Методы стерилизации
· Термическая: паровая и воздушная (сухожаровая)
· Химическая: газовая или химическими растворами (стерилянтами)
· Плазменная (плазмой перекиси водорода)
· Радиационная стерилизация — применяется в промышленном варианте
· Метод мембранных фильтров — применяется для получения небольшого количества стерильных растворов, качество которых может резко ухудшиться при действии других методов стерилизации(бактериофаг, селективные питательные среды, антибиотики)[1]
Термические методы стерилизации[править | править исходный текст]
Преимущества термических методов стерилизации:
· Надёжность
· Отсутствие необходимости удаления стерилянтов с предметов медицинского назначения
· Удобство работы персонала
· Стерилизация проводится в упаковках, что позволяет сохранить стерильность некоторый период времени.
Паровая стерилизация[править | править исходный текст]
Осуществляется подачей насыщенного водяного пара под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах).
Паровая стерилизация под давлением считается наиболее эффективным методом, так как чем выше давление, тем выше температура пара, стерилизующего материал; бактерицидные свойства пара выше, чем воздуха, поэтому для стерилизации применяют пересыщенный пар.
Паровой стерилизации подвергают изделия из текстиля (бельё, вату, бинты, шовный материал), из резины, стекла, некоторых полимерных материалов, питательные среды,лекарственные препараты.
| Режимы паровой стерилизации для современных аппаратов | |||
| Температура | Давление | Время | Описание |
| 132 °C | 2,1 атм | 3,5 мин | Основной режим. Стерилизуют все изделия (стекло, металл, текстиль, кроме резиновых) |
| 132 °C | 2,1 атм | 20 мин | режим «прионовой стерилизации» |
| 120 °C | 1,1 атм | 20 мин | щадящий режим (стекло, металл, резиновые изделия, полимерные изделия — согласно паспорту; текстиль) |
При паровой стерилизации используют следующие упаковочные материалы:
· Стерилизационная коробка (бикс) простая. Срок хранения 3 суток после стерилизации.
· Стерилизационная коробка (бикс) с фильтром. Срок хранения 20 суток после стерилизации.
· Крафт-пакеты со скрепками. Срок хранения — трое суток после стерилизации.
· Крафт-пакеты заклеивающиеся. Срок хранения — 50 суток после стерилизации.
· Ткань (бязь — КРОМЕ МАРЛИ). Срок хранения — трое суток после стерилизации.
· Комбинированные упаковки (прозрачная синтетическая плёнка + бумага). Срок хранения от 180 суток до 720 суток.
Тиндализация[править | править исходный текст]
Основная статья: Тиндализация
Тиндализацию применяют для стерилизации растворов, неустойчивых к действию высокой температуры. Она состоит в неоднократном нагревании до температуры 70—100°С с промежутками в 24 ч.
Химические методы стерилизации[править | править исходный текст]
Используются при обработке приборов, аппаратов, сложных оптических систем, крупногабаритных изделий или изделий из титана, полимерных смол, резин.
Для газовой(холодной) стерилизации используют герметичные контейнеры с парами окиси этилена, формальдегида или специализированными многокомпонентными системами.
Для химической стерилизации растворами применяются основных четыре группы веществ:
· Кислота+окислитель(например «Первомур»)
· Альдегид(например формалин)
· Детергент(например хлоргексидина биглюконат)
· Галоид(например Повидон-йод)
Концентрации и время стерилизации зависит от используемого антисептика или дезинфектанта.
Стерилизация ионизирующим излучением[править | править исходный текст]
· радиационный метод или лучевую стерилизацию γ-лучами применяют в специальных установках при промышленной стерилизации однократного применения — полимерных шприцев, систем переливания крови, чашек Петри, пипеток и других хрупких и термолабильных изделий.
· Ряд лет в фармтехнологии для стерилизации используется ультрафиолетовое (УФ) (длина волны 253,7 нм). Источники УФ-излучения — ртутные кварцевые лампы. Их мощное бактериостатическое действие основано на совпадении спектра испускания лампы и спектра поглощения ДНК микроорганизмов, что может являться причиной их гибели при длительной обработке излучением кварцевых ламп. При недостаточно мощном действии УФ в прокариотической клетке активизируются процессы световой и темновой репарации и клетка может восстановиться. Метод применяется для стерилизации воздуха приточно-вытяжной вентиляции, оборудования в биксах, также для стерилизации дистиллированной воды.[2]
Автоклав — аппарат для стерилизации водяным паром под давлением и при температуре более 100°. Автоклав применяют для стерилизации перевязочных материалов, белья для операций, инструментов, посуды для бактериологических лабораторий, питательных сред для выращивания микроорганизмов и др. Принцип действия автоклава основан на возрастании температуры кипения воды при повышении давления (при давлении в 1 атм t° кипения воды 99,1С, а при давлении в 2 атм. — 119,6C). Автоклавы бывают стационарные и переносные, горизонтальные и вертикальные. Воду в автоклаве нагревают для образования пара при помощи электрической энергии или энергии горения газа, керосина.
Основные части автоклава (рис. 1): кожух, водопаровая камера, стерилизационная камера, крышка с резиновой прокладкой. Водопаровая камера из специальной высококачественной; стали предназначена для получения пара. Предназначенный для стерилизации материал помещают в стерилизационную камеру. Массивная крышка с резиновой прокладкой наглухо закрывает водопаровую камеру.
Крышку к корпусу прикрепляют болтами и сверху зажимают барашковыми гайками. Наружный кожух предохраняет автоклав от механических повреждений.
В современных электрических автоклавах (рис. 2) система подачи нагретого пара отделена от стерилизационной камеры. Пар подается в стерилизационную камеру через патрубок от котелка, снабженного электронагревательным элементом с регулятором степени нагрева.
К автоклаву придается арматура: манометр с сифонной трубкой и трехходовым краном, водомерная стеклянная трубка для измерения уровня воды в водопаровой камере автоклава, предохранительный клапан для предупреждения чрезмерного повышения давления в автоклаве, воздушный и спускной краны для удаления воздуха в начале стерилизации и для удаления конденсата из стерилизационной камеры.
Методы контроля эффективности стерилизации
В комплексе мероприятий по стерилизации изделий медицинского назначения важное значение имеет организация и проведение контроля за ее эффективностью. Используемые до настоящего времени методы и средства контроля не всегда позволяют выявить дефекты стерилизации, что влечет за собой повышение уровня внутрибольничных инфекций.
Контроль эффективности работы стерилизационного оборудования осуществляется физическими, химическими и биологическим (бактериологическим) методами. Надежность этих методов неодинакова. Физические и химические методы предназначены для оперативного контроля и позволяют контролировать соблюдение параметров режимов паровой, газовой, воздушной стерилизации, температуру, давление, экспозицию. Недостаток этих методов заключается в том, что они не могут служить доказательством эффективной стерилизации. Достоверным для определения эффективности является только бактериологический метод.
Физические методы
Физические методы контроля осуществляются с помощью средств измерения температуры (термометры, термопары), давления (манометры, мановакуумметры) и времени (таймеры). Современные стерилизаторы оснащены также записывающими устройствами, фиксирующими отдельные параметры каждого цикла стерилизации.
Химические методы
В течение десятков лет для проведения химического контроля применялись химические вещества, изменяющие свое агрегатное состояние или цвет при температуре, близкой к температуре стерилизации (бензойная кислота для контроля паровой стерилизации, сахароза, гидрохинон и ряд других веществ - для контроля воздушной стерилизации). При изменении цвета и расплавлении указанных веществ результат стерилизации признавался удовлетворительным. Однако многолетние наблюдения и данные литературы указывают, что при удовлетворительных результатах химического контроля с помощью названных индикаторов, бактериологический контроль в ряде случаев (до 12%) выявляет неудовлетворительный результат стерилизации.
Кроме того, эти вещества имеют существенный недостаток. Переход их в другое агрегатное состояние не дает представления о продолжительности воздействия температуры, при которой происходит их расплавление.
Принимая во внимание недостаточную достоверность использования указанных индикаторов для контроля, а также значительную трудоемкость и неудобство их практического применения, в 70-х годах были разработаны химические индикаторы, изменение цвета которых происходит при воздействии температуры, принятой для данного режима, в течение времени, необходимого для стерилизации. По изменению окраски этих индикаторов можно судить о том, что основные параметры процесса стерилизации - температура и время - выдержаны. Длительное применение таких индикаторов показало их высокую надежность.
Более сложные индикаторы предназначены для контроля критических параметров процесса стерилизации. Критическими параметрами являются: для парового метода стерилизации - температура, время воздействия данной температуры, водяной насыщенный пар; для воздушного метода стерилизации - температура и время воздействия данной температуры; для газовых методов стерилизации - концентрация используемого газа, температура, время воздействия, уровень относительной влажности; для радиационной стерилизации - полная поглощенная доза.
До конца 80-х годов не существовало стандартов на выпускаемые различными фирмами химические индикаторы и не было попыток классифицировать их. Лишь в 1995 году международная организация по стандартизации (ISO) опубликовала документ "Стерилизация медицинских изделий. Химические индикаторы. Часть 1".
С января 2002 года в России введен в действие ГОСТ Р ИСО 11140-1 "Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Общие требования". Согласно этому документу химические индикаторы распределены на шесть классов.
Индикаторы 1-го класса являются индикаторами ("свидетелями") процесса. Примером такого индикатора является термоиндикаторная лента, наклеиваемая перед проведением стерилизации на текстильные упаковки или стерилизационные коробки. Изменение цвета ленты указывает, что упаковка подверглась воздействию процесса стерилизации. Такие же индикаторы могут помещаться в наборы хирургических инструментов или операционного белья.
2-й класс индикаторов предназначен для использования в специальных тестовых процедурах, например, при проведении теста Бовье-Дика (Bowie-Dick test). Этот тест не контролирует параметры стерилизации, он оценивает эффективность удаления воздуха из камеры парового стерилизатора.
Индикаторы 3-го класса являются индикаторами одного параметра. Они оценивают максимальную температуру, но не дают представления о времени ее воздействия. Примерами такого рода индикаторов являются описанные выше химические вещества.
4-й класс - это многопараметровые индикаторы. Они содержат красители, изменяющие свой цвет при сочетанном воздействии нескольких параметров стерилизации, чаще всего - температуры и времени. Примером таких индикаторов служат термовременные индикаторы для контроля воздушной стерилизации.
5-й класс - интегрирующие индикаторы. Эти индикаторы реагируют на все критические параметры метода стерилизации. Характеристика этого класса индикаторов сравнивается с инактивацией высокорезистентных микроорганизмов.
6-й класс - индикаторы-эмуляторы. Эти индикаторы должны реагировать на все контрольные значения критических параметров метода стерилизации.
Биологический метод
Наряду с физическими и химическими применяется бактериологический метод контроля стерилизации. Он предназначается для контроля эффективности стерилизационного оборудования. До недавнего времени для контроля паровой и воздушной стерилизации использовались пробы садовой земли, содержащей микроорганизмы, высокорезистентные к воздействию стерилизующих факторов. Однако устойчивость микроорганизмов в различных пробах неодинакова, что не позволяет стандартизировать результаты контроля.
В настоящее время для проведения бактериологического контроля используются биотесты, имеющие дозированное количество спор тест-культуры. Контроль эффективности стерилизации с помощью биотестов рекомендуется проводить 1 раз в 2 недели. В зарубежной практике принято применять биологическое тестирование не реже 1 раза в неделю.
В ряде случаев возникает необходимость проведения контроля с помощью биотестов каждой загрузки стерилизатора. Прежде всего, речь идет о стерилизации инструментов, используемых для выполнения сложных оперативных вмешательств, требующих применения высоконадежных стерильных материалов. Каждая загрузка имплантируемых изделий также должна подвергаться бактериологическому контролю. При этом использование простерилизованных материалов задерживается до получения отрицательных результатов контроля. Тех же принципов при определении периодичности контроля рекомендуется придерживаться в отношении газовой стерилизации, являющейся по сравнению с другими методами более сложной.
Перевязочный материал — материал, применяемый во время операций и перевязок для осушения ран и полостей, защиты их от вторичного инфицирования, дренирования, а также тампонады с целью остановки кровотечения. П. м. изготавливают из несинтетических и синтетических, тканых и нетканых материалов. К перевязочному материалу относят марлю, вату, лигнин, полимерные пленки и сетки, вискозное полотно и др. П. м. может быть асептическим, антисептическим (содержит антисептик), гемостатическим (содержит гемостатический препарат). Изготовленные из П. м. тампоны, турунды, салфетки, бинты и другие готовые к применению изделия называются перевязочными средствами (рис. 1—3). Перевязочные материалы и средства должны хорошо впитывать и испарять влагу; не замедлять регенераторные процессы в ране, не вызывать аллергических реакций и не оказывать других вредных воздействий на организм; обладать достаточной прочностью и эластичностью; не изменять своих свойств при стерилизации, контакте с лекарственными препаратами и раневым отделяемым.
Марля — редкая сеткообразная ткань, изготавливаемая из льняного, хлопчатобумажного и вискозного волокна. Она легко впитывает воду, обладает достаточной прочностью и эластичностью. Отбеленная вискозная марля отличается шелковистостью, но имеет худшие гигроскопические и тепловые свойства, меньшую стойкость к некоторым лекарственным средствам и более высокую воспламеняемость. Помимо этого, во влажном состоянии она теряет прочность и может разрушаться после автоклавирования. Гигроскопичность марли определяют, опуская в воду два ее куска размером 55 см. При хорошей гигроскопичности они быстро намокают и тонут не менее чем за 10 с, впитывая двойное по массе количество воды (определяется взвешиванием). При контакте с вязким фибринозно-гнойным экссудатом марля через 8 ч утрачивает гигроскопичность, что является существенным недостатком, т.к. требуется частая смена повязки при лечении гнойных ран. Для повышения дренирующих свойств ее смачивают гипертоническим раствором натрия хлорида, пропитывают гидрофильными мазями на основе полиэтиленгликоля (левосином, левомеколем, диоксиколем). Это способствует созданию высокого осмотического давления, которое увеличивает отток жидкости из раны в повязку. Кроме того, ввиду высокой адгезии (прилипания) марли к стенкам раны замедляются регенераторные процессы; перевязки болезненны, при этом травмируются грануляции, в результате чего может возникнуть вторичное кровотечение. Отбеленную марлю выпускают в рулонах шириной 64, 84 и 90 см, длиной не менее 100 м и комплектуют в кипы массой не более 80 кг. Изготавливают также гигроскопическую антисептическую и гемостатическую марлю. Антисептическую марлю импрегнируют стрептомицином, фурацилином или пропитывают перед употреблением для придания антисептических свойств йодопироном, хлоргексидином, хлорамином и др. Гемостатическую марлю пропитывают треххлористым или полуторахлористым железом. С гемостатической целью применяют марлю из оксицеллюлозы, гемостатическую фибринную пленку. Из гигроскопической марли делают бинты, салфетки, тампоны, турунды и шарики.
Бинты — скатанные в виде валика длинные полосы марли различной ширины, используемые для укрепления повязок. Они выпускаются нестерильными в упаковке по 20—30 штук или стерильными в упаковке из пергаментной бумаги, пригодные для длительного хранения. Наиболее широко распространены бинты следующих размеров (см): 161000; 14700; 10500; 7500; 5500. Чтобы повязка лежала прочно и правильно, следует выбирать ширину бинта в зависимости от размеров бинтуемой анатомической области: для туловища рекомендуют бинт шириной 10—16 см, для конечностей — 10—14 см, для головы — 5—7 см, для пальцев и кисти — 5 см.
Салфетки — прямоугольные стерильные куски марли (размерами 1416; и 3345 см), сложенные в 3—4 слоя таким образом, чтобы их края были завернуты внутрь для предупреждения осыпания и попадания нитей в рану. Салфетки применяют для осушения раны или полости, для отгораживания операционного поля и дополнительного изолирования его при вскрытии различных полостей (абсцессов, флегмон, полых органов и др.).
Тампоны — длинные полосы марли (до 50 см) различной ширины (до 10 см), также сложенные в 3—4 слоя с завернутыми внутрь краями. Их используют для ограничения операционного поля, тампонады ран с целью остановки кровотечения и реже для дренирования. Узкие полоски марли шириной 2 см и длиной до 10—15 см называют турундами. Их делают так же, как и тампоны, применяют для осушивания и дренирования свищей и узких ран.
Марлевые шарики — небольшие кусочки марли (55; 1010 см), сложенные в несколько слоев в виде треугольника или четырехугольника и применяемые для осушивания ран и полостей, обработки рук хирурга и кожи в области операционного поля. Иногда для этих целей делают ватно-марлевые шарики, заворачивая комочки гигроскопической ваты в небольшие кусочки марли.
Вата — нетканный материал, состоящий из беспорядочно переплетающихся между собой волокон. Вату для медицинских целей делают из хлопка, из хлопка с добавлением вискозного волокна или из 100% вискозного штапеля. Синтетическая вата имеет худшую гигроскопичность и термостойкость и редко применяется в качестве перевязочного материала. Медицинская вата бывает 2 видов — простая (необезжиренная, серая) и гигроскопическая (белая). Серая вата не гигроскопична, плохо пропускает пар и при стерилизации в автоклаве в глубине ватного рулона могут сохраниться патогенные микроорганизмы. Поэтому применяется она в хирургии как мягкая подкладка при наложении гипсовых повязок или шин, а также как теплоизолирующий материал (согревающие компрессы). Для перевязок используют только стерильную гигроскопическую вату. Она обладает высокой всасывающей способностью и увеличивает поглощающие свойства повязок. В повязке вату прокладывают между слоями марли. Гигроскопическую вату используют также для приготовления ватно-марлевых тампонов, шариков для обработки кожи растворами антисептиков и смазывания ее клеолом. Вата из нейтрализованной солями кальция и натрия оксицеллюлозы обладает гемостатическими свойствами.
Лигнин — особым способом обработанная древесина деревьев хвойных пород, выпускается в виде пластов тонкой гофрированной бумаги, обладает более высокими чем марля всасывающими свойствами, но не имеет широкого распространения ввиду малой прочности и эластичности.
Для оказания первой и доврачебной помощи в качестве асептической повязки применяют индивидуальный перевязочный пакет. Это стерильная повязка единого образца, заключенная в защитную оболочку. Она применяется с целью остановки кровотечения, предохранения раны (ожога) от вторичного инфицирования и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Индивидуальный перевязочный пакет состоит из бинта шириной 10 см и длиной 7 м, двух ватно-марлевых подушек 17,532 см, одна из которых фиксирована, а другая может передвигаться по бинту на заданное расстояние. После наложения повязки конец бинта закрепляют прилагаемой к пакету булавкой. Выпускают также готовые к употреблению стерильные марлевые бинты с ватно-марлевой подушечкой различных размеров, бактерицидную бумагу и пластырь для лечения ссадин и поверхностных ран, пакеты стерильной гигроскопической ваты.
Ассортимент перевязочных материалов и средств значительно расширяется в связи с использованием полимеров, которые имеют гладкую поверхность без ворса и поэтому не прилипают к стенке раны, легко и атравматично снимаются, не замедляют регенераторные процессы. Некоторые полимерные пленки содержат антисептические и гемостатические лекарственные препараты. Выпускают полимерные перфорированные пленки, пленочные повязки из полихлорвинила, двухслойный перевязочный материал из гладких полимерных волокон и др. Все эти материалы обладают ценным функциональным качеством — атравматичностью, но имеют худшие дренажные свойства по сравнению с ватно-марлевой повязкой.
Для фиксации широко используют марлевые бинты, лейкопластырь, клеол, коллодий, трубчатые трикотажные и эластичные сетчато-трубчатые («Рэтэласт») бинты и т.д. (см. Десмургия). Трубчатые и сетчато-трубчатые бинты благодаря эластичности материала растягиваются до нужной величины и надеваются на тот или иной участок тела поверх стерильного материала. Они плотно облегают тело, не распускаются при надрезании, могут быть использованы также в качестве давящей повязки и для удержания трансплантатов после кожной пластики. Винт «Рэтэласт» изготавливают нестерильным из резиновых и хлопчатобумажных нитей, свернутым в рулоны длиной 5—20 м и упакованным в полиэтиленовые пакеты. В зависимости от диаметра трубчатые бинты имеют 7 номеров и предназначены: № 1—2 — для пальцев, кисти и стопы; № 3—4 — для предплечья, плеча и голени: № 5—6 — для головы, бедра: № 7 — для груди, живота и таза. С целью компрессии при варикозном расширении подкожных вен или после флебэктомии широко применяют эластичные трикотажные бинты. При небольших поверхностных ранах используют бактерицидный лейкопластырь — пластырь с узкой полоской бактерицидной марли, наложенной в центре клейкой поверхности пластырной ленты.
Для защиты ссадин и ушитых операционных ран от вторичного инфицирования пользуются различными препаратами, которые при высыхании образуют прочную эластичную пленку: лифузоль, фуропласт, пластубол, клей БФ-6, жидкость Новикова и др. Большинство из них обладают выраженной антибактериальной активностью. Однако пленкообразующие препараты не рекомендуют применять при выраженном воспалительном процессе, а также при загрязненных и кровоточащих ранах.
Перевязочный материал (марля, вата, трубчатые бинты и др.) стерилизуют в автоклавах (см. Стерилизация) под давлением 0,2 ± 0,02 МПа (2 ± 0,2 кгс/см2) в специальных металлических коробках (биксах), в упаковке из влагонепроницаемой бумаги или пергамента при температуре 132± 2° в течение 20—22 мин. Срок сохранения стерильности материала в невскрытых биксах и упаковках до 3 суток с момента окончания стерилизации. Синтетические П. м., как правило, стерилизуют в заводских условиях. Нестерильный перевязочный материал для хранения складывают в специальный шкаф, расположенный не ближе 1 м от нагревательных приборов. Помещение для хранения перевязочного материала должно хорошо вентилироваться и не иметь повышенной влажности.
Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют в биксах. Применяют три вида укладки бикса: • универсальная укладка • целенаправленная укладка • видовая укладка Универсальная – укладывают материал и белье для одной небольшой, типичной операции. Этот вид укладки используют при работе в перевязочных и при малых операциях. Укладку производят по секторам. Бикс делят на секторы, которые заполняются определенным видом материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой – шарики, в третий – тампоны и т. д. Целенаправленная – укладывают материал и белье для определенной операции. Например, для аппендэктомии, резекции желудка. В бикс укладывается набор перевязочного материала и белья, необходимый для осуществления операции. Видовая – укладывают определенный вид материала или белья. Этот вид укладки применяют в операционных, где выполняется большое количество различных операций. Укладка осуществляется следующим образом – в один бикс хирургические халаты, в другой – простыни, в третий – салфетки и т. д. Укладку бикса осуществляют следующим образом. Проверяют исправность бикса. Протирают дно, стенки, крышку бикса вначале изнутри, а затем снаружи 0,5 % нашатырным спиртом. На боковой стенке бикса круговую пластинку (поясок герметичности), сдвигают так, чтобы открыть боковые отверстия. Бикс выстилается сложенной вдвое простыней, при этом концы её должны свисать наружу. На дно бикса кладут индикатор контроля стерильности. Перевязочный материал и белье укладывают в бикс рыхло, вертикально, по секторам или послойно. Каждый предмет кладут так, чтобы легко было достать, не нарушая укладку. В середину бикса кладут ещё индикатор контроля стерильности. Края простыни выстилающей бикс заворачивают один на другой. Сверху ближе к замку бикса кладут еще один контрольный индикатор. Закрывают крышку бикса на замок. К ручке бикса крепят бирку – паспорт. Этап 3 – стерилизация. Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Этап 4 – хранение стерильного материала. Боковые отверстия простерилизованного бикса должны быть закрыты. Биксы со стерильным материалом хранятся отдельно от биксов с нестерильным. После стерилизации хранить не вскрытый бикс можно 3 суток, после вскрытия 1 сутки. Неиспользованные биксы подвергаются повторной стерилизации.