Инфекции _________________________________________________________(какие) (0), (1), (2), (3).

СКРИНИНГОВАЯ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ О РЕБЕНКЕ

Дата обследования __________________200 г.

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________________________

Возраст ребенка ___________ лет ___________ месяцев

 

I. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

1.1. Семейный статус ******* 0 1 2

1.2. Семья 0) ________полная 1) ________ неполная 2) ________ семья отсутствует (отметить +)

1.3. Состав семьи: а) мать б) отец в) сын г) дочь д) бабушка е) дедушка

Положение ребенка среди братьев и сестер (младший, средний, старший)

1.4. Были ли изменения в составе семьи: (подчеркнуть)

1.4.1. (1) до рождения ребенка ______________________________________________________________

1.4.2. (2) после рождения ребенка ___________________________________________________________

1.4.3. от какого брака ребенок (0) (1) (2)

1.5. Бытовые условия:

а) жилищные – (комната, уголок имеются (0); отсутствуют (1))

б) материальные – (игрушки, книги имеются (0); отсутствуют (1))

1.6. Отношения в семье – ( (0) добродушные; (1) конфликтные; (2) с аффектами)

Депривация ***** (0) (1) (2)

1.7. Кем воспитывался ребенок:

а) до года ________ ((0) мама; (1) няня; (2) дом малютки

б) в настоящее время ________(0), (1) или (2).

1.8. Желанный ли ребенок для семьи (0) да; (1) нет.

 

II. СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

Ф.И.О. матери ____________________________________________________________________________

Возраст матери на момент рождения ребенка ____________лет, сейчас ____________лет

2.1. Возрастная зона риска (0) до 25; (1) после 25 лет; (2) от 30 лет; (3) от 40 лет.

2.2. Наследственность по линии матери ****** (0), (1), (2), (3).

2.2.1. Наличие хронических заболеваний: (подчеркнуть или вписать) ______________________________

2.2.2. Нервная система ( (1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия, странное поведение).

2.2.3. (2) сах. диабет

2.2.4. Пристрастие к спиртному ( (1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).

2.2.5. Курение – ( (1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).

2.2.6. Употребление наркотиков ( (0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).

2.3. Инфекционные болезни матери перенесенные в детстве ( (1) ветрянка; (2) краснуха; (3) сифилис).

2.4. Наличие наследственных заболеваний родственников:

2.4.1. Нервная система ______________ ( (1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия....)

2.4.2. Сах. диабет (2)

2.4.3. Пристрастие к спиртному ( (1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).

2.4.4. Курение – ( (1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).

2.4.5. Употребление наркотиков ( (0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).

III. СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

Ф.И.О. отца ______________________________________________________________________________

Возраст: а) на момент рождения ребенка а) ________лет; б) сейчас ________лет.

3.1. Относительная возрастная зона риска (0), (1), (2), (3).

3.2. Наследственность по линии отца ****** (0), (1), (2), (3).

3.3. Наличие хронических заболеваний: (подчеркнуть или вписать) ______________________________

3.3.1. Нервная система ( (1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия, странное поведение).

3.3.2. (2) сах. диабет

3.3.3. Алкоголизм ( (1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).

3.3.4. Курение – ( не курит, незначительно, сильно, зависим).

3.3.5. Употребление наркотиков ( (0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).

3.4.1. Нервная система ______________ ( (1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) странное поведение)

3.4.2. Сах. диабет (2)

3.4.3. Пристрастие к спиртному ( (1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).

3.4.4. Курение – ( (1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).

3.4.5. Употребление наркотиков ( (0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).

IV. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Паспортный возраст ребенка

Рождение ребенка: число _____________ месяц _______________ год ______________

Как протекала беременность: ***** (0), (1), (2), (3).

Инфекции _________________________________________________________(какие) (0), (1), (2), (3).