Основные патофизиологические синдромы при патологии печени

ПЕЧОНОЧНАЯ КОМА (от греч. koma – глубокий сон) является наиболее грозным финальным осложнением печеночной недостаточности. Возникает в результате прогрессирующей интоксикации организма недоокисленными метаболитами углеводов и липидов (лактатом, пируватом и др.), продуктами распада, особенно гнилостного разложения белков (аммиаком, путресцином, кадаверином, олигопептидами, молекулами средней массы), продуктами обмена аминокислот (индолом, скатолом, фенолом, метионин-сульфоксидом, метионин-сульфоном и др.), производными фенола (крезолом и др.), комплексными соединениями аммиака с глутаминовой и/или α-кетоглуторовой кислотами, 2,3-бутиленгликолем, свободным билирубином, низкомолекулярными жирными кислотами (масляной, валериановой, капроновой), нарастающим метаболическим ацидозом. Все это приводит к прямому повреждению клеточно-тканевых структур различных органов (печени, почек, сердца и, особенно, ЦНС, ее корковых, подкорковых, таламических, гипоталамических, стволовых и спинномозговых центров) и нарушению их функций. Кроме того, токсические факторы могут опосредованно усиливать эти расстройства через генерализованные нарушения энергетического обмена (цикла трикарбоновых кислот, утилизации углеводов и др.), системной и местной гемодинамики, микроциркуляции, внешнего и внутреннего дыхания, свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем крови и т.д. У больных возникают разнообразные прогрессирующие нервно-психические нарушения, угнетение условно- и безусловнорефлекторной деятельности жизненных функций развитию, апатии, сонливости, бреда, судорог, спутанности и потери сознания, «печеночного» запаха изо рта, завершающихся гибелью организма.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯявляется серьезным осложнением печеночной недостаточности и ряда заболеваний печени. Она может быть нескольких видов.

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ характеризуется застоем крови в системе воротной вены и существенным (в 5-7 раз) повышением давления крови в воротной вене (в норме составляющем 10-15 мм рт.ст.). Часто приводит к развитию и прогрессированию асцита (от греч. askites hydrops – брюшная водянка, представляющая скопление большого количества, до 10 л, транссудата в брюшной полости). В его генезе кроме повышения давления крови в портальной системе важное место занимает гипопротеинемия (г.о. за счет гипоальбуминемии) и задержка натрия (г.о. за счет вторичного гиперальдостеронизма).

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНАЯ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ развивается в результате цирроза печени, гепатитов, гепатозов сдавления опухолью ствола воротной вены в месте вхождения ее в ткань печени тромбоза просвета воротной и селезеночной вен.

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ обусловлена затруднением оттока крови по печеночным венам (из-за их тромбоза, недостаточности правого желудочка сердца и др.).

Портальная гипертензия обычно сопровождается развитием, нарушением и прогрессированием многообразных метаболических и физиологических гомеостатических показателей, вплоть до развития угрожающего состояния и летального исхода. Всё это проявляется снижением и качественным нарушением различных гомеостатических функций печени, а также пищеварения, кроветворения, лимфообращения, кровообращения вплоть до развития угрожающих состояний и летального исхода.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМв 90% случаев является следствием застоя крови в сосудах портальной системы, болезней систем кровообращения и крови, хронических инфекционных и паразитарных заболеваний, сопровождающимися диффузными поражениями печени и т.д. Проявляется существенным увеличением (вплоть до мегалии) печени и селезенки, объединенных системой воротной вены, а также общностью иннервации и лимфооттока. Увеличение этих органов обусловлено застоем крови и, особенно, гиперплазией лимфоидных, макрофагальных и гистиоцитарных структур, а также дистрофией гепатоцитов, диффузным разрастанием соединительной ткани, развитием цирроза и опухоли печени и селезенки, холестаза, тромбоза, эндофлебита воротной и/или печеночной вен.

ЖЕЛТУХА(от греч.ikteros – желтуха) рассматривается как синдром желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек и кожи, обусловленной избыточным накоплением в крови билирубина в результате нарушения его обмена (образования, захвата, связывания, выведения). В соответствии с патогенетической классификацией выделяют три основных вида желтух: гемолитическую (пред- или надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (обтурационную, пост- или подпеченочную).

Надпеченочная желтухавозникает в результатеусиленного гемолиза эритроцитов, сопровождающегося увеличением образования в печени и содержания в крови свободного (непрямого, неконьюгированного) билирубина в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, коньюгированный) билирубин; повышением содержания в крови и моче уробилиногена и в кале – стеркобилина и желчных кислот; появлением темного цвета мочи и кала; развитием гипоксии кровяного типа, гиперхромной, гиперрегенераторной анемии и отсутствием увеличения в крови желчных кислот, холестерина, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Эти последствия в значительной степени зависят от выраженности развития гипоксии кровяного типа.

Печеночная желтухавозникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения (с желчью прямого и непрямого) билирубина. Она может быть трех видов: паренхиматозиозной, энзимопатической и холестатической.

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтухавызывается различными гепатотропными повреждающими факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четыреххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами) она характеризуется увеличением в крови содержания прямого и, особенно, непрямого билирубина, уробилиногена, уровня печеночных трансаминаз и уменьшением активности глюкуронилтрансферазы, резким повышением в моче уровня уробилиногена, а также прямого билирубина, увеличением содержания в кале прямого билирубина, стеркобилина и желчных кислот, появлением более темного, чем в норме цвета мочи и кала.

Энзимопатическая желтуха обусловлена, главным образом, наследственными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах (снижением в них синтеза ферментов, обеспечивающих либо захват непрямого билирубина из крови, либо коньюгирование непрямого биолирубина, либо экскрецию прямого билирубина в желчные капиляры).

Холестатическая желтуха возникает из-за нарушений оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям. Наблюдается при билиарном циррозе, применении ряда лекарственных препаратов (аминазина и др.), при некоторых формах вирусного гепатита. От паренхиматозной желтухи отличается менее выраженными расстройствами функции гепатоцитов.

Подпеченочная желтухаразвивается из-за нарушений оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям. Сопровождается повышением проницаемости последних, поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры, а при разрыве желчных капилляров поступлением желчи в печеночную ткань. Итогом является развитие воспалительного процесса в печени с выраженными как местными, так и системными расстройствами. Характеризуется увеличением в крови содержания непрямого и, особенно, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот и активности глюкуронилтрансферазы и щелочной фосфазы. Снижением вплоть до отсутствия в крови и моче количества уробилиногена, прямого билирубина, желчных кислот и стеркобилина. В моче обнаруживается повышенное содержание желчных кислот и, особенно, прямого билирубина (в связи с чем цвет может становиться темным).

Подпеченочная желтуха сопровождается развитием типичных синдромов: холемии и гипо- или ахолии. Холемия (от греч. chole – желчь и haima – кровь, т.е. желчекровие) означает повышение содержания в крови составных частей желчи (гликохолевой и таурохолевой желчных кислот и прямого билирубина). Характеризуется кожным зудом, брадикардией, артериальной гипотензией, раздражительностью, нарушением сна, утомляемостью, депрессией, торможением сухожильных рефлексов. Гипо- или ахолия (от греч. hypo-, а- приставки, означающие снижение или отсутствие признака, chole – желчь) рассматривается как снижение или отсутствие желчи (желчных кислот и пигментов) в кишечнике и кале. Сопровождается снижением расщепления жиров, образования комплексных соединений желчных кислот с жирными кислотами, всасывания последних и жирорастворимых витаминов через слизистую тонких кишок и моторики последних. Приводит также к стеаторее (жирного, обычно жидкого и вонючего, кала), обесцвечиванию кала, дисбактериозу, усилению процессов брожения и гниения в кишках, снижению их перистальтической активности.