МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Впервые понятие экспертизы появилось в 1912 г. Как государственная служба экспертиза стала функционировать в России с 1918 г., когда начал устанавливаться факт постоянной нетрудоспособности граждан. Бюро врачебно-трудовой экспертной комиссии находились в ведении социального обеспечения.

В 1924 г. было разработано и утверждено первое Положение о врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК), в котором определялись критерии установления группы инвалидности. В 1942 г. было принято новое положение о ВТЭК, а в 1954 г. установлен новый подход в определении групп инвалидности.

Принятое в 1956 г. усовершенствованное положение о ВТЭК просуществовало до 1996 г. Основной его задачей было установление группы инвалидности. С 1963 г. в обязанности ВТЭК вменялась реабилитационная деятельность, которая сводилась исключительно,-к установлению профессиональной пригодности и трудоустройству инвалидов. Причем определение того, какую профессиональную деятельность освидетельствуемый может выполнять, осно-нывалось на медицинских, а не на социально-биологических критериях.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 № 965 утверждено Положение об учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ). В ее структуру входят бюро медико-социальной экспертизы и главное бюро медико-социальной экспертизы. К основным задачам этих учреждений относятся следующие:

-определение группы инвалидности, ее причин (обстоятельств и условий возникновения), сроков и времени наступления, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;

- разработка индивидуальных программ реабилитации инвали
дов, содействие в реализации мероприятий социальной защиты
инвалидов, включая их реабилитацию, и оценка эффективности
этих мероприятий;

- формирование данных государственной системы учета инва
лидов, изучение состояния, динамики инвалидности и факторов,
к ней приводящих;

- участие в разработке комплексных программ в области про
филактики инвалидности, медико-социальной экспертизы, ре
абилитации и социальной защиты инвалидов.

Формирование сети бюро производится исходя из численности населения, проживающего на территории субъекта Российской Федерации, и числа освидетельствуемых в год граждан из расчета, как правило, одно учреждение на 70 — 90 тыс. человек при условии освидетельствования 1,8 —2 тыс, человек в год. С уче-гомсложившихся социально-демографических, географических и

других особенностей регионов бюро могут создаваться из расчета на иную численность населения и число освидетельствуемых в год граждан.

В зависимости от уровня, структуры заболеваемости и инвалидности образуются бюро общего профиля, специализированного профиля (психиатрического, онкологического, туберкулезного и пр.) и смешанного профиля.

Для проведения медико-социальной экспертизы лиц в возрасте до 18 лет могут образовываться бюро специализированного профиля.

В штатный норматив бюро МСЭ входят специалисты, принимающие экспертное решение (3 врача различных специальностей), а также, в отличие от ВТЭК, специалист по реабилитации, специалист по социальной работе и психолог. Кроме того, штатным расписанием предусматриваются должности старшей медицинской сестры, медицинского регистратора и шофера.

При необходимости в штатный норматив бюро могут быть введены врачи-педиатры, специалисты по функциональной диагностике, профориентации, эргономике, физиологии труда, педагог, сурдопереводчик и другие специалисты.

Районное бюро медико-социальной экспертизы решает следующие задачи:

- определяет структуру и степень ограничения жизнедеятель
ности освидетельствуемых лиц и их реабилитационный потен
циал;

- устанавливает факт наличия инвалидности, определяет груп
пу, сроки и время наступления инвалидности;

- определяет степень утраты профессиональной трудоспособ
ности работников, получивших увечье, профессиональное заболе
вание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнени
ем ими трудовых обязанностей, и необходимость осуществления
дополнительных мер социальной защиты;

- определяет причинную связь смерти пострадавшего лица с
производственной травмой, профессиональным заболеванием,
пребыванием на фронте и с другими обстоятельствами, при ко
торых законодательством Российской Федерации предусматрива
ется предоставление льгот семье умершего;

- формирует и корректирует индивидуальные программы ре
абилитации инвалидов;

- формирует банк данных о гражданах, прошедших медико-
социальную экспертизу.

В штатный норматив главного бюро МСЭ (городского, областного, краевого) входят несколько составов специалистов, принимающих экспертное решение, группы специалистов по функциональной диагностике, профориентации и организации труда инвалидов, их социально-средовой адаптации, а также специали-

сты служб юридического консультирования и информационно-статистического обеспечения.

В состав специалистов, принимающих экспертное решение, иходят не менее 4 врачей различных специальностей, специалисты по реабилитации разного профиля (в зависимости от потребности в экспертно-реабилитационной диагностике), специалисты но социальной работе и психологи.

В случае необходимости при главном бюро может быть создано стационарное отделение.

Главное бюро медико-социальной экспертизы-решает следующие задачи:

- проводит медико-социальную экспертизу лиц, обжаловавших
решения районных бюро, и в случае необоснованности этих ре
шений отменяет их;

- проводит медико-социальную экспертизу граждан по направ
лениям бюро в случаях, требующих применения социальных мел.
годов обследования;

- формирует и корректирует индивидуальные программы ре
абилитации инвалидов в случаях, требующих применения специ
альных методов обследования, а также контролирует их реализа
цию;

- формирует банк данных субъекта Российской Федерации о
гражданах, прошедших медико-социальную экспертизу, осуществ
ляет государственное статистическое наблюдение за демографи
ческим составом инвалидов, проживающих на территории субъекта
Российской Федерации, и представляет соответствующие сведе
ния в орган социальной защиты населения субъекта Российской
Федерации;

- оказывает консультативную помощь врачам-экспертам и дру
гим специалистам бюро.

Медико-социальная экспертиза проводится по письменному заявлению больного с приложением направления из учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения, подтверждающего нарушение его здоровья. Направление из учреждения здравоохранения должно быть составлено врачами врачебно-консультативной комиссии федерального или муниципального лечебно-профилактического учреждения (ВКК ЛПУ) по месту постоянного проживания пациента. При отказе гражданину в выдаче направления на медико-социальную экспертизу учреждением здравоохранения или социальной защиты населения он может самостоятельно обратиться в бюро МСЭ и получить направление на медицинское обследование, необходимое для прохождения жспертизы. Лицу, признанному инвалидом той или иной группы, оформляются соответствующие юридические документы — пенсионное удостоверение или справка об инвачидности (для ре-бенка).

Медико-социальная экспертиза должна включать комплексное медицинское, психологическое, педагогическое и социальное обследование.

В заключении медико-социальной экспертизы на основе анализа клинико-функциональных, психологических, профессионально-трудовых и социально-бытовых данных каждого пациента должны быть отражены следующие сведения:

- категория и степень ограничения жизнедеятельности;
-данные о наличии группы и причины инвалидности;

- сроки переосвидетельствования;

- потребность в мерах социальной помощи и защиты;

- реабилитационный прогноз;

- рекомендации по медико-социальной реабилитации.

Медицинские критерии оценки состояния здоровья и функциональных нарушений основываются на четко разработанных схемах обследования пациентов: рентгенологических, лабораторных, эндоскопических, электрофизиологических и др. При каждом конкретном заболевании и освидетельствовании должны быть строго выполнены все необходимые обследования и правильно оформлены документы, т.е. медицинское заключение. В случаях, требующих применения сложных видов реабилитационно-экспертной диагностики, инвалид может быть направлен для разработки или коррекции ИПР в вышестоящее учреждение государственной службы мсэ.

Для того чтобы составить полную картину о состоянии здоровья обследуемого, необходимо изучить не только медицинские показатели, но и особенности характера и поведения человека. Болезнь и инвалидность — это реальные трудности, под влиянием которых изменяется отношение к миру, к себе, окружающим людям.

Большое значение имеют личностные свойства, способность противостоять стрессам, адекватно реагировать на свою болезнь. Личностные деформации, психические расстройства (восприятия, внимания, памяти, эмоций, психомоторики) в зависимости от степени тяжести сами по себе могут вызывать нарушения жизнедеятельности.

Анализируются сохранность или нарушение профессионально-трудового статуса, профессиональные интересы и по ним выносится заключение. Интегрально профессионально-трудовой статус оценивается в зависимости от сохранности профессиональной трудоспособности при уменьшении объема трудовой деятельности, от утраты профессиональной трудоспособности при возможности работы по другой профессии в обычных производственных условиях, от возможности трудиться только в специально созданных условиях или констатируется факт полной утраты трудоспособности.

При анализе социально-бытовых факторов оцениваются деятельность инвалида в социуме, роль как гражданина, семейное положение и выполнение семейных обязанностей, жилищно-бы-товые условия, материальное положение, наличие условий для социально-средовой адаптации и осуществления реабилитационных мероприятий, способность выполнения бытовой деятельности и ее зависимость от технических и вспомогательных средств, других лиц, способность к независимому проживанию. Наличие в семье других хронических больных или престарелых, также нуждающихся в уходе, лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, лиц с асоциальным поведением, особенно родителей, является свидетельством выраженной социальной недостаточности такой семьи.

Не менее важным является изучение психологического климата семьи инвалида, определение адекватности отношения к инвалиду со стороны близких людей, наличия возможностей обеспечения ухода. В оценке социальной недостаточности семьи ребенка-инвалида определяется способность родителей, в первую очередь матери, к адекватному воспитанию. Сюда включается умение матери осуществлять адекватный уход за ребенком, проводить лечебно-тренировочные процедуры, прививать ребенку навыки санитарии, гигиены, самообслуживания, оказывать помощь в учебе, вовлекать его в общество сверстников. Проявлением крайней социальной недостаточности семьи ребенка-инвалида является уход из нее отца.

Исходя из особенностей социальной недостаточности семьи человека с ограниченными возможностями, должны планироваться и осуществляться меры по социальной реабилитации как самого инвалида, так и его семьи.

Медико-социальная экспертиза осуществляется с использованием классификаций и критериев по признанию граждан инвалидами, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации¹.

Сам факт наличия какого-либо хронического заболевания, последствий травмы или физического дефекта еще не служит основанием для установления группы инвалидности. Она устанавливается лишь в тех случаях, когда последствия заболеваний или травм ведут к ограничению тех или иных сфер жизнедеятельности и обусловливают необходимость осуществления мер социальной защиты.

¹ «Положение о признании лица инвалидом» утверждено Постановлением Правительства РФ от 13.08.96 № 965, «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы» утверждены Постановлением от 29.07.97 № 1/30 Министерством труда и социальною развития Российской Федерации и Министерством здравоохранения РФ.

Основанием для установления группы инвалидности могут служить также следующие причины:

- частые и длительные больничные листы, т.е. необходимость
длительного стационарного или амбулаторного лечения, обуслов
ленного как остро возникшим, так и хронически текущим забо
леванием;

- невозможность выполнять работу по своей профессии из-за
нарастающих признаков хронически текущего заболевания;

- невозможность продолжать работу по своей специальности
из-за острого эпизода болезни.

Таким образом, во всех случаях при решении вопроса об установлении группы инвалидности учитываются медицинские факторы (основное и сопутствующие заболевания, их характер и особенности), тип нарушения основных функций организма, профессия больного, его возраст, клинический и социальный прогноз, реальная возможность трудоустройства, а также целый ряд других факторов.

Согласно Классификации нарушений основных функций организма человека выделяют следующее:

- нарушение психических функций (восприятия, внимания,
памяти, мышления, речи, эмоций, воли);

- нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния,
осязания);

- нарушение статодинамической функции;

- нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеваре
ния, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секре
ции.

Принадлежность к той или иной группе связана с характером льгот и привилегий.

На основе Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности была разработана классификация основных семи категорий жизнедеятельности.

1. Способность к самообслуживанию — способность самостоя
тельно удовлетворять основные физиологические потребности,
осуществлять повседневную бытовую деятельность, соблюдать
личную гигиену.

2. Способность к самостоятельному передвижению — способ
ность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодоле
вать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выпол
няемой бытовой, общественной, профессиональной деятель
ности.

3. Способность к обучению — способность к восприятию и вос
произведению знаний (общеобразовательных, профессиональных
и др.), овладению навыками и умениями (социальными, куль
турными и бытовыми).

4. Способность к трудовой деятельности — способность осу
ществлять деятельность в соответствии с требованиями к содер
жанию, объему и условиям выполнения работы.

5. Способность к ориентации — способность определяться во
времени и в пространстве.

6. Способность к общению — способность к установлению
контактов с людьми путем восприятия, переработки и передачи
информации.

7. Способность контролировать свое поведение — способность
к осознанию себя и адекватному поведению с-учетом социально-
правовых норм.

При выявлении ограничений жизнедеятельности больных с любой патологией необходимо опираться главным образом на оценку выраженности функциональных нарушений, обусловленных дынными заболеваниями. При любых заболеваниях различают несколько степеней нарушения функций органов и систем. Шкала оценки степени ограничения жизнедеятельности, рекомендуемая Международной классификацией, предлагает выделение шести степеней тяжести ограничения жизнедеятельности по любому из параметров:

0 — нет ограничения жизнедеятельности;

1 — легкое ограничение жизнедеятельности, вызывающее ряд
трудностей и не требующее использования вспомогательных средств;

2 — умеренное ограничение жизнедеятельности, требующее ис
пользования вспомогательных средств;

3 — умеренное ограничение жизнедеятельности, требующее
содействия окружающих наряду с использованием вспомогатель
ных средств;

4 — значительное нарушение жизнедеятельности, вызывающее
полную зависимость от окружающих;

5 — выраженное ограничение жизнедеятельности, вызываю
щее полную зависимость от окружающих и требующее использо
вания окружающими вспомогательных средств;

6 — полная неспособность действовать даже при содействии
окружающих лиц и вспомогательных средств.

Специалисты бюро МСЭ используют 4-балльную шкалу ограничений жизнедеятельности по степени выраженности.

Следствием легких или умеренных ограничений жизнедеятельности может быть социальная недостаточность в виде периодической неспособности или сниженной способности заниматься обычной деятельностью, качественного ограничения работы, уменьшения экономического благополучия, сдержанного участия в жизни общества или ограниченного участия в некоторых формах жизни общества.

Социальная недостаточность у лиц с более выраженными расстройствами функций организма будет включать возможность

лишь приспособленного занятия в обычной деятельности, работы лишь в специально созданных условиях, частичную экономическую зависимость, ограниченное участие в некоторых формах или во всех формах жизни общества, т. е. неполную интеграцию.

Тяжелые нарушения жизнедеятельности могут обусловить возможность лишь зависимой социально-бытовой деятельности вследствие ограничения способности адекватного поведения, общения или способности владеть телом и зависимость от других лиц при уходе за собой.

В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности определяется I, II или III группа инвалидности.

Критерием для определения I группы инвалидности (самой тяжелой) служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания.

Критерии установления I группы инвалидности:

- неспособность к самообслуживанию или полная зависимость
от других лиц;

- неспособность к самостоятельному передвижению и полная
зависимость от других лиц;

- неспособность к ориентации (дезориентация);

- неспособность к общению;

- неспособность контролировать свое поведение.

При этом такие категории жизнедеятельности, как способность к обучению и трудовой деятельности, могут быть нарушены в меньшей степени. Например, слепые или люди* с непротезируемыми культями конечностей, несмотря на стойкие нарушения соответствующих функций и невозможность самообслуживания, при создании определенных условий могут выполнять те или иные виды трудовой деятельности, в то время как больные с тяжелыми соматическими заболеваниями (тяжелая степень сердечно-легочной, печеночной или почечной недостаточности, конечные стадии туберкулеза, злокачественных новообразований) оказываются неспособными к самообслуживанию и к какой бы то ни было трудовой деятельности.

Критерием для установления II группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводя-

щими к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания.

Нарушения жизнедеятельности не вызывают необходимости в постоянном уходе, но требуют использования вспомогательных средств и создания специальных условий для компенсации нарушенных функций. Что касается трудовой деятельности, то эти больные либо полностью нетрудоспособны, либо могут выполнять труд лишь в специальных особо созданных условиях. По способности к выполнению трудовой деятельности инвалиды II группы дифференцируются следующим образом:

- лица, у которых наступила полная потеря трудоспособности
вследствие нарушенных функций организма;

- лица, которым все виды трудовой деятельности на длитель
ный период времени противопоказаны вследствие возможности
ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятель
ности;

- лица с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбини
рованными дефектами опорно-двигательного аппарата и значи
тельной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но
доступен лишь в специально созданных для них условиях.

II группа инвалидности устанавливается при стойких выражен
ных расстройствах высших психических функций, нарушении ди
намики психической деятельности, выраженных эмоционально-
нолевых нарушениях и личностных изменениях. Такие нарушения
резко затрудняют обучение и вызывают социальную дезадаптацию.

Критерием для определения III группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетания.

III группа инвалидности устанавливается также при следую
щих условиях:

-необходимости перевода по состоянию здоровья на работу по другой профессии более низкой квалификации вследствие невозможности продолжать работу в своей профессии. Например: фре-юровщик — раздатчик инструментов, прядильщица — вахтер, забойщик — вахтер и т.п.;

- необходимости по состоянию здоровья значительно изме
нить условия работы в своей профессии, которые приводят к
шачительному сокращению объема производственной деятель
ности и тем самым к снижению квалификации. Например, тка
чиха-многостаночница может работать на 1 — 2 станках, врач —
на 0,5 ставки;

- значительном ограничении возможностей трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц невысокой квалификации или ранее неработающих (узкий круг доступных профессий). Например, умственно отсталый подросток, вдовы, ранее не работавшие, и др.

Для примера в таблице 2 приведена схема определения группы инвалидности при нарушении зрения.

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп — на 1 год. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничений жизнедеятельности лицу в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид» на срок 1 год, 2 года или до достижения им 18 лет. Мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, а также инвалидам с необратимым анатомическим дефектом без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается.

Причинами инвалидности могут быть общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с дйствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетания.

III группа инвалидности устанавливается также при следую
щих условиях:

Для примера в таблице 2 приведена схема определения группы инвалидности при нарушении зрения.

Причинами инвалидности могут быть общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма или заболевание, полученные в период военной службы, инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделения особого риска и др.

Основное направление деятельности бюро медико-социальной экспертизы на сегодняшний день — это реабилитация инвалидов.

Согласно постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.12.96 № 14 учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы при первичном или повторном освидетельствовании инвалида должна

Таблица