O ротационное.

****

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14

 

1. Профилактика имплантационной инфекции. Методы стерилизации шовного материала, протезов.

2. Определение групповой принадлежности и годности крови (диагностика по слайдам). Осложнения при переливании крови, их профилактика.

3. Закрытые повреждения органов грудной полости. Разновидности травматического пневмоторакса. Решение ситуационной задачи.

4. Анаэробная гангрена. Этиология, патогенез, профилактика, клиника и лечение. Диагностика по слайдам.

*

 

Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количест-вом нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр.

Рассасывающиеся нити используются для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механическая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах.

Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 недели. Хромированный кетгут - сроки рассасывания 1-2 месяца.

К синтетическим рассасывающимся материалам относятся дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасыва-ния примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити.

Все остальные нити (шелк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон, металлические скрепки и пр.) являются нерассасывающимися - они остаются в организме больного на всю его жизнь (кроме снимаемых кожных швов).

кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева(10+10сут спирт. Люголя) и Клаудиуса(диэтиловый эфир на 24ч, затем Люголь 10+10сут, затем 96% спирт 4-6сут.) в спиртовом(йоды 10+10г, 96% этанола до 1000мл) и водном растворах Люголя(10г-чистый йод,20г-йодид калия,1000мл - дис вода)) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизу-ют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилиза-ции шовный материал можно хранить только в 96° этиловом спирте.

 

**

 

ГРУППА КРОВИ - это сочетание нормальных иммунологических и генетических призна-ков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

1. ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО

Под термином "совместимость" понимают сочетание крови донора и реципиента по антиге-нам и антителам, не вызывающее иммунологи-ческих взаимодействий.

В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствую-щих им агглютининов а и b, все люди разделены на четыре группы:

o Группа О (I) - в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины а и b.

o Группа А (II) - в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин b.

o Группа В (III) - в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а.

o Группа АВ (IV) - в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.

Антиген А не является однородным, существует два основных его подтипа: В соответствии с этим группа А (II) имеет две подгруппы А(II) и А2 (II), а группа АВ (IV) - АВ (IV) и А2В (IV).

Групповой антиген В отличается большей однородностью, хотя описаны редкие его варианты. Однако существенного клинического значения это не имеет.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется с помощью реакции агглю-тинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВО:

o по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

o по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),

o с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и аити-В).

При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови по стандартным изо-гемагглютинирующим сывороткам или с помощью цоликлонов, после чего посылает кровь в се-рологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом.

Группа крови считается определенной только тогда, когда лаборатория подтвердила данные, полученные врачом стационара. Если результаты исследований расходятся между собой, оба ис-следования нужно повторить.

В экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови), врач ста-ционара определяет группу сам (в лаборатории перепроверка производится, но постфактум).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

 

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Осложнения механического характера связаны с погрешностями в технике переливания кро-ви. К ним относятся:

o острое расширение сердца,

o воздушная эмболия,

o тромбозы и эмболии,

o нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАКТИВНОГО ХАРАКТЕРА

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие ви-ды реакций:

o пирогенные,

o антигенные (негемолитические),

o аллергические.

Причины развития пирогенных реакций не связаны с иммунобиологической несовместимо-стью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ - продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, про-никающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении правил асептики в момент переливания.

Антигенные (негемолитические) реакции

Причины возникновения этих реакций не связаны с бактериальными пирогенами, а обуслов-лены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с ан-тилейкоцитарными антителами.

Возникновение посттрансфузионных реакций негемолитического типа требует энергичной терапии с применением антигистаминных средств, сердечно-сосудистых препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.

Аллергические реакции

Причины обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крохи, плазмы и криопреципитата.

Тяжесть аллергических реакций может быть различной - от легкой степени до развития ана-филактического шока. При аллергических реакциях возможно развитие крапивницы, отека Квин-ке, бронхоспазма. В патогенезе анафилактического шока главенствующую роль играет реакция "антиген - антитело", при которой выделяются биологически активные вещества, повреждаю-щие сосудистую стенку с образованием отека и резким падением артериального давления, наблю-дается также спазм гладких мышц бронхов.

Для устранения аллергических реакций применяют десенсибилизирующие средства, а по по-казаниям - кортикостероиды, сердечно-сосудистые и наркотические препараты.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасные для жизни больного. Самой частой при-чиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору (приблизительно 60%).

Основным и наиболее тяжелым в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложне-ний является гемотрансфузионный шок.

а) Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВО.

Отличительной чертой гемотрансфузионного шока является возникновение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляций, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Пуско-вым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.

В течение осложнений при переливании крови, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:

o гемотрансфузиониый шок,

o острая почечная недостаточность,

o реконвалесцеиция.

Клинические проявления вначале характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считается патогномоничным признаком для данного вида осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности).

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока является острый внутрисосудистый гемолиз.

Развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически проявляется повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность определяют исход патологиче-ского процесса.

Острая почечная недостаточность протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функции почек.

Решающее значение имеет фактор времени - чем раньше оказана помощь больному, тем бла-гоприятнее исход.

Принципы лечения гемотрансфузионного шока

Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции производят пере-ливание кровезамещающих растворов (препарат выбора- реополиглюкин. Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствор бикарбоната натрия). Преднизолон (90-120 мг), эуфиллин (10,0 мл 2,4% раствора) и лазикс (1,0 мг) - так называемая классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные.

Высокоэффективным способом является массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с замещением ПСЗ я коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продук-тов деградации фибриногена.

Коррекция функции органов и систем.

Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин (50-70 ЕД/кг массы тела), переливают ПСЗ, используют антиферментные препараты (контрикал).

Синдром массивных гемотрансфузии

Осложнение возникает при введении на фоне острой кровопотери за короткий период в кро-веносное русло реципиента более 40-50% объема циркулирующей крови. Его развитие объясняет-ся иммунобиологическими процессами, связанными с реакцией отторжения чужеродной донор-ской ткани, а также несбалансированностью системы спонтанного гемостаза (переливание крови разных сроков хранения) и токсическим влиянием консервантов.

При возникновении синдрома массивных гемотрансфузии в организме происходит целый комплекс тяжелых изменений: патологическое перераспределение крови, повышение гемолиза, нарушение сократительной способности миокарда, функциональные изменения в системе гемо-стаза, нарушение микроциркуляции (белкового состава крови и водного обмена. В органах обра-зуются мелкие кровоизлияния, выявляются микротромбы, состоящие из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов.

Наиболее частым клиническим проявлением синдрома массивных гемотрансфузии является симптоматика ДВС-синдрома.

Профилактика синдрома массивных гемотрансфузии состоит в отказе от переливания цельной крови от многих доноров одному больному. Массивные кровопотери целесообразно компенсировать заранее заготовленными от одного-двух доноров криоконсервированными эритроцитами и ПСЗ по принципу "один донор - один больной".

Цитратная интоксикация

При снижении уровня свободного кальция в крови появляются неприятные ощущения за гру-диной, судорожные подергивания мышц голени, лица, нарушения ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Возможно снижение артериального давления, нарастание сердечной недостаточности, на ЭКГ наблюдается удлинение интервала Q-T, нарушение ритма сердца: брадикардия, вплоть до асистолии. Развитие всей полноты указанных изменений получило название "цитратный шок".

Необходимо прекратить введение цельной консервированной крови, внутривенно ввести 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ХАРАКТЕРА

Среди осложнений инфекционного характера можно выделить 3 группы:

o передача острых инфекционных заболеваний,

o передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем,

o развитие банальной хирургической инфекции.

 

проверяют целостность упаковки, срок годности, режим хранения, должна иметь три слоя: эр(красный),лейко(тонкий),плазма(прозрачный)

 

***

 

Закрытые повреждения грудной клетки могут проявляться клинически в виде сотрясения, ушиба, разрыва или сдавления. В плевральной полости давление ниже атмосферного и равно при среднем положении грудной клетки 6-8 мм.рт.ст., повы-шаегося при вдохе до 12-20 мм. И понижающегося при выдохе до 5-3 мм.рт.ст.

Сотрясения грудной клетки наблюдаются, сравнительно часто, но какими-либо значитель-ными изменениями самочувствия не сопровож-даются. Поэтому утверждать, в каждом конкретном случае, есть ли сотрясение легкого или сердца, не представляется возможным.

Клиника ушиба сердца, легкого или грудной клетки проявляется совершенно четко.

При ушибе легкого в его паренхиме образует-ся множество кровоизлияний, в результате чего дыхательная поверхность легочной ткани сокраща-ется, возникает отек легкого. Клинически ушиб легкого напоминает своеобразную пневмонию.

При ушибе сердца в миокарде тоже появля-ются множественные кровоизлияния в виде эк-химозов или петехий, что приводит к нарушению деятельности сердца, т.е. к нарушениям ритма, а при тяжелом повреждении - к ослаблению сократи-тельной способности миокарда.

Ушиб грудной клетки проявляется обычным ушибом мягких тканей в виде кровоподтека, экхи-моза. Лечение трудностей не представляет.

Встречается также разрыв органов грудной клетки. Травматический разрыв сердца бывает ис-ключительно редко, заканчивается летально. Раз-рыв легкого встречается гораздо чаще. При тяжелом повреждении грудной клетки ломаются ребра, де-формируя париетальную плевру, вонзаются в брон-хи, легкое и могут нанести колотое ранение или раз-рыв.

Существует еще один механизм разрыва легко-го - при сдавлении грудной клетки в фазу вдоха. Во время вдоха легкие наполняются воздухом, в то же время при травме происходит рефлекторный спазм голосовой щели и легкое лопается, как шарик, наполненный воздухом.

Сдавление органов грудной клетки - сравни-тельно частая патология. Легкое может быть сдав-лено воздухом при пневмотораксе, излившейся кровью при гемотораксе. Сердце может быть сдав-лено скоплением крови в полости перикарда. Такой патологический процесс называется гемоперикар-диумом, или тампонадой сердца. В результате за-полнения полости перикарда кровью сердце не мо-жет полностью расправиться в диастолу, сердечный выброс резко уменьшается, возникает застой и в малом, и в большом круге кровообращения. Подоб-ное нарушение гемодинамики при отсутствии свое-временной помощи приводит к летальному исходу.

Заполнение плевральной полости воздухом на-зывается пневмотораксом. Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный. Клапанный пневмоторакс иногда называют напряженным.

Закрытый пневмоторакс образуется тогда, ко-гда после вхождения воздуха в плевральную по-лость, сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается. Механизм возникновения закрытого пневмоторакса следую-щий: в результате удара по грудной клетке ломает-ся ребро, острый край которого перфорирует парие-тальную плевру и наносит колотую рану легкого, при этом разрушается какой-либо бронхо-альвеолярный комплекс, поэтому воздух из аль-веолы или бронха поступает в плевральную по-лость. Далее постепенно происходит спадение лег-кого, т.е. коллапс. В норме давление в плевральной полости отрицательное, а при пневмотораксе, оно сравнивается с атмосферным. При спадении легкого перфорационное отверстие тоже спадается, поступ-ление воздуха в плевральную полость прекращается, пневмоторакс становится закрытым. Кроме того, закрытию перфорационного отверстия способствует развивающееся воспаление, т.к. образующийся серозно-фибринозный экссудат склеивает края раны. Фибрин - это естественный природный клей, обладающий великолепными адгезивными свойствами.

Клиническая картина закрытого пневмото-ракса следующая: одно легкое у больного расправ-лено и дышит, а другое, спавшееся, не дышит. Боль-ной жалуется на одышку. Больной будет жало-ваться на боль умеренной интенсивности, которая усиливается на вдохе. Итак, одышка и боль - ос-новные жалобы больного с закрытым пневмотораксом. Объективно: цианоз, отставание в акте дыхания той половины грудной клетке, где имеется пневмоторакс. При кашле, в результате повышения внутригрудного давления, воздух, имеющийся в плевральной полости, может через разрыв в плевре проникать в межмышечные пространства, подкожную клетчатку, поэтому на пораженной стороне может наблюдаться подкожная эмфизема. При пальпации при этом будет ощущаться крепитация, похожая на скрип снега в морозную погоду. Голосовое дрожание на пораженной стороне будет ослаблено, вплоть до полного исчезновения, т.к. спавшееся легкое, отда-ленное от грудной клетки воздухом, является пло-хим проводником звука. Перкуторно на пораженной стороне определяется высокий тимпанит, а на здо-ровой стороне - ясный легочный звук. При ау-скультации с пораженной стороны будут отсутство-вать какие-либо дыхательные шумы. Рентгенологи-ческое исследование, обязательное при закрытом пневмотораксе, показывает: на здоровой стороне - естественный перистый рисунок легочной ткани, а на пораженной стороне - тень спавшегося легкого, поджатая к средостению, а вокруг - область про-светления, за счет скопившегося воздуха.

Клапанный пневмоторакс образуется в тех случаях, когда в результате сильного удара по грудной клетке ломается одно или несколько ребер, при этом одно из ребер вонзается с силой в легкое и разрывает его на две части. В эту двухлоскутную рану открываются несколько поврежденных бронхов разного калибра. В момент вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, через рану воздух будет устремляться в плевральную полость, а в момент выдоха лепестки раны будут закрывать перфорацию и препятствовать обратному ходу воздуха. Таким образом, лепестки разорванной легочной ткани работают, как клапан, т.е. пропускают воздух только в одном направлении - внутрь. С каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха, поэтому и давление постепенно повышается, сдавливая пораженное легкое. Такой пневмоторакс называется клапанным, или напряженным. При неоказании своевременной помощи возникает смертельная опасность для больного, т.к. постоянно повышающееся давление в плевральной полости смещает и пораженное легкое, и средостение в сторону здорового легкого, которое тоже начинает сдавливаться. Дыхательный объем резко со-кращается и больной погибает от удушья.

Клиника. Больной находится в состоянии рес-пираторной паники, он ловит воздух ртом, как вы-брошенная на берег рыба. Он мечется, не может найти себе места. Кожные покровы цианотичны до синевы. Определяется частый нитевидный пульс, низкое АД. Перкуторно со стороны пневмоторакса определяется высокий тимпанит, а со здоровой сто-роны - тупость. Ясного легочного звука не будет, т.к. здоровое легкое сдавлено средостением и возду-хом. При аускультации выслушивается некоторое подобие жесткого дыхания на здоровой стороне, а на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме пораженная сторона выглядит в виде тотального просветления, т.к. заполнена воздухом, а здоровая сторона затемнена за счет поджатого здорового легкого и сместившегося средостения. Обычно рентгеновский снимок не успевают сделать, потому что быстро прогрессирующая клиника требует оказания скорой медицинской помощи. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый.

 

****

9.1 Анаэробная гангрена (синоним - газовая гангрена)

 

Возбудителями анаэробной гангрены являются три клострмдн-альных (спорообразующих) анаэроба: CL perfringens, CL oedematiens, CL septicus. Часто встречающаяся в этой ассоциации CL hystoliticus выраженных патогенных свойств не имеет; а с помощью фермента гистолизина способствует расширению нежизнеспособных тканей. Три основных возбудителя вырабатывают не-кротоксин, вызывающий гибель мышечной ткани и е? гниение с газообразованием. Кроме того, мх -шлотокеины вызывают тканевой отек, гемолиз, поражение центральной нервной системы и паралич

 

 

фагоцитоза. Клостридиальные анаэробы часто встречаются в толстой кишке. Они содержатся в почве, особенно удобряемой навозом. Поэтому ими нередко загрязняется (контаминируется) любая случайная рана. Однако для развития специфического клостриди-ально-анаэробного гангренозного процесса требуется ряд условий не менее значимых, чем сама инфекция. Этими условиями являются:

o присутствие в ране мертвой мышечной ткани, без которой образование вегетативных форм возбудителей и их инкубация становится невозможной;

o дезорганизация местного кровообращения (шок, жгут, лигатура магистральной артерии);

o плохая аэрация раны вследствие большой ее глубины, узости раневого канала, либо герметизации ее швами;

o немалая роль принадлежит плохой иммобилизации и травматичной транспортировке.

Чаще всего анаэробная гангрена осложняет течение огнестрельных, рванных, ушибленных, размозженных-ран, полученных при дорожно-транспортных авариях. Обычно анаэробная гангрена поражает большие мышечные массивы, заключенные в фациальные футляры: ягодица, бедро, голень.

Чаще анаэробная гангрены развивается после инкубационного периода, протяженностью от нескольких часов до 2-х суток. Редко инкубационный период затягивается до 6 суток. Первыми симптомами служат тупые распираюшис^ли .в ране, сопровождаемые _пов|>1шением температуры до.-20-40° Характерно, что эти боли не проходят при шв&эшии наркотических анальгетиков и часто ошибочно связываются больными с давлением тугой повязкой (симптом Гонжулевича). Состояние больных быстро ухудшается, становится очень тяжелым. Язык становится сухим, черты лица заостряются, кожные покровы бледнеют и приобретают желтушный оттенок. Артериальное давление снижается!развивается тахикар-дия^ одышка. Наблюдается эйфория, бред, а затем - апатия. Появляется и быстро распространяется отек раненой конечности. Отек приводит к врезыванию повязки, или нитки, завязанной вокруг конечности (симптом нитки). Кожа дораженнрй конечности блещц I чувствительность ее снижена, местная гипертермия и гиперемия обычно отсутствуют. Пальпация вокруг раны не вызывает болезненности. Характерно образование на значительном протяжении пятен разной величины с фестончатыми края од, формой своей напо-шнаюиШхот^пгания материков на географической карте. Эти пятна мсмуг иметь сине-багровый цвет с различными оттенками от желто-зеленого и фиолетового (рис, 24). При пальпации отечной конечности ощущается симптом к реи ша 1i и ы, а при перкуссии - тимпанит. Из раны можно наблюдать выделение пузырьков газа. Раневое отделяемое, необильное, серозно-геморрагическое, издающее характерный сладковато-гнилостный запах. При осмотре раны видны обез-жизненные ткани. Особенно страдают мышцы, которые, приобретают^!^ вареной? мяса пли вехаинн,. Мышцы не кровоточат, а при захвате их пинцетом, бранши легко прорезают ткань. Отечные^ омер- , твевшие мышцы всегда, пыпнрают из раны. Особенно наглядно это бывает при небольших кожных ранах, из которых мертвая ткань про-лябирует наподобие гриба (симптом Бердяева) (рис. 25). При бакте-риоскопии раневого отделяемого видны большие грам-положительные палочки и споры. Возбудители расположены внеклеточно, что свидетельствует о параличе фагоцитоза. При анализе крови отмечается леймоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, сниженное количество/эритроцитов. Рентгенологически из-за расслоения газом мышц, видна их пневматизация, часто в виде "елочки".

Профилактика- анаэробной гангрены заключается, прежде всего, в радикализме первичной хирургической обработки раны и отказе от первичного шва в сомнительных случаях. Большое значение имеет раннее восстановление регионального кровообращения и надежная транспортная иммобилизация. Для профилактики применяют противогангренозную поливалентную сыворотку. Она содержит 10000 АЕ против CL perfnngens, CL oedematiens и CL septicus. Сыворотку вводят разведенной в 2-3 объемах физиологического раствора подкожно по методу Безредка.

"Лечение, проводят в неотложном порядке. Оно должно быть комбинированным, однако ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Ему предшествует 30-40-минутная предоперационная подготовка, направленная на восстановление ОЦК, коррекцию СС деятельности и гиперемии. Хирургическое всешательство заключается в нанесении ЛАМПАСНЫХ разрезов через рану и всю отечную часть конечности.

 

Эти разре-зы должны в обязательном порядке рассекать фасцию и проникать в фациальные мышечные футляры. Все мышцы, пораженные кло-стридиальной гангреной выделяются из фациальных ^зедаред и иссекаются целиком (рис. 26). В случае поражения большей части мышечных групп, вопрос решается в пользу ампутации. Операционные раны многократно промывают растворами шрекиси водорода, перманганата калия или гипохлорита натрия. На рану не на-

 

 

кладывают ни одного шва. Раны рыхло заполняют салфетками обильно смоченным я растворами антисептиков-окислителей пред* почтительно птохл ор1iто м натри я. Первые перевязки проашщ щ внутривенным наркозом 2~3 раза в сутки. Весьма целесообразно послеоперационное л е ч енi\е в абактериальной среде и щтщщГ1г . | гипербарической оксигенации. Обязательна антибиотикотбртпия Используют большие дозы полусинтетических пеницилдинрв илице-фалоспоринов. Проводят интенсивную инфузионную терапию. нщг правленную на коррекцию ОЦК и детоксикацию. Назначают ввезе* ? ние десятикратной профилактически дозы поливалентной, лрогиво-гангренозной сыворотки, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одну половину дозы вводят пепельно внутривенно, а вторую - внутримышечно. Необходимо иметь пол рукой растворы адреналина и кортикостероидов для купирована* могущего развиться анафилактического шока. Большой надежды м противогангренозную сыворотку возлагать не следует, но применение ее обязательно. Лечение больных анаэробной гангреной проводят в изолированной палате гнойного отделения, оборудованной вд перевязочную. Соблюдают необходимый противоэпидемический ре-жим. Использованный перевязочный материал выносят в закрытых емкостях и сжигают. Инструменты перед обработкой и стерилизацией замачивают в растворе лизола. Летальность при анаэробной гангрене достигает 50 %.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15

 

1. Кровотечение, определение понятия. Классификация кровотечений. Характеристика различных видов кровотечения.

2. Газообразные наркотики. Циклопропановый наркоз. Клиника. Осложнения. Решение ситуационной задачи.

3. Первая помощь при термических ожогах. Лечение в стадии ожогового шока.

4. Причины острого и хронического нарушения артериального кровообращения конечностей. Клиника острой ишемии конечности. Принципы лечения.

*

 

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пос-традавшего, и от незамедлительных мероприятий по остановке крово-течения зависит его судьба.

 

 

Классификация кровотечений

 

В зависимости от причины возникновения:

а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagiaperrhexin);

б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin);

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей

противосвёртывающей системы крови.

С учётом вида кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

o) скрытые.

IV. По времени возникновения: первичные; вторичные.

Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.).

Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пуль-сации.

Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждени-ем капилляров, мелких артерий и вен.

Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно.

1. Haemorrhagia per rhexin -- кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто.

2. Haemorrhagio perdiabrosm - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бы-вают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр.

Htiemorrhaffia per diapedesm - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стен-ки на микроскопическом уровне. Наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, бо-лезнь Шенляйн - Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наруж-ном кровотечении. Наружным называется и кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых орга-нов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поста-вить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной ки-слотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота типа "кофейной гущи". Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena - кашицеобразного кала черного цвета.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из яселчевы водящей сис-темы ~ haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением со-суда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 суток по-сле повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери:

o Легкая степень - потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

" Средняя степень - потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

" Тяжелая степень - потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

o Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

 

 

**

 

Газообразные ингаляционные анестетики

Закись азота - наименее токсичный и потому наибо-лее распространенный общий анестетик. Быстрое введе-ние в анестезию и быстрое пробуждение.

Не дает достаточной глубины наркоза, что не позво-ляет использовать ее в виде мононаркоза не обеспечи-вает миорелаксации.

Циклопропан (триметилен)дает мощный наркотиче-ский эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Не раз-дражает слизистые дыхательных путей, оказывает мио-релаксирующий эффект. Угнетения дыхания, бронхос-пазма и гипотензии,взрывоопасен

 

***

Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом

1. На месте получения травмы:

?прекращение действия термического агента:

?охлаждение обожженных поверхностей, купирование болевого синдрома,

?обработка раневой поверхности;

?обильное питье (теплый чаи, кофе, щелочная вода и др.)

2. Перед транспортировкой:

?купирование болевого синдрома;

?нейролептики;

?антигистаминные препараты;

?обработка раневой поверхности

3. В процессе транспортировки (более 1 ч):

?ингаляция кислорода;

?анестезия наркотическими анальгетиками;

?прием щелочно-солевых растворов;

в/в введение плазмозамещающих и (или) электролитных растворов;

?кардиотоники.

4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара.

5. Специализированная медицинская помощь.

Охлаждение должно проводиться не менее 10- 15 мин., не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль и степень развития отека. При отсутст-вии возможности применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГО-РЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Не рекомендуется на этапе оказа-ния первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, пре-пятствующие образованию сухого струпа, обладают термостатическими" свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.

 

 

****

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

 

1. Наркотические вещества для ингаляционного наркоза. Характеристика их положительных и отрицательных свойств.

2. Течение раневого процесса при заживлении ран первичным натяжением.

3. Классификация панариция. Клиника и лечение подкожного панариция. Решение ситуационной задачи.

4. Поражение электротоком. Первая помощь. Особенности общего и местного лечения.

*

Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотана.. изофдурана и др.) или газообразных наркотических веществ (динитроген оксида).

Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 °С Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрщоопасеп. Обладает мощным наркотическим эффектом; введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. / 1ереход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность сердечной мышцы к эпинефрину и норэпи-нефрину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза галотаном.

Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан не используют в современной анестезиологии.

Изофлуран-бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету. Также относится к фюрсодержашим анестетикам. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 1-2,5% препарата в смеси кислород-дин итроген оксид. Потенцирует действие всех миорелаксантов. При спонтанной вентиляции вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к небольшому снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. И юфлуран меньше, чем другие фторсодержащие

анестетики, сенсибилизирует миокард к катехоламинам. В небольших концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, в связи с чем его широко применяют в акушерстве. При использовании препарата даже при длительной анестезии не зарегистрировано случаев токсического воздействия на печень и почки.

Севофлуран в России зарегистрирован недавно, однако в США, Японии и странах Евросоюза применяется около 10 лет. Наркоз более управляемый, возможен вводный масочный наркоз, что удобно в педиатрии и амбулаторной практике. Токсические реакции при использовании препарата не описаны.

Динитроген оксид - "веселящий газ", бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.

 

 

**

 

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕ-НИЕМ

Является наиболее экономичным и функцио-нально выгодным, оно происходит в более корот-кие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают операцион-ные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом. Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незна-чительно.

После стихания явлений воспаления и очище-ния раны от нежизнеспособных клеток в фазе реге-нерации между стенками раневого канала форми-руются соединительно-тканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорас-тающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проникновения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также мо-гут заживать первичным натяжением без нало-жения швов. Это происходит из-за сближения кра-ев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся "пер-вичная фибриновая спайка". Первичным натяже-нием заживают только неинфицированные ра-ны: или с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятель-ности микробных агентов. Гематома, обилие нек-ротических тканей, наличие инородного тела. Ге-матома, кроме питательной среды для микроорга-низмов, является также фактором, обеспечи-вающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

" отсутствие в ране инфекции,

" плотное соприкосновение краев раны,

" отсутствие гематом и инородных тел в ране,

" отсутствие в ране некротических тканей,

" удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

.

Сначала возникает процесс воспаления, затем процесс воспаления сменяется процессом регенерации, процессом образования грануляций, а затем идет период формирования рубца. В клинической практике 1) первый период, период воспаления, получил название периода гидратации, потому что в периоде воспаления рана повышенно гидратирована, там очень много воды, она отечна. 2) Во второй период, когда образуются грануляции, начинается заживление, исчезает отек, уменьшается количество воды в стенках раны. Такой период называют в клинической практике периодом дегидратации. 3) И, наконец, третий период называется периодом образования рубца.

 

 

***

 

 

Панариции

1. Поверхностная форма: а) кожный; б) подкожный; в) околоногге-вой; г) подногтевой.

2. Глубокая форма: а) сухожильны^ б) костный; в) суставной; г) пан-дактилит.

 

Подкожный панариций

 

Подкожный панариций относится к наиболее распространённым вилам гнойного воспаления кисти . В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачу. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дёргающей, пульсирующей. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного покоя и сна.

При исследовании пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной около воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распростра-

тшш отёки на периферию. Натяжение УТИХ перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. 11 од кожный панариций характеризуется тенденцией к распространению гноя и глубину

 

 

****