Синдром Блума (врожденная телеангиоэктатическая эритема с задержкой роста).

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.

Клиника:

· низкий рост

· эритема на лице в виде «ба­бочки», усиливающаяся при УФО

· пренатальная гипоплазия

· снижение иммунитета с высокой частотой миелолейкозов

· умствен­ная отсталость необязательна

 

 

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

 

A. Нарушения обмена углеводов.

 

В основе нарушений углеводного обмена лежат ферментативные блоки, обусловленные мутациями структурных генов. Различают углеводы:

1. Моносахариды (фруктоза, глюкоза, галактоза)

2. Дисахариды (сахароза, лактоза, мальтоза)

3. Полисахариды (гликоген, крахмал).

 

 

A.1. Нарушения обмена моносахаридов.

 

а) Нарушения обмена фруктозы. Протекает по двум вариантам:

1. Доброкачественная фруктозурия, обусловленная дефектом фруктокиназы с аутосомно-рецессивным типом наследования и кли­нически не проявляющаяся;

2. Наследственная непереносимость фруктозы, обусловленная дефектом фруктозо-1-фосфатальдолазы, при которой клиника разви­вается с введением в прикорм овощных и фруктовых соков, сахара и проявляется желтухой, гепатомегалией, рвотой, гипогликемическими судорогами и задержкой психомоторного развития. Быстро развива­ется цирроз печени.

В крови отмечается гипогликемия с увеличением количества фруктозы. Нагрузочный тест с фруктозой дает диабетоподобную кри­вую.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный, частота 1 на 100 000 населения.

 

б) Нарушение обмена галактозы (галактоземия). Галактоза поступает с пищей или превращается из дисахарида лактозы в кишечнике. Превращение галактозы в глюкозу осуществляется с помощью 3х ферментов (путь Лелуара): галактокиназы (GALK), галактозо – 1 – фосфатуридинтрансферазы (GALT), уридинфосфатгалктозо – 4 – эпимеразы (GALE). В соответствии с дефицитом этих ферментов различают 1 (классический вариант), 2 и 3 тип галактоземии. что приводит к накоплению галактозы и галактозо – 1 – фосфата в эритроцитах (диагностический тест). Концентрация галактозы в крови значительно повышается, в организме накапливаются промежуточные метаболиты галактозы, которые вызывают токсическое поражение различных органов: ЦНС, печени, почек, селезенки, кишечника, глаз и др. Тип наследования: аутосомно-рецессивный, связанный с мутацией во 2й хромосоме. Встречается с час­тотой 1-2 на 100000 населения.

Также протекает по двум вариантам:

1. Доброкачественный вариант течения.

Клиника:

а) у детей наблюдается задерж­ка психомоторного развития (токси­ческое поражение ЦНС)

б) неврологически: генерализованная гипотония, нистагм, сходящееся косоглазие, парез лицевого нерва, судороги

в) катаракта к 1-2 месяцу жизни

г) гепатомегалия, рвота, реже симптомы печёночной недостаточности

д) в крови и моче отмечается значительное увеличение галактозы.

Осложнения галактоземии включают цирроз печени, сепсис, кровоизлияния в стекловидное тело, первичную аменорею, синдром истощения яичников. При галактоземии у 50% детей дошкольного возраста выявляется моторная алалия, характеризующаяся трудностью организации и координации речевых движений, бедностью словарного запаса

 

2. Злокачественный вариант течения.

Клиника:

а) с началом грудного вскармливания или приёма молочной смеси возникают выраженные диспептическими расстройства: неукротимая рвота, диарея, быстро приводящие к эксикозу, гипотрофии или кахексии

б) метеоризм, кишечные колики, желтуха, гепатомегалия с прогрессирующей печёночной недостаточностью, к 2-3 месяцу жизни может присоединиться спленомегалия, цирроз печени, асцит

в) неврологически: грубое токсическое поражение ЦНС (судороги, генерализованная гипотония и гипорефлексия), приводящее к быстро развивающемуся отёку головного мозга и летальному исходу.

Диагностика: 1) в крови и моче определяется содержание галактозы; 2) нагрузочный тест с галактозой и глюкозой; 3) пренатальная диагностика галактоземии, включающая проведение биопсии хориона, амниоцентеза с последующим исследованием ворсин и амниотической жидкости.

Неонатальный скрининг проводится на 3-5 сутки у доношенных детей и 7-10 сутки – у недоношенных. С этой целью производится забор капиллярной крови, которая переносится на фильтровальную бумагу и виде высушенных пятен отправляется в генетическую лабораторию. Диспансерное наблюдение ребенка с галактоземией осуществляется педиатром, генетиком, диетологом, детским окулистом и детским неврологом.
Лечение: Основная роль в лечении галактоземии принадлежит диетотерапии.

Особенность питания при галактоземии заключается в пожизненном исключении из рациона продуктов, содержащих лактозу и галактозу: любого молока (женского, коровьего, козьего, детских молочных смесей, низколактозных смесей и пр.), всех молочных продуктов, хлеба, выпечки, колбас, конфет, маргаринов и др. При галактоземии запрещается употребление растительных и животных продуктов, содержащих потенциальные источники галактозы - галактозиды (бобовые, соя) и нуклеопротеины (почки, печень, яйца и др.). Для улучшения метаболических процессов назначаются поливитамины, кокарбоксилазу, АТФ, оротат калия. Лицам с галактоземией противопоказан прием спиртовых настоек и гомеопатических препаратов, поскольку последние содержат лактозу.

Дети, страдающие галактоземией, обеспечиваются специальными смесями на основе изолята соевого белка, гидролизата казеина, синтетических аминокислот, а также безлактозными казеинпредоминантными молочными смесями. С 4-х месячного возраста вводятся фруктовые и ягодные соки; с 4,5 месяцев - фруктовое пюре; с 5 месяцев – овощное пюре; с 5,5 месяцев – безмолочные каши из кукурузной, гречневой или рисовой муки в разведении специализированной смесью; с 6 месяцев - мясной прикорм на основе мяса кролика, цыпленка, индейки, говядины; с 8 месяцев – рыба. Альтернативным источником углеводов для пациентов с галактоземией служат продукты на основе фруктозы.

 

A.2. Нарушения обмена дисахаридов.

 

а) Нарушения обмена сахарозы.

Обусловлено дефицитом фермента сахаразы.

Клиника манифестирует с началом употребления в пищу сахара и характеризуется диспептическими явлениями: урчанием и вздутием живота, частым жидким и пенистым стулом, потерей массы тела. На­грузка с сахарозой приводит к ухудшению состояния. Симптомов по­ражения ЦНС не отмечается.

Прогноз благоприятный.

 

б) Нарушения обмена лактозы.

1. Синдром Хотела - клиника носит преходящий характер и обусловлена возрастной незрелостью фермента лактазы. Прогноз благоприятный.

2. Синдром Дьюранда (алактазия) - с первых дней жизни появ­ляется многократная рвота, диарея, эксикоз, развивается токсическое поражение печени, почек, легких и ЦНС. Прогноз неблагоприятный.

 

в) Нарушения обмена мальтозы.

Изолированной непереносимости не встречается.

 

A.3. Нарушения обмена полисахаридов.

а) Нарушения обмена гликогена (гликогенозы).

Наследственные гетеро­генные болезни углеводного обмена, в основе которых лежат фер­ментативные дефекты, приводящие к накоплению гликогена в раз­личных органах и тканях: в клетках нервной системы, мышцах, печени, почках.

В зависимости от изменения активности того или иного фер­мента в метаболизме гликогена выделяют 13 типов гликогенозов.

В зависимости от локализации накопления гликогена различа­ют:

• печеночные гликогенозы

- Болезнь Гирке

• мышечные гликогенозы:

- Болезнь Помпе

- Болезнь Форбса

- Болезнь Андерсена

- Болезнь Марк-Ардла

- Болезнь Томсена

• генерализованные гликогенозы

Общие симптомы гликогенозов :

1. Гипо- или гипергликемические кризы, приводящие к развитию кетонемии, интоксикационной энцефалопатии (апатия или психомоторное возбуждение), судорогам

2. Мышечная слабость даже при незначительной физической нагрузке

3. Болезненные мышечные спазмы, приводящие к генерализованному мышечному напряжению и далее к судорожному синдрому

 

Наиболее часто встречаются следующие типы гликогенозов:

 

I тип - болезнь Гирке (печеночный тип).

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.

Причина: Дефицит фермента глюкозо-6-фосфатазы приводит к отложе­нию гликогена в печени и почках, а также в области щек ("кукольное" лицо), задержке психомоторного развития, гипогликемическим судорогам, кахексии.

Течение носит прогрессирующий характер. В пубертате состоя­ние больных несколько улучшается.

Диагностика: стойкая гипогликемия и увеличение содержания в крови жирных кислот и холестерина.

II тип-болезнь Помпе (мышечный гликогеноз) - обу­словлен дефицитом фермента альфа-1,4-глюкозидазы (кислой мальтазы); что приводит к нарушению гидролиза мальтозы и других производных гликогена до глюкозы. Гликоген накапливается в головном мозге, спинном мозге, скелетных мышцах.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Патологичный ген находится в 17 хромосоме (17q).

Клиника:

1) Инфантильная форма: с рождения проявляется а) генерализованной мышечной ги­потонией, гипорефлексия б) кардиомегалией с застойной сердечно-лёгочной недостаточностью и аритмией, в) увеличением печени, г) за­держкой психомоторного развития, д) увеличением размеров языка, е) поражением перед­них рогов спинного мозга с клиникой синдромальной спинальной амиотрофии, ж) утомляемость и одышка при кормлении. Дети умирают обычно в возрасте до 1 года, но встреча­ются и доброкачественные формы течения болезни. В биоптатах находят накопление гликогена в головном и спинном мозге, в скелетных мышцах (особенно заметно в мышцах языка, голеней).

2) Детская форма: поражается только скелетная мускулатура. Характерно развитие а) медленно прогрессирующей проксимальной мышечной слабости с гипотонией и арефлексией, б) псевдогипертрофии мышц голеней и глоссомегалия (отложение гликогена в мышцах языка, голеней), в) дыхательной недостаточности к 20 годам. Необходима диета с высоким содержанием белка.

3) Взрослая форма: развивается синдром проксимальной спинальной мышечной атрофии. Необходима диета с низким содержанием белка.

Диагностика: биопсия мышц – в волокнах обнаруживаются огромные вакуоли с гликогеном, при ферментативном исследовании миофибрилл и фибробластов выявляется дефицит фермента – кислой мальтозы; антенатальное исследование амниотической жидкости и лейкоцитов крови на активность ферментов.

 

III тип - болезнь Форбса (мышечный гликогеноз) – обусловлен дефицитом амило – 1,6 – глюкозидазы (глюкозо – 6 – фосфатазы); в результате происходит расщепление гликогена до декстринов, накапливающихся в паренхиматозных органах, лейкоцитах, скелетных мышцах.

Клиника:

1) Задержка моторного развития

2) Выраженная генерализованная гипотония

3) Увеличение печени, селезёнки

В пубертате может происходить компенсация.

 

IV тип – болезнь Андерсен (мышечный гликогеноз) – обусловлен дефицитом амило – 1,4 – 1,6 – трансглюкозидазы; в результате происходит расщепление гликогена до гликогенамилопектина. Течение злокачественное. Симптомы сходны с болезнью Форбса.

 

V тип - болезнь Мак-Ардла (мышечный гликогеноз). Обусловлен дефицитом мышечной фосфорилазы, что нарушает первую реакцию гликогенолиза. В результате глюкоза не образуется, не вырабатывается энергия для работы мышц, кроме того, в мышцах накапливается гликоген.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный, редко - аутосомно-доминантный с частотой 1 на 100000 населения. Патологичный ген находится в 11 хромосоме.

Клиника манифестирует в детском возрасте:

1) ноющие боли в мышцах после физических нагрузок

2) патологическая мышечная утомляемость, но при преодолении пика утомления пациент может снова продолжать нагрузку («феномен вторичного дыхания»), при этом сила мышц и сухожильные рефлексы патологически не изменены

3) болезненные спазмы (крампи) в икроножных мыш­цах

4) уплотнение и увеличение мышц в объёме, контрактуры

5) в 5% случаев бывают эпиприпадки, редко со спутанностью сознания

6) миоглобинурия, которая может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности, в крови – гиперинсулинемия, повышенное количество КФК и гипогликемия

Диагностика:

· тест ишемической нагрузки – симптомы уменьшаются, уровень лактата в крови возрастает

· биопсия мышц – субсарколеммальные включения гликогена, отсутствие миофосфатазы, признаки дегенерации и регенерации миофибрилл

Лечение: лечебная диета с высоким содержанием белка (у взрослых), инъекции глюкозы, АТФ, глюкогон

 

VII тип - болезнь Томсена. Обусловлена дефицитом фосфофруктокиназы (фосфоглюкомутазы)

Симптомы сходны с болезнью Мак-Ардла. Но уровень КФК в норме. Биопсия мышц: включения гликогена в миофибриллах и под сарколеммой, отсутствие активности фермента ФФК в мышцах.