Лекция №2 (24.02.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Якупов Эдуард Закирзянович

Лечение инсульта

Тактика лечения при инсульте

  1. Первый этап проводит врач скорой помощи (на дому, в машине):

· Коррекция оксигенации

· Поддержание адекватного уровня АД (если давление повышено, снижать его не более чем на 20-30 мм ртутного столба)

· Купирование судорог (если они есть; при судорогах истощается гемодинамические запасы головного мозга)

  1. Второй этап проводит врач-невролог при поступлении пациента в стационар

· Оценка адекватности оксигенации (и ее обеспечение – воздуховод, очищение дыхательных путей, искусственная вентиляция легких), уровня АД (коррекция в случае необходимости), наличия судорог (их купирование)

· Неврологический осмотр

· Выполнение необходимого минимума лабораторных исследований (ЭКГ, глюкоза крови – для исключения кетоацидотической комы, электролиты плазмы, газы крови, гематокрит, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, уровень мочевины и креатинина – для исключения уремической комы, ОАК с подсчетом тромбоцитов – для определения воспалительных процессов)

· Проведение дополнительных исследований, определяющих выбор тактики лечения (люмбальная пункция, КТ или МРТ, ангиография, эхоэнцефалоскопия и т.д.)

· Решение вопроса о месте пребывания пациента (отделение реанимации, нейрохирургическое отделение, палата интенсивной терапии неврологического отделения)

  1. Третий этап. Лечение больных в остром периоде инсульта.

Общие мероприятия

· Поддержание оптимального уровня оксигенации

· Поддержание оптимального уровня АД

· Мониторинг и коррекция сердечной деятельности

· Контроль основных параметров гомеостаза

· Контроль над глотанием, функциями мочевого пузыря, кишечника, кожными покровами (санация полости рта – 1 раз в 2 часа, протирание кожных покровов камфорным спиртом – 1 раз в 12 часов, переворачивание с бока на бок – 2 раза в 4 часа)

· Пассивная гимнастика, массаж рук и ног, затем активная гимнастика

Борьба с отеком мозга и острой обструктивной гидроцефалией (фуросемид противопоказан)

Специфические методы лечения (в зависимости от характера инсульта)

Лечение ишемического инсульта

  1. Улучшение перфузии ткани мозга

Гемодилюция низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250-500 мл внутривенно капельно в течение 1 часа)

При тромбозах артерий среднего или крупного калибра В ПЕРВЫЕ 3-6 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ (!) – тканевой активатор плазминогена (0,9 мг/кг внутривенно). NB! При гемодинамических и микроциркуляторных инсультах нецелесообразно! Если нет уверенности, что длительность неврологического дефицита составляет 3-6 часов – введение тромболитиков противопоказано!

Антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол и т.д.)

Антикоагулянтная терапия (гепарин, низкомолекулярные гепарины – фраксипарин и т.п.)

  1. Нейропротективная терапия: антиоксиданты (унитиол, токоферолы); препараты нейротрофического ряда (церебролизин – 100 мл внутривенно), низкомолекулярные пептиды (семакс), пирацетам
  2. Дифференциальная терапия

Лечение ишемического инсульта

· Восстановление проходимости артерий (тромболитическая терапия, тканевой активатор плазминогена 0,9 мг/кг – 10% струйно, остальное капельно в течение часа)

· Предупреждение тромбообразования антикоагулянтами прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол)

· Нейропротекторы: пирацетам – 4-12 г в сутки внутривенно капельно; церебролизин 20-50 мл в сутки внутривенно

· Вазодилятаторы – циннаризин, винпоцетин

· Улучшение реологических свойств крови – реополиглюкин, реомакродекс

· Хирургические методы лечения. Операция по созданию экстра- и интракраниальных анастамозов (краниоцеребральное шунтирование, каротидная эндартериоэктомия

Лечение геморрагического инсульта

· Хирургическое лечение (удаление или дренирование гематомы, клипирование аневризмы, баллонная окклюзия, coils)

· Лучевая терапия (γ-ионы, протонно-пучковая радиохирургия)

· Профилактика спазма церебральных артерий (блокаторы медленных кальциевых каналов, нимодипин)

· При повторном или продолжающемся субарахноидальном кровотечении – ε-аминокапроновая кислота 30-35 г в сутки внутривенно капельно