XII пара — подъязычный нерв.
Методика исследования:
ü врач просит пациент открыть рот – оценивается положение языка во рту и при высовывании, трофика обеих половин языка, наличие фибриллярных подергиваний
ü врач просит произнести трудноартикулируемые фразы: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада» (артикуляция).
Рис.18 Ход волокон подъязычного нерва.
1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — менингеальная ветвь; 4 — соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединительная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; б — верхний шейный симпатический узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные ветви к двум первым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; II — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19 — щитоподъязычная мышца; 20 — грудиноподъязычная мышца; 21 — грудино-щитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок шейной петли; 26 — верхний корешок шейной петли. Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого мозга, фиолетовым — от шейного отдела спинного мозга.
Признаки поражения периферического поражения (бульбарный паралич):
а) одностороннее поражение:
· дизартрия (нарушение артикуляции речи)
· атрофии и фибриллярные подёргивания в поражённой половине языка
· девиация (отклонение) языка в поражённую сторону
б) двустороннее поражение:
· анартрия (отсутствие речи)
· мышцы языка атрофированы с двух сторон, в них наблюдаются фибриллярные подёргивания
· еда и питьё невозможны
Признаки центрального поражения (ядро нерва имеет только одностороннюю иннервацию с противоположной стороны)
а) одностороннее поражение (при поражении пирамидного тракта): девиация языка в здоровую сторону
Рис.20 Девиация языка вправо при поражении пирамидного тракта слева.
б) двустороннее поражение (псевдобульбарный паралич, повреждение кортиконуклеарных путей с двух сторон): язык лежит неподвижно в полости рта, анартрия, еда и питьё невозможны.
3. Двигательная сфера:
Таблица 2. Исследование мышечного тонуса.
| Вид движения | Методика исследования |
| Сгибание-разгибание в локтевом суставе | Врач, взяв одной рукой плечо, другой рукой предплечье больного, несколько раз максимально сгибает и разгибает предплечье |
| Пронация и супинация предплечья | Врач берёт больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронирует и супинирует предплечье |
| Сгибание и разгибание в коленном суставе | Врач одной рукой берётся за переднюю поверхность бедра, другой захватывает голень и несколько раз сгибает и разгибает голень |
Рис.10 Ход волокон кортикоспинального пути (в т.ч. и кортиконуклеарного пути), схема расположения путей во внутренней капсуле.
а — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — перекрест пирамид; 6 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, 7 — спинной мозг; 8 — передний корково-спинномозговой путь; 9 — чувствительные двигательные волокна периферического нерва; III, VI, VII, IX, X, XI, XII — соответствующие черепные нервы, б — конвекситальная поверхность большого полушария: двигательная зона коры (поля 4 и 6); топографическая проекция частей
Движения бывают произвольными (осознанными, с участием коры и пирамидной системы) и непроизвольными (автоматизированными, с участием экстрапирамидной системы, т.е. подкорковых узлов, и мозжечка)
3.1.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ:
· прежде всего, необходимо оценить объём, скорость движений. Врач просит пациента совершить симметричные движения в разных отделах конечностей: двигать пальцами по типу «игра на пианино», сжать – разжать кулаки, «помахать» кистями и стопами, согнуть – разогнуть руки в локтевых суставах, ноги в коленных суставах;
- затем оценивается сила мышц: вложенные в кисти пациента указательный и большой пальцы врача сжимаются больным с максимальным усилием, определяется степень сопротивления, которое пациент оказывает при попытке врача разогнуть руки больного, согнутые в локте (сила сгибателей) и, наоборот, при попытке согнуть руки больного, разогнутые в локте (сила разгибателей), похожие пробы проводятся и на нижних конечностях. Шкала оценки мышечной силы:
5 баллов – объём, скорость движений в конечностях сохранены и адекватны возрасту, степень сопротивления достаточная (нет пареза)
4 балла– несколько снижена скорость и объём движений, снижена степень сопротивления при выполнении проб, но пациент легко преодолевает силу тяжести (лёгкий парез)
3 балла – выраженное снижение объёма и скорости движений, при попытке сопротивления имеется «уступчивость», пациент с трудом проедолевает силу тяжести, после чего рука(нога) сразу опускается (умеренный парез)
2 балла – пациент не может преодолеть силу тяжести (поднять руку/ногу), но может совершать некоторые движения в плоскости кровати, на которой лежит рука/нога (глубокий парез)
1 балл – пациент не может совершать никакие движения, но при сознательной попытке произвести эти действия врачу заметны сокращения соответствующих мышечных волокон под кожей (очень глубокий парез)
0 баллов – нет движений, нет подкожных сокращений (плегия)
Для выявления скрытого пареза выполняются пробы Мингаццини – Барре:
· Верхняя– пациент с закрытыми глазами вытягивает руки вперёд, на стороне пареза рука опускается
· Нижняя – пациент лежит на спине с закрытыми глазами, вытягивает и поднимает ноги, на стороне пареза опускается нога
исследуют мышечный тонус (определённая степень наблюдаемого в норме напряжения мышц), поддерживающийся рефлекторно. Афферентная часть рефлекторной дуги: проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие импульсы в спинной мозг от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, эфферентная часть дуги: периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. Мышечный тонус определяется при пассивных движениях в конечностях. Пациент должен лежать, полностью расслабив все мышцы.
Виды нарушений мышечного тонуса:
I. Гипертонус (повышение мышечного тонуса)
А) спастический – избирательное повышение мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног при центральных параличах, по мере исследования он ослабевает;
Б) пластический – диффузное повышение тонуса во всех мышечных группах при поражении экстрапирамидной системы (паллидонигральная часть, гипокинетически-гипертонический синдром).
II. Гипотонус (снижение мышечного тонуса)
А) при периферических парезах;
Б) при поражении мозжечка;
В) при поражении экстрапирамидной системы (стриарная часть, гиперкинетически-гипотонический синдром);
Г) при выпадении мышечно-суставной чувствительности.
исследуют рефлексы (реакции организма на внешние и внутренние раздражения). Безусловные рефлексы – врождённые, условные рефлексы – приобретённые человеком в процессе индивидуального жизненного опыта (онтогенеза). Поверхностные рефлексы: 1) с кожи;2) со слизистых.
Глубокие рефлексы: 1)сухожильные;2)надкостничные.
Виды и методы вызывания безусловных рефлексов:
Таблица 3. Поверхностные рефлексы со слизистых.
| Название | Методика вызывания | Рефлекторная дуга |
| Корнеальный, коньюнктивальный | Кончиком стерильной ваты врач дотрагивается до края роговицы глаза, в ответ происходит смыкание глазничной щели | Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв (круговая мышца глаза), замыкается на уровне моста ГМ |
| Нёбный | Врач шпателем дотрагивается до мягкого нёба пациента справа и слева, в ответ происходит сокращение «нёбной занавески» и отклонение язычка в соответствующую сторону | Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы, поднимающие нёбную занавеску) |
| Глоточный | Врач шпателем дотрагивается до задней стенки глотки справа и слева, в ответ возникает кашлевой рефлекс | Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы-констрикторы глотки) |
| Анальный | Пациент лежит на боку с поджатыми к туловищу ногами, раздвинув пальцами ягодицы больного, врач наносит иголочкой штриховое раздражение в перианальной области, в ответ происходит сжимание наружного анального сфинктера | Афферентной и эфферентной частью является половой нерв, замыкается на уровне S2-S5 сегментов спинного мозга (мышца - наружный анальный сфинктер) |
Таблица 4. Поверхностные рефлексы с кожи.
| Название | Методика вызывания | Рефлекторная дуга |
| Брюшной верхний | Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне рёберных дуг с обеих сторон, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны | Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D7 –D8 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
| Брюшной средний | Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне пупка с обеих сторон параллельно полу, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны | Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D9 –D10 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
| Брюшной нижний | Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне паховых складок, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны | Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D11 –D12 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
| Кремастерный | Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по внутренней поверхности бёдер, в ответ происходит подтягивание соответствующего яичка в мошонку | Эфферентная часть – бедреннополовой нерв, замыкается на уровне L1-L2 (кремастерная мышца) сегментов спинного мозга |
| Подошвенный | Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по подошве от пятки по наружному краю до пальцев стопы справа и слева, в ответ происходит сгибание пальцев («кивок») | Эфферентная часть – седалищный нерв, замыкается на уровне L5 –S1 (мышцы-сгибатели пальцев стопы) сегментов спинного мозга |
Таблица 5. Глубокие сухожильные рефлексы.
| Название | Методика вызывания | Рефлекторная дуга |
| Бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой) | Врач ударяет молоточком в области локтевой ямки в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, в ответ происходит сгибание предплечья в локтевом суставе | Эфферентная часть – мышечно-кожный нерв, замыкается на уровне C5-C6 (двуглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга |
| Трицепс-рефлекс (разгибатель но-локтевой) | Врач ударяет молоточком в области локтевого отростка в месте прикрепления сухожилия трёхглавой мышцы плеча, в ответ происходит разгибание предплечья в локтевом суставе | Эфферентная часть – лучевой нерв, замыкается на уровне C7-C8 (трёхглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга |
| Коленный | Врач ударяет молоточком под надколенником в месте прикрепления четырёхглавой мышцы бедра, в ответ происходит разгибание голени в коленном суставе | Эфферентная часть – бедренный нерв, замыкается на уровне L2-L4 (четырёхглавая мышца бедра) сегментов спинного мозга |
| Ахиллов | Врач ударяет в область прикрепления ахиллова сухожилия над пяточной костью, в ответ происходит разгибание стопы в голеностопном суставе | Эфферентная часть – седалищный (тибиальная ветвь) нерв, замыкается на уровне S1-S2 сегментов спинного мозга |
Рис.21 Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы.
Рис.22 Коленные рефлексы.
Рис.23 Ахилловы рефлексы.
Таблица 6. Глубокие надкостничные рефлексы.
| Название | Методика вызывания | Рефлекторная дуга |
| Надбровный | Врач ударяет молоточком на границе медиальной и средней трети надбровной дуги, в ответ происходит смыкание глазной щели | Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв(круговая мышца глаза). Замыкается на уровне моста ГМ |
| Карпорадиаль ный | Врач наносит удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в ответ происходит сгибание и пронация предплечья и пальцев кисти | Афферентная и эфферентная части – кожно-мышечный, лучевой и срединный нервы, замыкается на уровне C5-C8 сегментов спинного мозга |
Виды нарушения рефлексов:
I.Повышение (гиперрефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов с одновременным угнетением (гипорефлексия или арефлексия) кожных рефлексов и рефлексов со слизистых возникает при центральных параличах и парезах
II.Понижение (гипорефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов наблюдается при периферических параличах и парезах
III.Общее усиление рефлексов появляется при функциональных заболеваниях нервной системы (при неврозах)
Признаки центрального паралича:
Центральный (спастический, пирамидный) парез (паралич) – вследствие поражения центрального двигательного нейрона – передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всём протяжении – от коры до клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепно-мозговых двигательных нервов. При центральном параличе сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга и не только сохраняет, но даже повышает свою рефлекторную деятельность.
1) Мышечный гипертонус в сгибателях руки и разгибателях ноги на противоположной очагу стороне тела. За счёт такой избирательности походкастановится специфической: гемиплегическая, циркумдуцирующая (описывающая круг) походка Вернике-Манна, «рука просит, нога косит» 
Рис.24 Походка Вернике-Манна.
2) Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов) с расширением рефлексогенных зон на стороне тела, противоположной очагу с одновременным снижением или отсутствием кожных рефлексов. Крайнее проявление гиперрефлексии – клонусы коленной чашечки, кисти или стопы – длительные ритмичные сокращения какой – либо мышцы вследствие растяжения её сухожилия.
Таблица 7. Методика исследования клонуса.