилась температура тела до 38,6º С, появилась головная боль, повторная рвота.
При поступлении состояние средней тяжести, отмечаются умеренные проявления церебральной гипертензии в виде головной боли, рвоты. Выявляются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Обоснуйте каждый из обсуждаемых диагнозов.
3. Какие дополнительные сведения необходимы для подтверждения того или иного диагноза?
Задача №10 М4В детском саду, в младшей группе, выявлен больной ребенок с подозрением на полиомиелит.
Вопрос:
1. Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском коллективе.
Задача № 11 М4 Ребенок 10 - месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,4°С, отказа от груди, появления беспокойства, срыгиваний, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37,8-38,6°С.
На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движений в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.
Клинический анализ крови: Ле – 10,4 х 109/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м – 7%, СОЭ – 10 мм/ч.
Кал на вирусы в работе.
Посевы кала на кишечную группу отрицательные.
Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1:20; во второй сыворотке 1:80.
Вопросы:
1. Оцените жалобы, симптомы заболевания, данные лабораторного обследования. Выделите ведущие синдромы.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
Задача № 12 М4 Ребенок в возрасте 1 год 1 мес., доставлен в инфекционный стационар через несколько часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро, когда быстро повысилась температура тела до 39,5°С с ознобом. Одновременно на коже нижних конечностей и ягодиц появилась сыпь, вначале пятнистая, затем геморрагическая, сливная, с некрозом в центре. Стремительно нарастали симптомы расстройства периферического кровообращения – бледность кожных покровов сменилась цианотичным оттенком, затем появились пятна фиолетового цвета (по типу «трупных»), кровоизлияния в склеры и слизистую оболочку полости рта. Не мочился в течение последних 4-х часов.
Т = 39,5°С, РS – 168 в 1 мин., Д – 62 в 1 мин., АД – 45/0 мм. рт. ст.
Периодически впадает в сопорозное состояние, отмечается двигательное возбуждение.
Вопросы:
1. Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Определите лечебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь.
Задача № 13 М4 .У ребенка 3-х лет при поступлении в инфекционный стационар диагносцирован гнойный менингококковый менингит, тяжелая форма. На 2-й день пребывания больного в стационаре резко повысилась температура тела до 40°С, появилась гиперемия лица, одышка, повторная рвота. Возникли кратковременные тонико-клонические судороги, которые затем сменились судорожным статусом. Объективно: ребенок без сознания, резко выражены менингеальные знаки, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, децеребрационная ригидность, задержка мочеиспускания.
Вопросы:
1. Какое осложнение развилось у больного? Поставьте развернутый диагноз.
2. Ваша лечебная тактика и неотложная помощь.
Задача №1М5 Больному 9 лет, находящемуся в инфекционном отделении по поводу ОРВИ, поставлен диагноз: ОРВИ, риновирусной этиологии.
Вопросы:
1. Какие клинические симптомы соответствуют данной инфекции?
2. Как передается инфекция?
2. Чем подтвердить диагноз?
Задача № 2М5 Ребенок 1 год 2 мес., заболел с появления насморка, кашля. Доставлен в инфекционное отделение. При осмотре: грубый лающий кашель, осиплость голоса; небольшая инспираторная одышка, умеренное втяжение уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве, температура 37,7°С, отмечается гиперемия зева, небольшой насморк. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
а) Иммунофллюоресценция – в мазке смыва из носоглотки, обработанного флюоресцирующей иммунной сывороткой, обнаружено специфическое свечение комплекса малинового цвета.
б) Мазки из носоглотки на вирусы – Ag вируса гриппа – не обнаружен
Ag вируса парагриппа – обнаружен
Ag аденовируса – не обнаружен
Ag RS-вируса – не обнаружен
в) серологическое исследование крови:
РПГА с диагностикумом парагриппа в первые сутки болезни 1:20 ++; через 7 дней 1:160 +++.
Вопросы:
1. Дайте интерпретацию данных лабораторного исследования.
2. Поставьте развернутый диагноз с указанием этиологии, тяжести заболевания и развившегося осложнения.
Задача № 3М5 В больницу поступил ребенок 1,5 лет на 5-й день заболевания. Температура все дни болезни сохранялась в пределах 38-39°С. Одышка, цианоз носогубного треугольника. Выражен насморк. Слизистая зева гиперемирована, разрыхлена, в лакунах миндалин – гнойный выпот, слизь стекает по задней стенке глотки. Выражен односторонний катаральный конъюнктивит. Шейные лимфоузлы увеличены. В легких жесткое дыхание. Справа, у угла лопатки, прослушиваются крепитирующие хрипы.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Оцените результаты лабораторного обследования больного. Сформулируйте окончательный клинический диагноз.
а) Люминисцентная микроскопия – в мазках-отпечатках с нижней носовой раковины, обработанных флюорохромом обнаружено свечение ДНК-включений зеленого цвета.
б) Иммунофлюоресценция – в мазках носоглоточной слизи обнаружен Adv Ag;
Ag гриппа, парагриппа, RS-вируса – не обнаружены
в) Серологическое исследование крови:
РПГА с аденовирусным диагностикумом 1-я сыворотка 1:20 +++;
2-я сыворотка 1:160 +++
г) общий анализ крови: эр. – 4,0х1012/л; Нв – 122 г/л; Ле – 13х109/л; ю – 1%,
э – 0%; п – 17%; с – 42%; л – 34%; м – 6%; СОЭ 19 мм/час.
д) рентгенография органов грудной клетки: очаговая тень справа.
3.Какое осложнение развилось у ребенка?
Задача № 4М5 Ребенок 9 мес., заболел остро с повышения температуры до 38,6°С, появление беспокойства, сопения носом, однократной рвоты. Отмечается редкий сухой кашель, сухость и бледность кожных покровов. Ночью было необильное носовое кровотечение. Зев слегка гиперемирован. В легких – жесткое дыхание, прослушиваются единичные сухие хрипы. У отца ребенка отмечаются высокая температура, слабые катаральные проявления, головная боль. Заболел сутки назад.
Вопросы:
1. Дайте интерпретацию результатов лабораторного исследования больного.
а) Клинический анализ крови: эр. – 4,3х1012/л; Нв – 130 г/л; Ле – 3,8х109/л; п – 3%; с – 27%; л – 60%; м – 10%; СОЭ 10 мм/час.
б) Кровь на парные сыворотки: 1-я сыворотка – титр антител к вирусу гриппа А1 – 1:10; 2-я сыворотка через 10 дней – 1:40.
в) Риноцитоскопия – в мазках-отпечатках со слизистой носа обнаружены пласты десквамированного эпителия, после обработки флюорохромом выявлено свечение комплекса ярко-красного цвета.
2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз.
3.Назначьте лечение.
Задача № 5М5 Мальчик 4-х лет, заболел остро: температура 39,3°С, жалуется на резкую головную боль, болезненность при движении глазных яблок, редкий сухой кашель. При поступлении в стационар выявлены слабые катаральные явления, мелкая зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки. Ребенок возбужден, лицо гиперемировано, кожные покровы бледные. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные знаки.
Вопросы:
1. Оцените результаты дополнительных исследований:
а) Иммунофлюоресценция – в мазке смыва из носоглотки, обработанного специфической иммунной сывороткой, выявлено свечение комплекса желтого цвета
б) Общий анализ крови – эр. – 4,2х1012/л; Нв – 122 г/л; Ле – 4,1х109/л; э – 0%; п – 4%; с – 25%; л – 63%; м – 8%; СОЭ – 8 мм/час.
в) Серологическое исследование крови: в РСК выявлен титр антител к антигену вируса гриппа А1 в титре 1:40.
г) ЦСЖ: ликвор прозрачный, белок 0,033 г/л, цитоз 8 клеток (6 лимфоцитов).
2. Сформулируйте окончательный диагноз с указанием тяжести болезни и осложнения.
3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
Задача № 6 М5 .Ребенок 9 мес., заболел остро с повышения температуры до 38,6°С, беспокойства, сопит носом, 1 раз была рвота. Отмечается небольшой кашель, сухость и бледность кожных покровов. Зев слегка гиперемирован. В легких жесткое дыхание, прослушиваются единичные сухие хрипы. У отца ребенка высокая температура, слабые катаральные явления, жалуется на головную боль, заболел сутки назад.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?
2. Методы его подтверждения?
Задача № 7.М5.Мальчик 4-х лет, заболел остро: температура 39,3°С, жалуется на резкую головную боль и болезненность при движении глазных яблок. Небольшой сухой кашель. При поступлении в стационар выявлены слабые катаральные явления, мелкая зернистость задней стенки глотки. Ребенок возбужден, лицо гиперемировано, кожные покровы бледные. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные знаки.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями будете проводить дифдиагноз?
3. Какие дополнительные исследования нужно провести?
Задача № 8. М5. Ребенку 4 года 2 мес. Проснулся ночью от приступа “лающего” кашля, затрудненного дыхания, осиплости голоса. Жалуется на головную боль в лобной части. Температура 39°С. Нос чистый, слизистая сухая. Зев слабо гиперемирован, на задней стенке глотки мелкая зернистость. Дыхание шумное, слышное на расстоянии. Число дыханий 46 в 1 мин. Небольшое втяжение эпигастральной области и надключичных ямок. В легких прослушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца звучные, учащены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются .
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагноз?
3. Назначьте план обследования ребенка
Задача № 9. М5.Ребенку 3 года, заболел остро. Температура 40°С, повторная рвота, были кратковременные клонико-тонические судороги. Объективно: кожа чистая, бледная. Зев умеренно гиперемирован, чистый. Покашливает. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены, учащены. Сделана спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, цитоз 4 клетки (все лимфоциты), содержание белка, сахара и хлоридов в норме.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз
2. Выделите основные клинические синдромы
3.Назначьте лечение
Задача № 10.М5 В больницу поступил ребенок 11 мес., на 4-й день заболевания . Температура все дни 38-39 Сº. Выражена одышка, цианоз носогубного треугольника. Из носа обильное отделяемое . Пастозность век, коньюнктивы гиперемированы, отечные, справа на слизистой- пленка. Зев гиперемирован. Шейные лимфоузлы увеличены, безболезненны. В легких выслушивается жесткое дыхание, крепитирующие хрипы с обеих сторон. Печень - +3 см., селезенка - +1 см.
Вопросы :
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте характеристику возбудителя
3. Выделите основные синдромы.
4. Какие лабораторные исследования помогут установить диагноз?
Задача № 11 М5 Мальчик 5 лет. Заболел остро : повысилась температура тела до 40 Сº, жаловался на головную боль, заложенность носа, сухой кашель. Через два часа состояние ухудшилось, отмечались кратковременная потеря сознания на 3-5 мин., клонико-тонические судороги. При поступлении выявлены слабые катаральные явления, адинамия, бледность кожи, умеренные менингеальные симптомы. Из анамнеза известно, что в окружении ребенка есть больные гриппом.
Вопросы :
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Выделите основные симптомы заболевания и чем они обусловлены ?
3. Возможно ли повторное заболевание гриппом?