Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
В процессе работы комиссией был выполнен ряд практических полетов с магнитным курсом посадки 81град. аэропорта Жуляны. Целью полетов было установление правильности показаний посадочного радиолокатора и оценка возможности дезориентации экипажа расположением световых ориентиров при ночных полетах. По результатам полетов обе версии не подтвердились.
Информация, дополнительно собранная от экипажей, выполнявших заходы на посадку в условиях обледенения (из журналов разборов полетов, рапортов и объяснительных записок летного состава, бортовых журналов, информационного бюллетеня по безопасности полетов) показала, что в полетах наблюдались случаи неправильных показаний приборов, питающихся от приемника ПВД-7, в том числе высотомеров и вариометров. Однако, информация о имевших место случаях разброса в показаниях высотомеров и вариометров, не передавалась в ГосНИИ ГА и разработчикам самолета и приборов для изучения и принятия необходимых мер.
Установлено, что наличие засветов на экране ПРЛ от расположенных в районе БПРМ автомобильного моста, насыпи железной дороги и движущихся по ним средствам транспорта затрудняло контроль за самолетами, заходящими на посадку.
Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:
¨ В части УВД:
- Диспетчерские пункты круга, круга МВЛ и посадки были размещены разобщенно, что затрудняло контроль руководителя полетов за работой диспетчеров и взаимодействие между ними при УВД.
- Стартовый диспетчерский пункт работал с большой перегрузкой в связи с тем, что руководил взлетами и посадками на двух стартах.
- Канал связи, используемый диспетчерами старта и посадки, был перегружен, что затрудняло управление движением заходящих на посадку самолетов. Это особенно опасно при заходах на посадку по РСП.
- Взаимодействие между диспетчерами посадки, круга и старта в части регулирования интервалов между заходящими на посадку и взлетающими самолетами было недостаточно отработано.
- Диспетчеры посадки не соблюдали установленную технологию работы: - руководство заходами на посадку по РСП+ОСП осуществлялось пассивно. Команды экипажам по соблюдению установленной глиссады давались с отступлениями от установленных правил; допускались перемешивание технологий работы, относящихся к различным видам обеспечения захода на посадку - по КГС и РСП.
- Руководители полетов слабо контролировали соблюдение технологии работы, не отмечали недостатков и не устраняли их. При проверках диспетчеров завышали им оценки.
- Анализ преждевременных снижений воздушных судов в ГА (указание МГА от 22.12.75) не был направлен в службу движения. В связи с этим в ряде смен он был доведен только по приложенным к нему схемам.
¨ В части организации летной работы:
- Прохождение экипажами курсов повышения квалификации при УТО не заносилось в летные книжки.
- Материалы средств объективного контроля в ЛО поступали с опозданием до 5 дней и в ограниченном количестве (20,9% от общего числа выполняемых рейсов).
- На летных разборах изучалось одновременно большое количество приказов и указаний МГА и Укр.УГА, что значительно снижало качество усвоения изучаемого материала.
¨ В части метеорологического обеспечения полетов
- Порядок производства наблюдений за видимостью при ее ухудшении до значений меньших чем минимумы, установленные для воздушных судов на аэродроме Жуляны был нечетко отработан, чем нарушены требования НМО ГА-73.
- Не производилась запись видимости на ленте самописца РДВ, установленного на старте с МК-81 в период с 20.35 - 21.00 до 22.10. Отсутствие записи на ленте самописца не позволило установить точное время ухудшения видимости до 600 м. На ленте самописца, за 12 мин., до прекращения записи отмечено ухудшение видимости до 560-580 м., которое не было записано в журналах на наблюдательном пункте.
- Наблюдательные пункты не были обеспечены точными часами. Проверка времени организована плохо, в результате чего в журналах записи наблюдений имелись расхождения во времени (на 3-4 мин.).
- Не четко выполнялось требование НМО ГА-73 в части сбора бортовой погоды. Несмотря на ухудшение горизонтальной видимости с 900 до 700 м, а вертикальной с 80 до 50 м в период с 20.30 до 21.30 не поступали и не запрашивались данные о видимости от экипажей производивших взлет и посадку в этот период (12 воздушных судов).
- Нарушалось требование НМО ГА-73 в части непрерывного наблюдения за изменением видимости по ориентирам.
Комиссия провела анализ 5 заходов ВС на посадку, выполненных в день катастрофы и имеющих отклонения по курсу и глиссаде. В результате анализа комиссия установила:
u Технология работы диспетчерским составом в полном объеме не выполнялась в части:
- периодичности информации экипажей об удалении до ВПП;
- запаздывания команд на изменение курса воздушными судами;
- точности удерживания воздушных судов на глиссаде в установленных пределах (15 м);
- информации о подходе к глиссаде и начале снижения.
u Диспетчерами нарушалась фразеология радиообмена.
u Причиной невыполнения технологии работы явились:
- работа диспетчера посадки с 2-мя экипажами, находящимися на предпосадочной прямой (в 4-х заходах из 5-ти);
- загруженность УКВ частоты диспетчера посадки работой экипажей взлетающих самолетов и диспетчера СДП, в период нахождения самолета на предпосадочной прямой. Так:
§ при заходе на посадку самолета Ан-24 № 48296 на УКВ частоте посадки работали 5 экипажей и 2 диспетчера,
§ при заходе на посадку самолета Ан-24 № 46740 на УКВ частоте диспетчера посадки - 3 экипажа и 2 диспетчера;
- наличие засветок на экране ПРЛ от расположенных в районе БПРМ автомобильного моста, настила железной дороги и движущихся средств транспорта;
- невыполнение указаний диспетчера посадки экипажами. Так экипажу самолета Ан-24 № 46494 выдавалось 7 команд на увеличение курса с 81 град. до 105 град. для выхода на линию пути.
Вывод: Работа диспетчера посадки с двумя экипажами на предпосадочной прямой и занятость эфира на частоте посадки не обеспечивали соблюдения технологии работы диспетчера посадки.
Приложение 1.1: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчера ДПД "Юг" аэропорта Борисполь с экипажем самолета Ан-24 № 46722
| Время | Кто работает | Текст |
| 21.20.20 | Э | Киев-подход 46722 Соловеевка. |
| 21.20.23 | 2700 на Жуляны. | |
| 21.20.32 | Д | 46722 Киев-подход в Жулянах 81,1200 на рубеж, включите п.о.с. |
| 21.20.40 | Э | 722 понял.Занимаю 1200, п.о.с. включены. |
| 21.24.25 | Д | 722, ваша высота? |
| 21.24.28 | Э | 722,1400 |
| 21.24.30 | Д | 1400, вас понял. |
| 21.25.19 | Э | Киев, 722,1200 |
| 21.25.23 | Д | 722, работайте с кругом |
| Э | Конец. |
Приложение 1.2: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчера ДПК аэропорта Жуляны с экипажами ВС.
| Время | Кто работает | Текст |
| 21.16.42 | Э | Жуляны-Круг 46440 на рубеже 900 м, прошу локатор. |
| 21.16.47 | Д | 46440 Жуляны-Круг азимут 130, удаление 30, заход по локатору разрешаю, посадочный 81, 900 м на привод сохраняйте. |
| 21.16.56 | Э | Сохраняю 900 м на привод 440. |
| 21.18.32 | Д | 3101 ваша высота? |
| 21.18.37 | Э | Высота 700 м. |
| 21.18.40 | Д | Понял вас. |
| 21.18.43 | Д | 440 удаление 18, эшелон перехода 900, установите давление 753, занимайте 400. |
| 21.18.50 | Э | 753, 400 занимаю 440. |
| 21.19.30 | Д | 440 левым разворотом курс 250. |
| 21.19.33 | Э | 250, Курс, 440, 600. |
| 21.19.37 | Д | 400 доложите. |
| 21.19.39 | Э | 400 доложим. |
| 21.20.00 | Э | 440, на курсе 250, 400 заняли. |
| 21.20.06 | Д | Понял вас 440. |
| 21.20.12 | Э | Жуляны 46494,1200, Ваше руководство заход по РСП. |
| 21.20.13 | Д | Система захода? |
| 21.20.15 | Э | ОСП, РСП. |
| 21.20.20 | Д | 46494 Жуляны-Круг азимут 260, удаление 28, заход разрешаю, посадочный 81, эшелон перехода 1200, установите давление 753, занимайте 400 к четвертому. |
| 21.20.26 | Э | Давление 753 установил, 400 к четвертому доложу, 81 посадочный, 494-й. |
| 21.21.18 | Д | 3101 ваша высота? |
| 21.21.21 | Э | Высота 1100. |
| 21.21.23 | Д | Понял вас. |
| 21.21.26 | Э | 494-му удаление. |
| 21.21.28 | Д | 20 км 494-й. |
| 21.21.30 | Э | Понял. |
| 21.21.39 | Д | 494 ваша высота? |
| 21.21.42 | Э | |
| 21.21.44 | Д | Понял вас. |
| 21.22.05 | Э | 46494 400 занял. |
| 21.22.07 | Д | 494 удаление 15, вертикальная 50, видимость 700, с посадкой. |
| 21.22.13 | Э | Конец. |
| 21.22.22 | Д | 440, траверс дальнего по схеме, третий по команде. |
| 21.22.26 | Э | 3-й по команде 440. |
| 21.23.30 | Д | 440 выполняйте 3-й, курс 350. |
| 21.23.34 | Э | Выполняю 3-й, курс 350, 440. |
| 21.23.42 | Э | 3101 заняли 1500. |
| 21.23.47 | Д | 3101 заняли 1500? |
| 21.23.50 | Э | |
| 21.23.52 | Д | 3101 удаление 18, работайте с подходом на частоте 132,0. |
| 21.24.00 | Э | Работаю с подходом на частоте 132,0, доброй ночи. |
| 21.24.05 | Э | Жуляны-Круг 46756, 200 прямая вправо. |
| 21.24.10 | Д | 46........повторите позывной. |
| 21.24.13 | Э | 46756 200 м вправо. |
| 21.24.17 | Д | 440, подходите к 4-му, вертикальная 50, видимость 700, с посадкой. |
| 21.24.23 | Э | С посадкой 440. |
| 21.24.25 | Д | 46756 Жуляны-Круг, 24 минуты вправо на Соловеевку, занимайте 1500. |
| 21.24.31 | Э | 1500 на Соловеевку 756. |
| 21.25.02 | Э | Жуляны-Круг 46722, 1200, прошу локатор . |
| 21.25.13 | Д | 46722 Жуляны-Круг, азимут 260, удаление 25: заход по локатору разрешаю, посадочный 81. Эшелон перехода 1200, установите давление 753, занимайте 400 м к четвертому. |
| 21.25.29 | Э | 722, 753 установлено, занимаем 400. |
| 21.25.33 | Д | С курсом (пауза) с курсом на дальний, 722. |
| 21.25.58 | Э | На дальний держим 722, восемьдесят......двадцать. |
| 21.26.36 | Д | 722 высота? |
| 21.26.39 | Э | 722, 700 освободил. |
| 21.26.44 | Д | Понял вас 722. Со снижением до 400, вертикальная 50, видимость 700, удаление 14, работайте с посадкой. |
| 21.26.53 | Э | 722 с посадкой работаю. |
| 21.27.23 | Э | 756 1500. |
| 21.27.27 | Д | 756 с подходом 132,0. |
| 21.27.30 | Э | Конец 756. |
| 21.28.14 | Э | 46440 200 первый разворот. |
| 21.28.18 | Д | Завод по локатору будет, да? |
| 21.28.23 | Д | 46440 Жуляны-Круг выполняйте вправо первый разворот, |
| курс 170, занимайте 400. | ||
| 21.28.29 | Э | Курс 170 400. |
| 21.28.31 | Э | Жуляны-Круг 87536. |
| 21.28.35 | Д | 87536 Жуляны-Круг. |
| 21.28.37 | Э | Рубеж 900, заход по приводам, прошу локатор. |
| 21.28.40 | Д | 536 прямой 130, удаление, 30, заход по локатору разрешаю, посадочный 81, 900 м сохраняйте на дальний привод. |
| 21.28.49 | Э | На дальний сохраняю 900, 536. |
| 21.29.25 | Э | 440 второй разворот. |
| 21.29.27 | Д | 440 выполняйте второй, курс 255. |
| 21.29.33 | Э | |
| 21.29.41 | Д | 536 эшелон перехода 900, установите давление 753, займите 700, семен два нуля. |
| 21.29.50 | Э | Давление семьдесят полсотни три установлено, занимаю 700, 536. |
| 21.30.00 | Э | Жуляны-Круг 47740 взлет произвел, выход на ПИИ. |
| 21.30.04 | Д | 47740 Жуляны-Круг 30 мин. |
| 21.30.07 | Д | 722-й Круг. |
| 21.30.10 | Д | 46722 Жуляны-Круг. |
| 21.30.13 | Д | 740 по прямой 900 набирайте. |
| 21.30.17 | Э | 47740 занимаю 900 по прямой. |
Приложение 1.3: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров ПДП и СДП аэропорта Жуляны с экипажами ВС.
| Время | Кто работает | Текст |
| 21.24.39 | Э | Жуляны-Посадка 46440 выполняю четвертый, 400 м. |
| 21.24.43 | ПДП | Рано 4-й. |
| 21.24.45 | Э | Понял вас. |
| 21.24.47 | ПДП | 494. Курс 100 держите. |
| 21.24.51 | Э | Да, да. |
| 21.24.53 | ПДП | Курс 105 . |
| 21.24.54 | Э | |
| 21.25.04 | ПДП | Выполняйте 4-й разворот 440, на курс 95. |
| 21.25.07 | Э | Выполняю 4-й на курс 95, 440. |
| 21.25.10 | ПДП | Ниже глиссады 494 20 м, уменьшить снижение, удаление 2, курс 90. |
| 21.25.19 | ПДП | Курс 82 494. |
| 21.25.28 | ПДП | Курс 80. |
| 21.25.33 | ПДП | Курс 75. |
| 21.25.39 | ПДП | Курс 80, 500 м, полоса перед вами. |
| 21.25.49 | ПДП | 440 возьмите курс 105, удаление 8, на глиссаде, снижайтесь. |
| 21.25.56 | Э | 105, 440 вошли в глиссаду, шасси выпущены, к посадке готовы. |
| 21.26.02 | ПДП | Проверьте выпуск шасси, посадка дополнительно. |
| 21.26.03 | Э | Посадка дополнительно 440. |
| 21.26.07 | СДП | 46494 Жуляны-Старт посадка в 21 минуту. |
| 21.26.11 | Э | Понял 494. |
| 21.26.13 | СДП | 494-й как условия торможения на полосе? |
| 21.26.18 | ПДП | 440 курс 95. |
| 21.26.19 | Э | 95, 440. |
| 21.26.22 | 60 м. | |
| 21.26.33 | Э | 494, свободна полоса. |
| 21.26.35 | ПДП | Удаление 5 км, на глиссаде, курс 92, 440. |
| 21.26.40 | Э | |
| 21.26.42 | СДП | Руление 494-й, конец. |
| 21.26.45 | Э | Во сколько посадка? |
| 21.26.46 | ПДП | 440 посадку разрешаю, курс 85. |
| 21.26.50 | Э | Разрешили 85. |
| 21.27.01 | Э | Жуляны-Посадка.......(накладка) |
| 21.27.07 | Э | 500,занимаю. |
| 21.27.09 | ПДП | Курс 75 440. |
| 21.27.14 | ПДП | 722-й удаление 12 км. |
| 21.27.19 | Э | Понял. |
| 21.27.22 | Э | Жуляны-Старт 47740 на предварительном. |
| 21.27.26 | ПДП | Ближний привод, курс 80. |
| 21.27.31 | ПДП | Курс 85. |
| 21.27.37 | ПДП | Полоса справа, удаление 500 м. |
| 21.27.42 | ...(неразборчивая фраза). | |
| 21.27.45 | СДП | 47740 Жуляны-Старт, после посадки однотипного исполни- тельный разрешаю, взлетный 81, ветер 120, 3 м, вертикальная 50, видимость 700. |
| 21.27.58 | Э | 47740 занимаю исполнительный, тот борт ушел на второй. |
| 21.28.03 | Э | (накладка) 440... |
| 21.28.09 | СДП | 440 по прямой 200, связь с кругом. |
| 21.28.12 | Э | Понял. |
| 21.28.13 | ПДП | 722 удаление 7 км, ваш курс сию? |
| 21.28.18 | Э | 722 курс 80. |
| 21.28.21 | ПДП | Курс 80, сохраняйте этот курс до команды. |
| 21.28.24 | Э | Понял. |
| 21.28.25 | СДП | 740 готовность? 47740 Жуляны-Старт? |
| 21.28.31 | (накладка) удаление 722. | |
| 21.28.36 | Э | 47740 к взлету готов. |
| 21.28.38 | ПДП | ... метров, курс 82. |
| 21.28.41 | СДП | Взлет разрешаю. |
| 21.28.45 | Э | 47740 понял вас, взлетаю. |
| 21.28.47 | ПДП | Курс 85 722-й, удаление 4, на глиссаде, снижайтесь. |
| 21.28.52 | Э | Понял 4 (четыре). |
| 21.29.00 | ПДП | 87... |
| 21.29.05 | ПДП | Посадку разрешаю 722-му, проверяйте выпуск шасси. |
| 21.29.08 | Э | Понял, разрешили. |
| 21.29.18 | ПДП | Курс 85, удаление 2. |
| 21.29.22 | ПДП | Курс 82. |
| 21.29.27 | (два нажатия). | |
| 21.29.28 | ПДП | .......курс 80. |
| 21.29.32 | ПДП | Ниже глиссады 722-й, удаление 1 км, курс 80. |
| 21.29.41 | ПДП | Не вижу его (нажатие). |
| Э | 837 на предварительном , ждем. | |
| ПДП | ... Жуляны-Посадка ... 722-я? | |
| СДП | 46722!? Жуляны-Старт. |