Желчный перитонит

Перитонитом называется воспаление брюшины

Желчный перитонитЭмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром воспалениижелчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствиемвирулентной инфекции. Вследствие экссудации желчный пузырь сильноувеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтогоцвета или серой. Эмпиема желчного пузыря весьма часто осложняется острымхолангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути. Инфекция часто переходит на соседние органы, вызывая перихолецистит собразованием многочисленных спаек с соседними органами - с печенью,сальником, толстой и двенадцатиперстной кишкой. При пониженной реактивностиорганизма, как это бывает в старости или при диабете, или при особовирулентной инфекции, развивается гангренозное воспаление желчного пузыря.Некроз слизистой оболочки может ограничиваться область камня или бытьмассивным, при котором в стенке желчного пузыря образуются многочисленныемелкие гнойники. Тромбы в сосудах часто способствуют развитию гангрены, прикоторой появляется опасность прободения. Прободение желчного пузырявстречается редко и, согласно данным статических обзоров хирургов,встречается приблизительно в 0.5% оперированных случаев. Перфорацияжелчного пузыря наблюдается чаще всего при эмпиеме или при гангренозномхолецистите. Частой причиной прободения желчного пузыря бывает пролежень,вызванный давлением конкрементов на слизистую оболочку. Такие пролежнивстречаются, в особенности, в области шейки желчного пузыря. Иногда находятфиссуру. В других же случаях может образоваться и большое отверстие,преимущественно в области дна желчного пузыря. При перфорации желчногопузыря гнойное содержимое изливается чаще всего в карман, образованныйспайками. Таким образом образуется перихолецистический абсцесс, имеющийхарактер воспалительной опухоли, прощупывающейся ниже края печени. Стенкаживота в этой области бывает напряженной. Появляется перемежающаясялихорадка с ознобом. В некоторых случаях гнойники располагаются в глубине,под печенью или распространяются под диафрагму, но они также могутраспространяться и в полость малого таза. Прободение гангренозного желчногопузыря, спаянного с передней брюшной стенкой воспалительным инфильтратом исращениями, может быть причиной образования абсцесса в толще брюшнойстенки. При прободении абсцесса наружу или после его вскрытия образуетсявнешний свищ. При неосумкованной перфорации развивается гнойный перитонит, гнойныйбилиарный перитонит. При редко наблюдаемом прободении стерильной водянкижелчного пузыря развивается стерильный билиарный перитонит (холаскос). Приперфорации в брюшную полость появляются внезапные интенсивные резкие боливначале под правой реберной дугой, которые, однако вскоре распространяютсяи становятся диффузными. Развивается ригидность мышц живота, состояние покас учащением пульса и падением кровяного давления, а впоследствии появляетсяжар. 1 стадия—начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов досуток и более. К. С. Симонян называет ее реактивной. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще тольконачинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпотсерозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то егоклиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве,перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д.Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи сперфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе,сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, припрободной язве, менее резко—при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит,осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имееттакого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстроепрогрессирование местного процесса. В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли,интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит.Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного илибыстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бываютрефлекторная рвота и тошнота. Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека,покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко наспине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубокодышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным,подавленным, речь обычная. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый ималого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление вэтот период чаще слегка понижено. Язык—обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшнаястенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишьмежреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность. Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименееболезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц.Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что«во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезныйи более спасительный симптом». Это «сверхпризнак всех абдоминальныхкатастроф». По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптомауменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки.Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина— Блюмберга,выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита. При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечныешумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, животначинает вздуваться. II стадия—токсическая. Наступает спустя 24—72 ч от начала заболевания(иногда раньше). Продолжительность ее 2—З сут (может быть меньше). Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте—фибрин и гной,фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда.Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом («фекальная рвота»). Кожавлажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианомкончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти —синими. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен,120—140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, тоболее полный, Сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щектакже сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умереннонапряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптомЩеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокийтимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука,изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует оскоплении жидкости (экссудата). Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечныхшумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стулотсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час).Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишкуболезненно. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могутвозникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы. III стадия — необратимая (по К.С.Симоняну — терминальная). Наступаетспустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3—5 сут.Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описаниюГиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна ижелтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное,аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежитнеподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятсятусклыми. Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании—«гробоваятишина». Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четкихграниц между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита(перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно. Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечитьвыполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1.Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общимперитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК иинтоксикацией очень часто' появляются выраженная тахикардия, бледностькожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно бытьуделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидныхрастворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путемприменения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5—10%раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляетсястрофантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2— 3 раза в день.2. Антибактериальная терапия. Чаще всего этиологическим факторомперитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствииэкстренного бактериологического контроля антибактериальная терапияэмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, чтоприменение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другимиантисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная

терапия во всех случаях должна быть комплексной.

return false">ссылка скрыта

2. Дифференциальная диагностика острого панкреатита.

Основной симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области. По локализации боли в эпигастральной области живота острый панкреатит чаще всего приходится дифференцировать с: острым холециститом, ОКН,инфаркт миокарда..

Боль при остром холецистите боль обычно сразу сразу локализуется в правом подреберье. Отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко увеличенный и болезненный ЖП. При этом показатели диастазы\амилазы крови\мочи в норме. Патогномоничным для острого холецистита является симптом Мерфи. В сложных диагностических ситуациях (холецистопанкреатит) применяют диагностическую лапароскопию, которая обладает не только высокой разрешающей способность, но и позволяет выполнить лечебные мероприятия(дренирование брюшной полости, холецистостомию, дренирование сальниковой сумки) Узи:изменение ЖП. При остром панкреатите ЖП может увеличиваться в размера(из-за билиарной гипертензии), но стенка при этом нормальная. Ретроградная эндоскопическая холангиография.

ОКН чаще проявляется схваткообразными болями при острой смешанной и странгуляционный непроходимости, перистальтика кишечника бурная в начальном периоде. Толстокишечная обтурационная непроходимость проявляется постепенным вздутием и нарастанием распространенной боли. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, множественные чаши Клойбера, ассиметрия живота и изучение пассажа бария по пищеварительному тракту. Следует помнить о динамической кишечной непроходимости, которая часто сопровождает острый панкреатит с выраженным отеком забрюшинной клетчатки. При этом отсутствую схваткообразные боли. При ОКН содержание ферментов поджелудочной железы в норме.

Инфарк миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. При инфаркте миокарда начало заболевания, характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Состояние тяжелое. Пульс частый, аритмичный, АД снижено.Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника вывслушивается. Основной метод диагностики – ЭКГ.

3.