на участие в открытом областном фестивале – конкурсе фронтовой песни

«Эх, путь – дорожка, фронтовая…», посвященном 70-ой годовщине Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

От творческой делегации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(город, учреждение, организация и т.д.)}

Руководитель группы____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., должность)}

Ф.И.О. участника (солиста), или название ансамбля, хора и состав участников	Место работы или учебы	Возраст	Исполняемое произведение (автор стихов, музыки)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие муниципальному учреждению культуры ЗАТО г.Заозерска «Городской дом культуры» расположенному по адресу: 184310 г.Заозерск, Мурманская область, ул. Ленинского Комсомола, д. 16, на обработку предоставленных мной данных и использования их для обеспечения моего участия в областном открытом фестивале– конкурсе фронтовой песни «Эх, путь – дорожка фронтовая…», посвященного 70-ой годовщине Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов.

Дата__________ Подпись/расшифровка__________________________