Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
Комиссия отметила, что авиапроисшествию способствовали:
¨ нарушения, допущенные диспетчером УВД, который не повысил минимум аэродрома и не запретил экипажу заход на посадку;
¨ отсутствие у экипажа информации о фактической погоде, которая была ниже минимума по видимости;
¨ значение передней центровки самолета меньше предельно-допустимой, что усложнило пилотирование по глиссаде снижения.
При расследовании были проведены расчеты наличия сдвига ветра, турбулентности и обледенения в районе захода на посадку. Анализ профилей ветра для Лиепаи, Риги и Калининграда за 21 и 22 марта 1979 года показал, что ни в одном из перечисленных пунктов не отмечалось опасных вертикальных и горизонтальных сдвигов ветра (не более 2 м/сек на 30 м). Распределение температуры по высоте в Лиепае подтвердило устойчивость слоя атмосферы от земли до высоты не менее 4000 м.
В слое 0-1000 м развивалась турбулентность, связанная с прохождением холод- ного фронта и тыловой части циклона. В холодной массе воздуха МРЛ Лиепая зафиксировал в 00 час. 22.03.1979г. наличие кучевообразных облаков с ливневым снегом, которые не могли привести к формированию сильной турбулентности. Однако на предпосадочной прямой сила ветра доходила до 21 м/сек. Обледенение было возможно выше 500-600 метров.
Диспетчер КДП МВЛ заступил на дежурство в 14час.00мин. и должен был закончить дежурство в 22час.00мин. по закрытии аэропорта. Но ввиду того, что был запланирован прилет вне расписания самолета Ту-134 с грузом из Омска, остался на дежурстве до прилета самолета и отправки его после разгрузки в Ригу. Ст.диспетчером аэропорта не была предусмотрена его подмена после 22час.00мин. Переработка диспетчером рабочего времени на момент летного происшествия составила 2час.58мин.
Получив данные о пролете самолетом Ту-134 Риги, диспетчер, зная о сложных условиях на аэродроме, в 00час.22мин. направлял метеонаблюдателя на БПРМ, но машина из-за снежных заносов до БПРМ не дошла, метеонаблюдатель вернулся и в 00час.37мин. и доложил об этом диспетчеру. Диспетчер, на факт отсутствия метеонаблюдателя на БПРМ не прореагировал и не принял решения о повышении минимума аэродрома с 80х1000м до 120х1500м, как этого требовало НПП ГА-78.
Экипаж самолета Ту-134 вышел на связь с диспетчером КДП МВЛ а/п Лиепая в 00час.43мин. с удаления 90 км на эшелоне 3300м. Диспетчер выдал экипажу метеоусловия на аэродроме посадки и разрешил снижение по расчету экипажа на Айзпуте до высоты 1500м, а затем в 00час. 48мин. 25сек. на удалении 38 км дал команду на продолжение снижения до высоты 900м.
Высоту 900 м экипаж занял в 00час. 50мин. 33сек. на удалении 25 км и получил команду диспетчера на дальнейшее снижение до высоты 400 м к 4-му развороту. В 00час. 51мин. 08сек. диспетчер передал экипажу, что на аэродроме пошел мокрый снег и дал команду на заходе "быть повнимательней" и снижаться "до высоты принятия".
В 00час. 53мин. диспетчер получил от АМСГ погоду за 00час. 50мин. - нижний край облаков 100м, видимость 1020 м, и в 00час. 53мин. 20 сек. передал ее экипажу.
И опять он никак не прореагировал на резкое ухудшение погоды, которая стала ниже установленного минимума аэродрома по ОСП - 120х1500м, т.к. на БПРМ отсутствовал метеонаблюдатель, не передал экипажу этот минимум аэродрома, не принял решение о запрещении посадки самолета и направлении его на запасной аэродром.
В 00час. 55мин. 10сек. после доклада экипажа, что самолет вошел в глиссаду, шасси выпущены, к посадке готовы, диспетчер в 00час. 55мин. 14сек. посадку разрешил. Наблюдения за фактической погодой были прекращены в 00час.50мин,ухудшение погоды перед происшествием за срок 00час. 55мин.:"сильный ливневой снег, видимость 850м" не была передана диспетчеру КДП МВЛ, так как на запрос техника-синоптика "нужна ли погода" диспетчер ВРДП ответил, что "пока погода не нужна".
В момент происшествия контрольные наблюдения за погодой произведены не были в связи с непоступлением на АМСГ Лиепая сигнала "тревоги". Шаропилотные наблюдения не проводились из-за низкой облачности и осадков.
На месте происшествия в 00час. 57мин. погода, определенная расчетным методом, была следующей: высота облачности 100-150м, видимость - около 900м, снег. В 00час. 55мин. по показаниям РДВ у торца ВПП с МК=68град. видимость была 850м, по показаниям РДВ у противоположного старта видимость была 900м.
Комиссия отметила, что:
u Служба движения аэропорта не осуществляла систематического контроля за состоянием метеообеспечения полетов, особенно за своевременностью и достоверностью метеоинформации передаваемой с АМСГ аэропорта;
u Служба движения аэропорта Лиепая в целом была подготовлена к управлению воздушным движением, но методическая и воспитательная работа с диспетчерским составом по строгому выполнению функциональных обязанностей и требований руководящих документов проводилась неудовлетворительно.
Приложение 3.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчера КДП МВЛ аэропорта Лиепая с экипажем самолета Ту-134А № 65031.
| Время | Кто работает | Текст |
| 00.43.30 | Э | Недоступный 65031. |
| 00.43.34 | Д | 65031 Недоступный. |
| 00.43.37 | Э | 031, 3300 |
| 00.43.40 | Д | Ага, понял Вас, снижение по расчету, Айспуте 1500, посадочный 248, погоду прослушайте за 40 минут: мокрый снег, видимость - 1380, вертикальная - 140, ветер 230 градусов 12, порывы 16, сцепление 0,4. Начало снижения доложите. |
| 00.44.00 | Э | 031 1500 Айспуте, начало доложим. |
| 00.44.17 | Э | У Вас система работает или по приводам заход? |
| 00.44.20 | Д | Система работает. |
| 00.44.23 | Э | Все ясно. Спасибо. |
| 00.46.31 | Э | Удаление триста (пауза) первого. |
| 00.46.37 | Д | Одну минуточку, сейчас посмотрим. |
| 00.46.39 | Э | Удаление 60 031 (предположительно голос штурмана) |
| 00.46.51 | Д | Да, подтверждаю. |
| 00.48.25 | Д | 325, Ваше удаление 38, снижайтесь до 900 метров по стандарту. |
| 00.48.32 | Э | Вы 031-му дали? |
| 00.48.34 | Д | 031, да. |
| 00.48.40 | Э | Поняли Вас. |
| 00.49.18 | Э | 65301 (пауза) 031 1500. |
| 00.49.20 | Д | 031 по стандарту 900. |
| 00.49.22 | Э | Занимаю 900. |
| 00.50.33 | Э | 900 метров. |
| 00.50.36 | Д | 031, удаление 26, давление 748, 400 к четвертому. |
| 00.50.45 | Э | Давление семь, четыре, восемь установлено, занимаем 400 к четвертому, 031. |
| 00.51.08 | Д | 031, сейчас вот пошел мокрый снежок, при заходе повнимательней, до высоты принятия. |
| 00.51.12 | Э | Понял. |
| 00.52.24 | Э | 031, занял 400 по давлению 748. |
| 00.52.30 | Д | 031, удаление 16. |
| 00.52.30 | Э | Понял. |
| 00.53.20 | Д | 031 за 50 минут, нижний край - 100, видимость 1020. |
| 00.53.25 | Э | Понял. |
| 00.54.23 | Д | 031, удаление - 9. |
| 00.54.25 | Э | Понял. |
| 00.55.10 | Э | 65031 вошел в глиссаду, шасси выпущены, к посадке готов. |
| 00.55.14 | Д | 031-му, посадку разрешил. |
| 00.55.18 | Э | Понял, посадка разрешена 031-му. |
| 00.56.35 00.57.09 | Э | В течение 18 секунд прослушивается свист, затем пауза 5-6 сек. и вновь прерывистый свист в течении 5 секунд. |
| 00.57.19 | Д | 031, Я недоступный. 031, Недоступный. |
| 00.58.35 | Д | Работал по радио с 00ч.58мин. диспетчер ВРДП. |
| 65031, я Недоступный, | ||
| 65031 я Недоступный. | ||
| 65031, я Недоступный, | ||
| я Недоступный. |