Болезнь Русси-Леви (атаксия-арефлексия, наследственная арефлекторная дистазия).
Тип наследования: аутосомно-доминантный. Некоторые рассматривают её как рудиментарную форму амиотрофии Шарко – Мари – Тутта или как промежуточная форма между последним заболеванием и атаксией Фридрейха.
Патоморфологически отмечается дегенерация задних корешков, периферических нервов (может быть гипертрофическая невропатия), задних (пути глубокой чувствительности) и боковых (пирамидных и мозжечковых путей) канатиков.
Клиника манифестирует с детского или юношеского возраста. Дети поздно начинают ходить. Развиваются атаксия при ходьбе, прогрессирующая слабость и атрофии мышц в дистальных отделах конечностей («ноги аиста»), снижения сухожильных рефлексов, деформации стопы (полая стопа, стопа Фридрейха) и кифосколиоз. Наиболее постоянными симптомами являются расстройства болевой и температурной и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей. Снижена или отсутствует фотореакция. У части больных снижается интеллект, выявляется врождённая катаракта, косоглазие, слабоумие, изменения кожи.
Течение носит относительно доброкачественный практически непрогрессирующий характер.
Диагностика: ЭНМГ – снижение скорости проведения импульса по сенсорным и моторным волокнам.
Лечение симптоматическое: сосудистые с антиагрегантными свойствами (пентоксифиллин, ницерголин), АХЭС (прозерин, нейромидин), витамины группы В, ноотропы, церебролизин, ЛФК, массаж, при необходимости – ортопедические мероприятия.
3. Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта (семейная полиневропатия).
Относится к группе прогрессирующих дегенеративных демиелинизирующих поражений нервно-мышечного аппарата. Тип наследования: аутосомно-доминантный.
Патомофология: разрастание соединительной ткани внутри нервных стволов или резкая гипертрофия шванновской оболочки, иногда отложение мукоподобного вещества между отдельными волокнами. Страдают миелиновая оболочка, осевые цилиндры. Утолщаются, помимо нервных стволов, задние корешки.
Клиника: в детском или юношеском возрасте возникает боль стреляющего характера, мышечная слабость, атрофия в дистальных отделах конечностей. Выпадают сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, особенно проприоцептивная. Поздняя стадия: вялая фотореакция, нистагм, лёгкая атаксия, деформафия стоп и позвоночника. Состояние ухудшается на холоде. Патогномоничный признак: утолщение нервов, особенно большого ушного нерва.
Диагностика: биопсия нервных стволов.
Лечение симптоматическое.
Подробно это заболевание описано в главе "Нервно-мышечные заболевания", в разделе "Невральные амиотрофии".
III. Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.
1. Болезнь Вильсона-Коновалова (семейная гепатоцеребральная или гепатолентикулярная дистрофия, псевдосклероз Штрюмпеля-Вестфаля).
Тип наследования: аутосомно-рециссивный. Нарушение транспорта меди (Cu2+) и накопление её в головном мозге (в основном, в подкорковых ганглиях), печени, почках, роговице, коже оказывает цитотоксическое действие (блокада сульфигидрильных групп в окислительных ферментах нарушает окислительно-восстановительные реакции в организме). Частота встречаемости 1-3/100 000 населения. Чаще болеют мальчики. Патологичный ген находятся на длинном плече (q) 13 хромосомы – это ген медь - транспортирующей АТФазы. Мутация в этом гене приводит к нарушению выработки в печени церулоплазмина (входит в состав α2 – глобулина) – фермента, транспортирующего медь в тканях. Более 60 разлиных вариантов мутаций в разных участках 13 хромосомы обуславливают фенотипическое разнообразие болезни.
Морфологический субстрат: развитие хронического гепатита с перерождением в цирроз печени, спонгиозная дегенерация (или кистозное перерождение) подкорковых узлов, разрастание глии.
Классификация клинических форм:
1) Ригидно-аритмо-гиперкинетическая (преобладание гиперкинезов и изменение мышечного тонуса)
2) Дрожательно-ригидная (паркинсонизм)
3) Экстрапирамидно-корковая
4) Абдоминальная (преимущественное поражение печени и желудочно-кишечного тракта)
Клиника:
a. Начинается в 7-15-16 лет с постепенного развития аритмичных гиперкинезов: хорея, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание; либо акинетико-ригидно-дрожательного синдрома;
b. Затем присоединяется псевдобульбарный синдром в форме дизартрии, дисфонии, дисфагии, приступов насильственного смеха и/или плача, растормаживания патологических рефлексов орального автоматизма;
c. Быстро прогрессирует деменция с психоорганическим синдромом (дурашливость, эйфория, раздражительность);
d. Пациента беспокоят частые носовые кровотечения за счёт нарушения системы свёртывания – патология α1 – глобулина;
e. Симптомы поражения печени: анорексия, рвота, диспепсия, гипертермия, ремитирующая желтуха, затем цирроз печени.
Диагностика:
1) Сниженная концентрация церулоплазмина в крови (норма 22-45 Ед);
2) Сниженная концентрация несвязанной меди в крови + гипопротеинемия;
3) Диффузные изменения печени, почек как результат отложения меди в их паренхиме (по УЗИ);
4) Изменения биохимических показателей работы печени и почек (билирубин, АлТ, АсТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин)
5) Повышенная концентрация меди в моче до 1000 мг/сут (норма 150 мкг/сут или 10-60 ммоль/л в сут);
6) Осмотр окулиста с помощью щелевой лампы: кольцо Кайзера – Флейшера как результат отложения меди по краю лимба роговицы;
7) КТ головного мозга: очаги пониженной плотности в скорлупе, атрофия коры, гидроцефалия;
8) МРТ головного мозга: повышение интенсивности сигнала от подкорковых узлов;
9) Биопсия печени и гистология.
Лечение: молочно-растительная диета с ограничением животного белка и жира (исключить печень, шоколад, орехи, грибы); препараты, связывающие и выводящие медь из организма:
- D – пеницилламин
- Купренил
- Унитиол 5% - 5.0 в/в № 10-12 курсами
Подробно это заболевание описано в главе "Нарушения обмена веществ", в разделе "Нарушения обмена ионов металлов".
2. Дистония.
Дистония - двигательное расстройство с патологическими позами и насильственными (чаще вращательными) движениями в той или иной части тела. Тип наследования: аутосомно-доминантный. Частота распространённости: генерализованные формы 3.4 на 100 000 населения; фокальные формы 30 на 100 000 населения.
Классификация дистонии:
v Фокальная – дистония в одной части тела. Может быть либо самостоятельным заболеванием, либо первым проявлением генерализованной формы. Чем в более старшем возрасте возникает дистония, тем менее вероятна трансформация её в генерализованную форму. Примеры:
§ Блефароспазм
§ Оромандибулярная (краниальная) дистония
§ Цервикальная дистония (спастическая кривошея, тортиколлис)
§ Брахиальная дистония (писчий спазм)
§ Ларингеальная дистония (спастическая дисфония)
§ Круральная дистония (дистония стопы)
v Сегментарная - дистония в двух смежных областях тела
§ Блефароспазм+оромандибулярная дистония
§ Тортиколлис+торсионный спазм мышц плеча
v Мультифокальная - дистония в двух и более несмежных областях тела
§ Блефароспазм и дистония стопы
§ Оромандибулярная дистония и писчий спазм
v Генерализованная (торсионная дистония, деформирующая мышечная дистония) – дистония в мышцах туловища, лица и конечностей.
Этиологическая классификация дистонии:
1. Первичная – т.е. дистония является единственным симптомом. Патогенез: нейрохимические и нейрофизиологические нарушения в головном мозге на уровне подкорково – стволовых образований без структурных изменений
а) Спорадическая – начало в зрелом возрасте, чаще фокального или сегментарного типа
б) Наследственная – например, дистония Оппенгейма (описана в 1911 году) наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, ген локализован на хромосоме 9p34.1
2. Дистония – плюс – т.е., кроме дистонии, в клинической картине заболевания присутствуют и другие симптомы. Патогенез: нейрохимические и нейрофизиологические нарушения в головном мозге на уровне подкорково – стволовых образований без структурных изменений
а) Дистония + паркинсонизм или ДОФА – чувствительная дистония, включающая несколько генетических вариантов (недостаточность тирозингидроксилазы, недостаточность биоптерина, дистония, чувствительная к агонистам дофамина)
б) Дистония + миоклонус или наследственная дистония С.Н. Давиденкова с молниеносными «мышечными подергиваниями», чувствительная к алкоголю. Ген не картирован. Описана в 1926 году.
3. Вторичная – дистония, возникающая под влиянием внешнесредовых факторов, приводящих к повреждению головного мозга:
o Перинатальные повреждения ЦНС
o Энцефалиты
o Черепно-мозговые травмы
o Понтийный миелинолиз
o Антифосфолипидный синдром
o Опухоль мозга
o Рассеянный склероз
o Интоксикации
o Лекарства (чаще всего леводопа)
4. Дистония на фоне нейродегенеративных или гередодегенеративных (связанных с генетическими нарушениями) заболеваний:
А) Х – сцепленные рециссивные заболевания
o Х – сцепленная дистния-паркинсонизм Любага
o Болезнь Пелицеуса – Мерцбахера
Б) Аутосомно-доминантные заболевания
o Дистония – паркинсонизм с быстрым началом
o Ювенильный паркинсонизм + дистония
o Болезнь Гетингтона
o Болезнь Мачадо-Джозефа
o Дентотаорубропаллидольюисова атрофия
o Другие спиноцеребеллярные дегенерации
В) Аутосомно-рециссивные заболевания
o Болезнь Вильсона-Коновалова
o Болезнь Нимана-Пика
o GM1- или GM2-ганглиозодозы
o Метахромотическая лейкодистрофия
o Болезнь Леша-Нихана
o Гомоцистинурия
o Глутаровая ацидемия
o Недостаточность триозефосфатизомеразы
o Метилмалоновая ацидурия
o Болезнь Хартнупа
o Атаксия-телеангиоэктазия Луи-Барр
o Болезнь Галлервордена-Шпатца
o Ювенильный цероидный липофусциноз
o Нейроакантоцитоз
o Болезнь внутриядерных включений гиалина
o Наследственная спастическая параплегия с дистонией
o Семейная кальцификация базальных ганглиев (вероятно, аутосомно-рециссивная)
o Прогрессирующая паллидарная дегенерация(вероятно, аутосомно-рециссивная)
o Болезнь Ретта (вероятно, аутосомно-рециссивная)
Г) Митохондриальные болезни
o Болезнь Ли
o Болезнь Лебера и др.
Д) Синдромы с паркинсонизмом
o Болезнь Паркинсона
o Прогрессирующий супрануклеарный паралич
o Кортико-базальная дегенерация
Дегенеративный процесс локализуется в чечевичных ядрах, красных ядрах, люисовом теле.
Клиника развивается в 10-17 лет с торсионной дистонии туловища и проксимальных отделов конечностей. Больной может застывать в вычурных позах, частые гиперкинезы приводят к деформации позвоночника. Кроме генерализованных гиперкинезов, встречаются формы торсионной дистонии с локальными гиперкинезами: спастическая кривошея, писчий спазм. Интеллект у больных не страдает.
Течение медленнопрогрессирующее.
Лечение:
1) Препараты, снижающими мышечный тонус: баклофен, сирдалуд, мидокалм
2) Нейролептики
3) L – DOFA, содержащие препараты (мадопар, наком и др.) для лечения дистоний, чувствительных к леводопе
4) Противосудорожные препараты для дистоний пароксизмального типа: клоназепам, финлепсин, дифенин
5) Холинолитики: паркопан 5мг по 6-7 табл в сутки
6) Терапия ботулотоксином для лечения фокальных дистоний: Ботокс (американский), Диспорт (европейский)
7) При отсутствии эффекта - хирургическое лечение: миоэктомия, таламотомия, билатеральная паддидотомия
8) Реабилитация: физиотерапия, ортопедические мероприятия, психотерапия, социальная адаптация.
3. Большая Хорея Гентингтона.
Тип наследования: аутосомно-доминантный с полной пенетрантностью и поздним началом. Описана американским психиатром Гетингтоном в 1872 году. Частота встречаемости 2-10 на 100 000 населения.
Патологический ген располагается в коротком плече 4 хромосомы (4p16.3), он отвечает за выработку белка – гентингтина (содержит аминокислоту глютамин). Мутация гена вызывает экспансию внутригенных тандемных тринуклиотидных повторов цитозин – аденин – гуанин (ЦАГ). В норме количество ЦАГ не превышает 30-33, при хорее Гетингтона количество повышается в пределах от 36 до 131 повтора. Механизмы, по которым гетингтин или связанные с ним белки вызывают дегенерацию определённых нейронов, точно неизвестны. Предполагаются следующие варианты:
а) сначала гибнут ГАМК – ергические нейроны «непрямого» стриопаллидарного пути, несущие D2- рецепторы (ДОФА), в результате активизируется наружный сегмент бледного шара (globus pallidum) и таламокортикальные пути → развивается хорея;
б) затем гибнут ГАМК – ергические нейроны «прямого» стриопаллидарного пути, несущие D1- рецепторы (ДОФА), в результате активизируется внутренний сегмент бледного шара (globus pallidum) и ретикулярная часть чёрной субстанции (substantia nigra), снижается активность таламокортикальных путей → хорея переходит в хореодистонический гиперкинез и далее в акинетико-ригидный синдром;
в) одновременно происходит снижение активности фермента АХЭС (ацетилхолинэстеразы) в базальных ганглиях→ снижается скорость мышления, нарушается память (деменция);
г) повышается концентрация МАО – В и уровня гомованилиновой кислоты в коре головного мозга→деменция.
Морфологический субстрат: дегенерация подкорковых узлов (скорлупа, хвостатое ядро) и коры больших полушарий, уменьшение объёма и массы мозга (атрофия), желудочки расширены, особенно в области передних рогов боковых желудочков, интенсивная пролиферация глии.
Клиника развивается в возрасте 30-50 лет, в 5% случаев в детстве, с прогрессирующих хореических гиперкинезов и постепенно нарастающего снижения внимания, памяти, интеллекта.
У больных появляются насильственные движения в мышцах всего тела: гримасы, вычурные позы, внезапные движения рук, напоминающие усиленную жестикуляцию, и ног («танцующая походка»), вздохи, всхрапывание, «шмыганье» или подергивание носом, причмокивание, «цоканье» языком, подмигивание. Пациенты неспособны удерживать дольше 15 секунд определённую позу: сжать кулак, высунуть язык, фиксировать взор на предмете. На поздних стадиях развивается дисфагия (невозможность глотать), которая становится причиной аспирации, асфиксии и пневмонии. Со временем движения приобретают дистоничексий характер, присоединяется акинезия и ригидность, нарушение постуральной устойчивости и частые падения.
Нарушения психики развивается на фоне ярко выраженных гиперкинезов. Снижение скорости мышления, нарушение памяти, внимания, различных вариантов гнозиса и праксиса составляют картину подкорково-лобной деменции.
В 10% случаев заболевание начинается до 20 – летнего возраста с акинетико-ригидного синдрома (ювенильная форма Вестфаля), сопровождающегося в дальнейшем деменцией, миоклониями, пирамидным синдромом, дистонией, эпиприпадками. Длительность заболевания 8-10 лет.
Течение заболевания медленнопрогрессирующее в интервале 10-25 лет. Погибают больные от аспирационной пневмонии или интеркуррентных инфекций.
Диагностика: 1) МРТ головного мозга – атрофия в области подкорковых ганглиев, коры больших полушарий, желудочки расширены, особенно в области передних рогов боковых желудочков, глиоз; 2) ДНК – диагностика.
Лечение симптоматическое, направленное на подавление ДОФА - передачи: нейролептики – галоперидол, пимозид, фторфеназин (модитен), эглонил (сульпирид), тиаприд (тиапридал). В связи с развитием паркинсонизма на фоне приёма нейролептиков дозы последних следует корригировать в сторону уменьшения на поздних стадиях болезни. Кроме того, альтернативными препаратами являются симпатолитики, истощающие пресинаптические запасы дофамина – резерпин и тетрабеназин; альфа, бета - адреноблокаторы.
4.Семейный эссенциальный тремор Минора (наследственный доброкачественный идиопатический тремор).
Тип наследования: аутосомно-доминантный. Точно генетический дефект не установлен, однако, некоторые исследователи указывают на связь заболевания с локусами 3q13 и 2q22-25. Частота 300-415 на 100 000 населения. Одинаково часто болеют и мужчины, и женщины. В семьях наблюдается феномен антицепации, т.е. в последующих поколениях заболевание начинается раньше и протекает тяжелее.
Клиника развивается в любом возрасте, чаще в районе 20 лет, возможна даже с рождения. Основным симптомом является симметричный постуральный кинетический тремор рук с частотой 4-12 Гц. Также присоединяются тремор головы, голоса, языка, подбородка, иногда эти виды тремора встречаются изолированно. Редко возможен тремор туловища. Тремор всегда усиливается при волнении и уменьшается при приёме алкоголя (диагностический признак). Отмечено, что алкоголь уменьшает гиперактивность мозжечка и его связей, которая наблюдается при данном заболевании. С возрастом частота тремора несколько уменьшается, а амплитуда увеличивается. Интеллект не страдает. Сенильный тремор (тремор пожилых людей) рассматривается как спорадический вариант эссенциального тремора.
Течение заболевания: чаще непрогрессирующего характера.
Лечение симптоматическое:
1) Бета-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан) 120 -320 мг/сутки под контолем ЧСС, либо селективные и прологнированные Бета-адреноблокаторы: метапролол
2) Противосудорожный препарат примидон (гексамидин) от 50-250мг/сут до 750-1000мг/сут
3) Клоназепам (атипичный бензодиазепин) 5-15мг/сут при ортостатическом варианте тремора
4) Реже используется ботулотоксин при треморе головы или голоса (побочный эффект – дисфония)
5) Седативныме препараты, витамины группы В.
5. БолезньЖилль де ля Туретта (хронический органический генерализованный моторно-вокальный тик).
Тип наследования: генетические аспекты не изучены, большинство случаев носит спорадический характер. Предполагаюется аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантность у мужчин и низкой у женщин (участие Х – сцепленного гена андрогенных рецепторов). Предполагается генетическая общность между тиками и обсессивно-компульсивным синдромом.
Патогенез: гиперчувствительность D – рецепторов полосатого тела (corpus striatum) и бледного шара (globus pallidus) или врождённая чрезмерная гипериннервация этих структур приводит к снижению тормозных влияний базальных ганглиев на таламус, премоторную или лимбическую кору → развиваются тики. Снижение содеражания глутамата, серотонина, цАМФ, эндогенных опиоидов → поведенческие расстройства.
Начало заболевания до 21 года. Чаще болеют мальчики.
Клиника проявляется у детей младшего школьного возраста в виде тикозного гиперкинеза, носящего стойкий, генерализованный и чаще прогрессирующий характер. Сначала вовлекаются мимические мыщцы: наморщивание лба, вытягивание губ в трубочку, зажмуривание глаз; затем присоединяются мышцы плечевого пояса, рук, ног («танцующая походка», «человек на шарнирах»). Тики относят к «полупроизвольным» движениям, т.к. больные могут на короткое время сдержать их проявление. Но при этом отчётливо осознают внутренне непреодолимое желание снова совершить это движение. Тики усиливаются при волнении, уменьшаются в спокойном состоянии и при выполнении какой-либо работы, требующей концентрации внимания. В отличие от большинства гиперкинезов тики регистрируются во всех фазах сна. При вовлечении в тик голосообразующих мышц появляется классическая клиническая триада симптомов:
• вокальные тики (навязчивое произношение звуков и слов);
• эхолалия (многократное повторение одних и тех же звуков и слов);
• копролалия (склонность к сквернословию) – необлигатный признак.
У части больных отмечается нарушение психики различного характера: обсессивно-компульсивный синдром, фобии, повышенная тревожность, низкая самооценка, депрессии, импульсивность, вспышки гнева и агрессии, склонность к самоповреждению и антиобщественное поведение.
Течение заболевания: может быть прогрессирующим или ремиттирующим с периодами относительных ремиссий.
Лечение симптоматическое:
1) нейролептики (блокаторы D – рецепторов): галоперидол 0.5-6мг/сут, пимозид 1-10мг/сут, тиаприд 100-900мг/сут, сульпирид 200-1000мг/сут. , тиоридазин для лечения тиков
2) Реже используются антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин) или симпатолитики (резерпин 0.25-4мг/сут в лёгких случаях
3) Ботулотоксин для лечения тиков
4) Антидепрессанты для лечения поведенческих нарушений