Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
1. Размещение здания, где расположены пункты УВД не обеспечило обзор летного поля и визуальный контроль за траекторией полета ВС на участке от БПРМ до точки приземления. Стартовые диспетчерские пункты отсутствовали.
Использовалось не комплектное индикаторное оборудование локаторов радиолокационного комплекса. Для видеоконтроля локационного изображения использовались выносные индикаторы ВИСП-75Т, сопряжение которых с системой РСП-6М2 было выполнено представителями НПО "Россия" без соответствующих записей в формулярах и без внесения изменений в эксплуатационно-техническую документацию. Продления ресурса ВИСП-75Т выпуска 1983г. формулярах не было.
По выносному индикатору на своем рабочем месте диспетчер посадки не имел возможности пользоваться совмещенной информацией, т.к. отображение курса и глиссады были разнесены по разным экранам, отсутствовал фоторегистратор. При существующем оборудовании диспетчер должен был находиться в помещении "кунга" (ПРЛС-6М2).
Контроль за движением ВС на предпосадочной прямой (с удаления 2000м до торца ИВПП с МКпос=192) средствами РСП был ограничен из-за засветок от метеорологических образований и местников на выносных индикаторах.
Расчет минимума аэродрома Максимовка в Инструкции по производству полетов был выполнен неправильно, т.к. согласно "Методике расчета минимумов" (таблица 2.12) минимум РСП+ОСП с учетом нестандартного для ГА посадочного локатора ПРЛС-6М2 должен был быть увеличен по видимости на 200 м, т.е. не 80х1000, а 80х1200.
2. По составу и размещению метеооборудования аэродром Максимовка не соответствовал требованиям норм годности НГЭА-92 п.п.6.2.1 и п.3.8 классу аэропорта "В", т.к.:
- регистраторы дальности видимости отсутствовали;
- ветроизмерительные приборы были установлены на траверсе середины ВПП, а не в зонах взлета и посадки.
Наблюдения за видимостью проводились с середины ИВП навстречу курса посадки (нарушения НМО ГА-90 п.п.4.6.9, 4.6.10), отсутствовали точные ориентиры определения видимости.
Взаимодействие со службой УВД было организовано с нарушением требований НМО ГА-90 п.п.8.1.3, 10.1.6 – отсутствовал на АМСГ фактический план полетов на аэродроме, при метеоконсультации заступающей смены диспетчеров отсутствовала информация о техническом состоянии метеооборудования.
В процессе работы комиссии было выявлено несоответствие ряда пунктов документов, регламентирующих работу АМСГ, требованиям основных руководящих документов.
Так, в НМО ГА-90 п.4.2.1 указано на необязательную 30-ти минутную периодичность наблюдений за погодой в период полетов, что не соответствует требованиям НПП ГА-85 п.4.4.11.
В новой редакции НМО ГА-99 отсутствует пункт о подаче специальной сводки при сильных ливневых осадках с метеорологической видимостью менее 1000 м, что не согласуется с требованием НПП ГА-85 п.6.5.16.
3. Электропитание объектов радиотехнического оборудования полностью не соответствовало нормам годности НГЭА-92 гл.7 "Электропитание и электрооборудование", т.к. надежной системы электропитания не было, стабильное резервное питание отсутствовало.
4. 25.10.95г. проверка состояния ИВПП, РД, МС с 7 часов 50 минут до 15 часов 27 минут (до авиационного происшествия) не проводилась.
В журнале состояния летного поля не было оценки состояния искусственных покрытий МС и перрона. Не указано время заключения о годности ИВПП к приему ВС в графе "Руководитель полетов".
На искусственных покрытиях РД во многих местах было разрушено покрытие, отсутствовала боковая маркировочная полоса, на ИВПП имелись отдельные трещины не заполненные герметиком, на БПБ высоты оснований дренажных колодцев имели высоту более 20 см над уровнем грунта.
Журнал состояния летного поля не велся регулярно.
Тележка АТТ-2 для замера коэффициента сцепления была неисправна.
5. Функции службы перевозок в авиакомпании выполняла группа экспедиции. Обслуживание коммерческих рейсов выполнялось с серьезными нарушениями регламентирующих документов: не было грузовых весов для взвешивания коммерческой загрузки, груз не проверялся и не досматривался, отсутствовала нормативная документация по перевозкам.
Приложение 15.1. Выписка из записей бортового магнитофона самолета Ан-32 № 48981
| Время | Кто работает | Текст |
| Э | Уфа-контроль 48981 | |
| Д | 48981 Уфа-контроль | |
| Э | 981 добрый вечер, на 7800 траверз Дувана Михайловку рассчитываю в 14 минут, следую на Максимовку, в 21 рассчитываю привод Максимовки. Остаток с ВПР Максимовки на 2.30, запасной будет Кольцово и Уфа. | |
| Д | 981 следуйте 7800, контроль вторичный | |
| Э | 981 7800 по вторичному, до расчетного снижения | |
| Д | 981 дайте нажатие | |
| Э | 981 даю нажатие | |
| Д | 981 принял, по Михаилу какое удаление? | |
| Э | 981 Михаил отсутствует, по расчету до вашей точки удаление 155 км | |
| Д | Подтвердил 981 | |
| СПУ | Мурашов что-ли? | |
| СПУ | Какой Мурашов е.т.м. – Уфа | |
| СПУ | Мне сначала показался голос знакомый | |
| Э | 981 наблюдаю борт, правыми расходимся | |
| Д | 981 кого вы наблюдаете? | |
| Э | Ниже по курсу, на траверзе, правыми разошлись | |
| Д | 981 понял, так сзади вас большой еще туполь в Уфе с посадкой | |
| Э | Ясно | |
| Э | Уфа-контроль, 981 Расчетное снижение | |
| Э | Уфа, 981 | |
| Д | 981 снижайтесь 7200, на 7500 работайте с контролем 126,0 | |
| Э | 981 занимаю 7200, на 7500 – 126,0 | |
| СПУ | Давай Василий Иванович все врубай | |
| СПУ | Сколько он сказал? 126,0? | |
| СПУ | 126,0 | |
| Д | 48981, Уфа-контроль | |
| Э | 981, 7500, снижаюсь 7200, на Максимовку следую 60 на 800 минимум КВС, остаток топлива с ВПР Максимовки на 2.30, запасной Кольцово, при наличии погоды сядем у вас | |
| Д | 981, погоду Кательного имеете? Нет? | |
| Э | 981 погоду имеем и вашу и Максимовку | |
| Д | 48981 понял, снижайтесь 6600 | |
| Э | 981 6600 занимаю | |
| СПУ | Вертикальная 12 метров | |
| СПУ | 235 градусов, 80 километров, 240 можешь взять | |
| СПУ | Ты сказал чтоб он так на тормозах держал? | |
| Д | 981 снижайтесь 5400 | |
| Э | 981 5400 занимаю, сию 6600 освобождаю | |
| Д | 981 вертикальная снижения какая у вас? | |
| Э | Вертикальная снижения 12 | |
| СПУ | Давай бери 245 | |
| СПУ | Хорошо 5400, да? | |
| СПУ | Да | |
| Д | 981 снижайтесь 4200 пока | |
| Э | 981 занимаю 4200 | |
| СПУ | 4200 заданный | |
| СПУ | 10 метров можно | |
| СПУ | Хорошо | |
| СПУ | А сколько тепла в Уфе? | |
| СПУ | Плюс 0 | |
| СПУ | Можно вертикальную уменьшить | |
| Д | 981 снижайтесь 3000 на привод Котельного | |
| Э | 981 Курс Котельный, 3000 занимаю | |
| СПУ | 8 да? Вертикальную 9 держи, 3000 | |
| СПУ | На правом у тебя Котельный? | |
| СПУ | 245 держи | |
| Д | 981 снижайтесь 1800 | |
| Э | 981 занимаю 1800 | |
| СПУ | 1800 дам | |
| СПУ | Так же, прежняя 9? | |
| СПУ | Ну да, держим | |
| СПУ | 600 метров мы должны где-то на удаление 20 занять | |
| СПУ | Как раз пока загасим не спеша | |
| СПУ | Электризация есть. Ага. А за бортом минус 12 | |
| СПУ | Льда то нету, так снежок мелкий идет, морось | |
| СПУ | ||
| Э | 981 1800 заняли | |
| Д | 981 снижайтесь 1500 | |
| Э | 981 занимаю 1500 | |
| СПУ | Удаление 38 | |
| СПУ | ||
| Э | 981 заняли 1500 на Максимовку | |
| Д | 981 работайте с Котельным 128,0 | |
| Э | 981 128,0 | |
| СПУ | На первую | |
| 2п. | Максимовка 48981 1500, заход по приводам, контроль локатор | |
| Д | 48981 Максимовка, с Уфой отработали? | |
| 2п. | Так точно | |
| Д | 48981 Максимовка заход по приводам разрешаю, эшелон перехода 1200 по давлению 751, семь, пять, один, снижайтесь по схеме 600, условия…. | |
| 2п. | Семь, пять, один, 1200, 600 | |
| Д | Нижняя кромка 260 м, кучево-дождевой облачности, ливневый дождь, снег, видимость 1200, ваше решение? | |
| КВС | Скажи контрольный заход…. | |
| 2п. | Принял, семь, пять, один, на приборах, контрольный заход выполним | |
| Д | 981 понял | |
| Ш | Семь, пять, один у штурмана установлено | |
| КВС | Слева семь, пять, один | |
| Д | Удаление 34, азимут 23 градуса | |
| 2п. | Понял | |
| Ш | Продолжаем карту, АРК 1 дальний, 2 ближний, НПП? | |
| КВС | Курс посадки | |
| Ш | Выполнена | |
| Б/. | 734 давление? | |
| КВС | Семь, пять, один Е.Т.М. | |
| Д | 981 погода а/п Уфа: ветер 160 градусов, 2 м/сек | |
| Ш | Подварачивай на 205 | |
| Д | Ливневый снег, дождь | |
| Ш | Курс, ага | |
| Д | Облачность сплошная, 190 нижняя кромка | |
| Ш | Горизонт | |
| Д | Сцепление 0,34 | |
| 2п. | Принял, имеем погоду | |
| Ш | 600 заняли, 205 курс | |
| КВС | Принял | |
| Ш | Курс можно 195 брать | |
| КВС | Ага | |
| Ш | ||
| КВС | Берем, берем | |
| Ш | 190, удаление 26 | |
| КВС | Хорошо | |
| Ш | 195 возьми, так держи | |
| КВС | Ага | |
| Ш | Сноса нет | |
| Ш | ||
| Д | 981, удаление 28 км, азимут 10 град. | |
| 2п. | Принял 981 | |
| Б\м | Убавь отбор Василий Иванович, меньше 2 сделай, обледенение | |
| Ш | Ветерок встречный 15, сноса нет | |
| КВС | Хорошо | |
| Ш | 195 держи пока | |
| КВС | Ага | |
| КВС | Сколько удаление Сережа? | |
| Ш | Удаление 26 | |
| Ш | 21 удаление, до входа 11 | |
| Д | 981 удаление 20, азимут 5 град. | |
| 2п. | Принял 981 | |
| Ш | 192 держи | |
| Ш | Можешь градуса 2 вправо взять | |
| Ш | Вот так оставь | |
| Ш | Удаление 18 8 до входа | |
| КВС | Давай шасси Слава | |
| КВС | Шасси! | |
| Б/. | Сейчас. Скорость | |
| Б/. | Выпущено | |
| КВС | Проверь Василий, нажми кнопку | |
| Д | 981 удаление 15, сигнализация ЦСО | |
| Б/. | Нормально | |
| Ш | 5 до входа | |
| КВС | Горит Слава? | |
| Б/. | Да, да Боря, горит | |
| Б/. | Шасси исправно | |
| Д | Азимут 360 | |
| КВС | 15 закрылки | |
| Ш | Понял 981 | |
| Ш | На расчетном выполним. Шасси | |
| Б/. | Выпущено, зеленые, нейтрально, давление 0 | |
| Ш | Переднее колесо? | |
| Б/. | Взлет-посадка | |
| Ш | Курс МП? | |
| 2п. | Включен | |
| Ш | Лед на крыле? | |
| Б/. | Отсутствует | |
| Ш | Табло предупреждений? | |
| Б/. | Не горят | |
| Ш | Выполнено, 190 курс | |
| КВС | Сколько до входа? | |
| Ш | До входа осталось 2 | |
| КВС | Давай 25 закрылки | |
| Ш | Вправо снос пошел | |
| КВС | Режим 30 | |
| Ш | Курс 190, вправо 2 пошло | |
| Ш | 190 курс | |
| Б/. | Ага | |
| Ш | Влево 5 возьми, 188 | |
| КВС | Хорошо | |
| КВС | Снижаться? | |
| Ш | Да, да снижайся, 9600 удаление, вертикальная 5 . | |
| КВС | Хорошо | |
| Ш | 190 держи, вправо занесет, 188 можешь даже взять, 185, да вот так нормально | |
| Ш | Удаление 8, снижаемся | |
| Р/п | 981, удаление 6 км, на курсе | |
| 2п. | Снижаюсь | |
| Ш | 5 . | |
| КВС | Шасси выпущено, к посадке готовы | |
| Р/п | 981, удаление 6, левее курса 20 м, посадку разрешаю | |
| Ш | 195, 2 курс | |
| 2п. | Разрешили 981 | |
| Ш | ||
| Р/п | Полоса покрыта слякотью до 2 мм, сцепление 0,34 | |
| Ш | ||
| 2п. | Принял 981 | |
| Ш | 320 прошли дальний, снижаемся, вертикальная 5 м, 195 курс вправо 3 несет нас | |
| Р/п | 981, удаление 3,5 левее курса на 10 | |
| Ш | ||
| Р/п | Глиссаде сию идите | |
| Ш | 190 курс | |
| Ш | 190, 200 м (на 35 сек. до удара) | |
| Б/. | Выпущено, 25 выпущены | |
| Ш | Выпущено, курс 185 | |
| КВС | Не надо пока | |
| Р/п | 981, удаление 2, правее курса 15, на курсе, на глиссаде | |
| СПУ | Срабатывание сигнализации ССОС | |
| Ш | Вот полоса, немножко слева, о’кей | |
| Б/. | 60 . | |
| КВС | Убрать (или убавь) – не разборчиво | |
| КВС | Давай добавь Слава | |
| Деревья, деревья (штурман или б/механик) | ||
| СПУ | Слышны удары о деревья | |
| СПУ | Слышен удар. |